ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

BOGINTHA SEMBIRING DENGAN DHF DI

RUANG ICU RS MASMITRA

WAKTU Hari Tanggal Jam

PENGKAJIAN
Minggu 20 maret 2022 22.00

Rumah Sakit : RS Masmitra Jatimakmur

Ruangan : ICU
Tanggal Masuk RS : 20 maret 2022
No. Rekam Medik : 153888
Sumber informasi : Pasien dan Keluarga

I. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. IDENTITAS PASIEN
Nama / Panggilan : Tn. Bogintha sembiring
Tanggal lahir / Umur : 04 April 1988/ 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan :-
Diagnosa Medis : DHF
2. IDENTITAS KELUARGA
Nama : Tn. Bico Maxtrada Sembiring
Umur : 37 tahun
Agama : Kristen
Alamat : Jln. Kenanga 6 no. 64 jatibening baru, pondok gede, bekasi

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama
pasien mengatakan masuk ke RS Masmitra
melalui IGD pada tanggal 17 maret 2022 jam 04.10 dengan keluhan
demam sudah 3 hari , mual, pusing, nyeri kepala , diare SMRS
Tanda- tanda vital: S:38,9 C, HR: 88 x/mnt, RR 24x/mnt, TD: 128/68 mmHg

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian dilakukan pada hari minggu pada tanggal 20 maret 2022 jam WIB.
pasien mengatakan lemas, ada mimisan, mual muntah 1x, pusing, nyeri kepala
2. Riwayat kesehatan dahulu
pasien mengatakan ada riwayat penyakit asma
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

III. PENGKAJIAN KHUSUS

1) Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Compos Mentis
GCS : E 4 M 6 V 5 Jumlah : 15
KU: tampak sakit sedang
b. Tanda Vital Suhu : S 36,8 RR : 18 x/m HR : 67 x/m TD : 107/ 78 mmHg
c. BB saat sakit : 97 kg
d. Kepala Bentuk : Normal
Kebersihan : Bersih, tidak ada lesi
e. Mata Simetris
Sklera : tidak ikterik Konjungtiva : anemis
Reflek cahaya : positif
Pupil : isokor
f. Hidung Letak : Simetri
Pernapasan cuping hidung :Tidak ada
Kebersihan : Bersih
ada epistaksis
g. Mulut Warna bibir: bibir tampak pucat dan kering
Kebersihan rongga mulut : bersih
Data lain : tidak ada nyeri telan, bibir tampak kering, tidak ada gusi berdarah, membrane mukosa kering
h.Telinga Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Posisi puncak pina : Sejajar kantus mata
Pemeriksaan pendengaran : baik
i. Leher Pembesaran kelenjer getah bening : tidak ada
j. Dada
- Toraks
Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak ada tarikan dinding dada
Auskultasi : Vesikuler
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : murmur -/-, wheezing -/-
- Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Auskultasi : S1, S2 reguler
Palpasi : Iktus cordis teraba
 Perkusi : Jantung dalam batas normal
k. Abdomen
Inspeksi : tidak ada asites
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : supel
Perkusi : tymphani
l. Kulit Turgor : Kembali cepat
Kelembaban: Kering
Warna: tampak kemerahan
m. Ekstremitas
Atas
Capillary refill : < 2 dtk
Data lain yang ditemukan : akral teraba hangat, tidak ada edema,
terpasang IVFD RL 500cc/6 jam di tangan sebelah kiri
n. Ekstremitas
Bawah
Capillary refill : < 2 dtk
data lain yang ditemukan : akral teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada nyeri
otot dan persendian
o. Genitalia dan anus
Tidak ada masalah

2) Kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
- Sehat :
Makan : makan 3x sehari dengan komponen nasi, lauk pauk dan juga
sayur
Minum : 5-8 gelas/ perhari
- Sakit :
Makan : mendapat diit ML, makan hanya ½ porsi
karena mual
Minum : 4-5 gelas/ perhari, tidak ada kesulitan untuk minum
b. Istirahat dan tidur
- Siang
Sehat : jarang tidur karena beraktivitas kerja
Sakit: klien sering tidur ± 2-3 jam/
perhari
- Malam
Sehat: pasien mengatakan tidur teratur 8 jam/ perhati dengan
nyenyak
Sakit: klien sering terbangun saat
malam karena mual
 c. Eliminasi BAK
Sehat: sering
Sakit : sering
Sehat : klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi padat, bau
khas,warna kekuningan.
Sakit: pasien selama dirawat di ICU belum BAB
d. Personal higiene
Frek. Mandi: 1 x/hr Cuci rambut : - x/mg Sikat gigi : - x/hr

IV. DATA PENUNJANG

 Laboratorium tanggal 20-3-2022
Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 17.1 11.3-18.0 g/dl
Hematocrit 48.2 40.1-51 %
Eritrosit 6.61* 4.63-6.08 x10/ul
MCV 73* 79-92.2 fL
MCH 26 25.7-32.2 pg
MCHC 36 32.3-36.5 g/dL
RDW 12.6 111.6-14.4 %
Leukosit 3.14* 4.23-9.07 x10/ul
Trombosit 5* 163-337 x10/ul
 Terapi medis
- P.o Betahistin 2x12 mg
- P.o sucralfat 3x10 ml
- P.o flunarizine 1x10 mg
- Extra cetirizine 10mg
- Injeksi omeprazole 2x40 mg
- Injeksi ondancentron 3x8 mg
- Paracetamol drip 3x1 gr
- Metoclopramide 3x10 mg
- Infus RL 500 cc/6 jam

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Bogintha Sembiring
No MR : 153888
No. Data Etiologi Masalah keperawatan

1
DS: Pasien mengatakan lemas Peningkatan permeabilitas Hipovolemi
kapiler, kebocoran plasma
DO:
- Pasien tampak lemas
- Turgor kulit kering,
membrane mukosa kering
- TD: 107/ 78 mmHg, HR
67x/menit nadi teraba lemah,
Suhu: 36.8, RR: 18
- Trombosit 5.000,
Hematrokit 48.2, eritosit
6.61, leukosit 3.14

2
DS: pesien mengatakan mimisan Trombositopenia Resiko Perdarahan

DO:
- Tampak epistaksis
- Trombosit 5.000
 3
DS: pasien mengatakan mual Viremia, peningkatan HCL Deficit nutrisi

DO: lambung, nafsu makan

- Pasien tampak mual menurun.
- Makan hanya habis ½ porsi.
- Pasien tampak ingin muntah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipovolemi b.d peningkatan permeabilitas kapiler.
2. Deficit nutrisi b.d mual-muntah, penurunan nafsu makan.
3. Resiko Perdarahan b.d trombositopenia; penurunan factor pembekuan darah.
 Rencana Keperawatan
No Rencana keperawatan
Diagnose keperawatan
. Tujuan & kriteria Intervensi
1 Hipovolemia (SDKI, D.0023) 1. Manajemen hypovolemia (I.03116)
Observasi
- Periksa tanda-gejala hypovolemia
- Monitor intake-output cairan
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan perbanyak asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IVFD
isotonis (RL, NaCl)
- Kolaborasi pemberian produk darah

2. Pemantauan cairan (I.03121)

Observasi
- Monitor status hemodinamik
- Monitor status hidrasi cairan.
- Identifikasi tanda hypovolemia
- Identifikasi tanda hypervolemia
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai
kebutuhan pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

3. Transfusi darah (I.02089)

Observasi
- Identifikasi rencana transfusi
- Monitor ttv sebelum, selama, setelah
transfuse
- Monitor reaksi transfuse
Terapeutik
- Lakukan pengecekan ganda pada laber
darah
- Periksa kepatenan akses IV
- Berikan NaCl 0.9% 50-100ml sebelum
transfuse diberikan.
- Hentikan transfuse jika terdapat reaksi
alergi transfusi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur transfuse
- Jelaskan tanda dan gejala reaksi
transfusi
2 Deficit nutrisi (SDKI, D.0019) 1. Manajemen nutrisi (I.03119)
Observasi
- Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenisnutrien
- Monitor asupan makanan
Terapeutik
- Fasilitasi menentukan pedoman diit
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan diit yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
- Kolaborasi ahli gizi
2. Pemantauan nutrisi (I.03123)
Observasi
- Identifikasi pola makan
- Monitor mual-muntah
- Monitor asupan oral
3 Resiko perdarahan (SDKI, 1. Pencegahan perdarahan (i.02067)
D.0012) Observasi
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Batasi tindakan invasif
Edukasi
- Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vit. K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Bogintha Sembiring

No MR : 153888
Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Minggu Hipovolemi b.d -Monitor k/u dan ttv S: pasien mengatakan: Br Jepri
20/03/202 peningkatan permeabilitas Td: 100/68mmhg lemes
2 kapiler. N: 72x/mnt
Jam 22.00 Rr: 22x/mnt O: -Pasien tampak lemas
Saturasi: 99% - Turgor kulit kering,
-Berkolaborasi untuk membrane mukosa
memberikan cairan infus kering
Rl - TD: 103/70 mmHg, HR
-memonitor input dan 74x/menit nadi teraba
lemah, Suhu: 36.8, RR:
output
- Terpasang iufd RL
-monitor adanya tanda
500ml/6jam
tanda perdarahan
A:- Hipovolemik
-menganjurkan pasien
P: -Lanjutkan intervensi
untuk banyak minum
-obs k/u dan ttv
- Pantau input dan output
- monitor adanya tanda”
perdarahan
-R/ tranfusi tc 2ui
-Anjurkan pasien untuk
banyak minum
 Minggu Resiko Perdarahan -Monitor tanda tanda S: pesien mengatakan
20/03/22 perdarahan sudah tidak mimisan
23 –Memberiakn therapy O :k/u tss kes cm akral
 asamtranexsamat hangat rr spontan tanpa
3x1grm (p.o) 02,
 vit k 10mg (p.o) - epitaksis (-)

 memberikan - tampak lemes (+)

tampon A: Resiko Perdarahan

lidocaine+epineprin P: lanjutkan intervensi obs

memberikan tranfusi tc k/u dan ttv

2ui -obs tanda” perdarahan

-R/ cek Cbc post
pemberian tranfusi Tc 2ui

Minggu Deficit nutrisi (SDKI, -Mengkaji keluhan mual S: pasien mengatakan mual

20/03/22 D.0019) dan muntah O:

-memberikan therapy - Pasien tampak mual
- Makan hanya habis ½
oral dan injeksi sebelum porsi.
- Pasien muntah tampak
makan ingin muntah
 Mucifat 10ml
(p.o) A: deficit nutrisi

 Ondan sentron P: -obs k/u dan ttv

8mg (iv) -Anjurkan untuk sebelum

-Memberikan makan makan minum air hangat

selagi hangat dn porsi - Berikan makanan selagi

sedikit tapi sering hangat

-Anjurkan untuk makan
sedkit tapi sering
 Senin Hipovolemi b.d -Monitor k/u dan ttv S: pasien mengatakan:
21/03/2022 peningkatan Td: 126/68mmhg lemas
permeabilitas kapiler. N: 78x/mnt
Rr: 23x/mnt O: -Pasien tampak lemas
Saturasi: 96% - Turgor kulit kering,
-Berkolaborasi untuk membrane mukosa
memberikan cairan infus kering
Rl - TD: 103/70 mmHg, HR
-memonitor input dan 74x/menit nadi teraba
lemah, Suhu: 36.8, RR:
output
- Terpasang iufd RL
-monitor adanya tanda
500ml/6jam
tanda perdarahan
A:- Hipovolemik
P: -Lanjutkan intervensi
-menganjurkan pasien
-obs k/u dan ttv
untuk banyak minum
- Pantau input dan output
- monitor adanya tanda”
perdarahan
-Anjurkan pasien untuk
banyak minum
–R/ tranfusi tc 2ui lagi
-R/ cek Cbc ulang

Senin
21/03/22 Resiko Perdarahan -Monitor tanda tanda S: pesien mengatakan
perdarahan sudah tidak mimisan
–Memberiakn therapy O :k/u tss kes cm akral
 asamtranexsamat hangat rr spontan tanpa 02,
 3x1grm (p.o) - epitaksis (-)
 vit k 10mg (p.o) - tampak lemes (+)
memberikan tranfusi tc A: Resiko Perdarahan
2ui P: lanjutkan intervensi obs
-meng evaluasi hasil Cbc k/u dan ttv
post tranfusi -obs tanda” perdarahan
 Hb:15.6 -R/ cek Cbc post
 Ht:44.1 pemberian tranfusi Tc 2ui
 Eritrosit: 6.10* -R/ tranfusi ulang Tc 2ui
 Trombosit: 14* -trombosit : 14*
-Memberikan
tranfusi tc 2ui ulang

Senin Deficit nutrisi (SDKI, -Mengkaji keluhan mual S: pasien mengatakan mual
berkurang
21/03/22 D.0019) dan muntah
-memberikan therapy O:
- Pasien terlihat segar
oral dan injeksi sebelum - Makan hanya habi 1
porsi.
makan
 Mucifat 10ml
(p.o) A: deficit nutrisi

 Ondan sentron 8mg P: -obs k/u dan ttv

(iv) -Anjurkan untuk sebelum

 Omeprazole 40mg makan minum air hangat

 Metoclopramide - Berikan makanan selagi

10mg hangat
-Memberikan makan -Anjurkan untuk makan
selagi hangat dn porsi sedkit tapi sering
sedikit tapi sering
 Selasa Hipovolemi b.d -Monitor k/u dan ttv S: pasien mengatakan:
22/03/22 peningkatan Td: 126/68mmhg sudah enakan
permeabilitas kapiler. N: 78x/mnt - Tidak ada keluhan
Rr: 23x/mnt
Saturasi: 96% O: -Pasien tampak segar
-Berkolaborasi untuk - Turgor kulit normal
memberikan cairan infus membrane mukosa
Rl membaik
-memonitor input dan - TD: 121/66 mmHg, HR
output 80x/menit nadi teraba
lemah, Suhu: 36.8, RR:
-monitor adanya tanda
- Terpasang iufd RL
tanda perdarahan
500ml/6jam
A:- Hipovolemik
-menganjurkan pasien
P: -Lanjutkan intervensi di
untuk banyak minum
rawat inap

Selasa -Monitor tanda tanda

22/03/22 Resiko Perdarahan perdarahan S: pesien mengatakan sudah
–Memberiakn therapy tidak mimisan
 asamtranexsamat O :k/u tss kes cm akral
3x1grm (p.o) hangat rr spontan tanpa 02,
 vit k 10mg (p.o) Ttv: S: pasien mengatakan
mual berkurang
memberikan tranfusi Tc
2ui O:
- Pasien terlihat segar
-meng evaluasi hasil Cbc - Makan hanya habi 1 porsi.

post tranfusi
 Hb:13.8 A: deficit nutrisi
 Ht:37.6* P: -obs k/u dan ttv
 Eritrosit: 5.21 -Anjurkan untuk sebelum
 Trombosit: 31*
 R/ pindah ruangan makan minum air hangat
- Berikan makanan selagi
hangat
-Anjurkan untuk makan
sedkit tapi sering
- epitaksis (-)
- tampak lemes (-)
A: Resiko Perdarahan
P: lanjutkan intervensi di
rawat inap
-pasien pindah ruangan

Selasa Deficit nutrisi (SDKI, Mengkaji keluhan mual S: pasien mengatakan sudah
tidak ada keluhan
22/03/22 D.0019) dan muntah
-memberikan therapy O:
- Pasien terlihat segar
oral dan injeksi sebelum - Makan hanya habis 1 porsi.
- Ttv: 121/60mmhg
makan - Nadi: 62x/mnt
 Mucifat 10ml - Rr: 21x/mnt
- Saturasi 97%
(p.o) - Rl: 500ml/6jam
 Ondan sentron 8mg
(iv)
A: deficit nutrisi
 Omeprazole 40mg
P: -intervensi di alnjutkan di
 Metoclopramide rawat inap
10mg
-pasien pindah ruangan
-Memberikan makan
selagi hangat dn porsi
sedikit tapi sering