PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
440/SOP.III.100.1/06.2.9/2024

No. Revisi :-
SOP
Tanggal Terbit: 9 Januari 2024

Halaman : 1/3

KEPALA PUSKESMAS
PEMERINTAH LAMBITU
KABUPATEN BIMA
`
DINAS KESEHATAN
Nur Komaladewi R, STr.Keb
PUSKESMAS LAMBITU
NIP. 197506292006042021

1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah kegiatan mencatat keterangan yang

diperoleh baik dari keterangan verbal pasien maupun dari hasil
pemeriksaan yang terekam, tentang identitas, anamnesis, hasil pemeriksaan
fisik, laboratorium, diagnose dan Tindakan medis yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat

Waktu pengisian rekam medis secara lengkap maksimal 1 hari setelah

pelayanan.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan pengisian rekam medis.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Lambitu

Nomor: 440/SK.III.107.1/06.2.9/2024

Tentang Kebijakan Pengisian rekam mediss

4. Referensi 1. Permenkes No. 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis

2. Permenkes No. 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

3. Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis

4. Permenkes Nomor 24 tahun 2022 tentang rekam medis

5. Alat dan bahan 1. Alat tulis ( bolpoin dan spidol )

2. Rekam medis

3. Kartu identitas (BPJS/KTP/ SIM/KK)

 4. KIB (Kartu Identitas Berobat) pasien

6. Prosedur 1. Bagian pendaftaran

a. Petugas pendaftaran mengisi data yang meliputi ;
1) Data pada sampul rekam medis, berupa :
 Nomor rekam medis
 Nama kepala keluarga
 Alamat kepala keluarga
2) Data pada form identitas kepala keluarga dan form identitas
keluarga yang berobat berupa
 Nomor rekam medis
 Nama kepala keluarga
 Tempat tanggal lahir
 Jenis kelamin
 Agama/suku
 Kewarganegaraan
 Pekerjaan
 Pendidikan terakhir
 Status
 Nomor Identitas (NIK/Nomor BPJS)
 Alamat Lengkap
 NOmor Telepon
 Golongan darah
 Alergi terhadap obat dan makanan
 Riwayat Penyakit
 Daftar Anggota Keluarga
 Tanda Tangan Kepala Keluarga
2. Ruang Pemeriksaan
a. Paramedis
1) Petugas paramedis mengisi identitas pada form rekam medis
 Nomor rekam medis
 Nama pasien
 Jenis kelamin
 Tanggal lahir
 Alamat
2) Petugas paramedis mengisi hari/tanggal dan jam pemeriksaan
3) Perugas paramedis mencentang cek identifikasi pada kolom
keselamatan pasien setelah melakukan identifikasi pasien
4) Petugas paramedis mengisi data asuhan keperawatan/kebidanan
berupa anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
pasien, Riwayat pengobatan sebelumnya, Riwayat penyakit
 keluarga, Riwayat alergi makanan dan alergi obat.
5) Petugas paramedis mengisi data pemeriksaan fisik (data
obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan cital sign (tekanan
darah, nadi, respirasi dan suhu, Tinggi badan dan berat badan
6) Petugas paramedis mengisi data asuhan keperawatan/kebidanan
yang meliputi diagnose keperawatan/kebidanan dan tata laksana
keperawatan dan kebidanan.
7) Petugas paramedis mencentang pemberian informasi setelah
memberikan informasi dan edukasi
8) Petugas paramedis menulis nama dan paraf.
b. Dokter
1) Dokter mencentang cek identifikasi pada kolom keselamatan
pasien setelah melakukan reidentifikasi pasien.
2) Dokter mengisi kajian medis pasien yang meliputi hasil
anamnesis ulang, pemeriksaan fisik, diagnosis yang berupa
diagnose klinis dan kode ICD X, terapi, informasi dan eduaksi
yang diberikan
3) Dokter mengisi hasil pemeriksaan penunjang di kolom
laboratorium
4) Dokter mengisi hasil pemeriksaaan penunjang di kolom
laboratorium setealh melakukan reidentifikasi pasien yang
Kembali dari laboratoium dan mencentang cek identifikasi.
5) Dokter mengisi rujukan internal ke unit terkait jika diperlukan.
6) Dokter mengisi rujukan external jika diperlukan.
7) Dokter mencentang pemberian informasi setelah memberikan
informasi dan edukasi
8) Dokter menulis nama dan paraf
c. Petugas unit terkait rujukan internal
1) Petugas mencentang cek identifikasi pasien pada kolom
keselamatan pasien setelah melakukan indentifikasi pasien
2) Petugas mengisi kolom rujukan internal dengan informasi
tindakanyang telah dilakukan
3) Petugas mencentang pemberian informasi setelah memberikan
informasi dan edukasi
4) Petugas mencenntang informed consent setelah melakukan
informed consent.
5) Petugas menulis nama dan paraf.
●
7. Diagram Alir

Petugas menulis
nama dan paraf
7. Hal – hal yang Kedisiplinan petugas terhadap SOP
perlu Komunikasi dan keramahan petugas
diperhatikan

8. Unit terkait Ruang Rekam medis dan Tabel kelengkapan rekam medis

9. Dokumen 1. Pendaftaran
terkait 2. Ruang pemeriksaan umum
3. Ruang Kesehatan gigi dan mulut
4. Ruang KIA-KB
5. Ruang Tindakan/UGD
6. Ruang Bersalin
7. Unit Terkait Rujukan Internal

10. Rekaman
Histori No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai
Perubahan diberlakukan

1 Kepala SOP lama di tandatangani 9 Januari 2024

Puskesmas oleh Kepala puskesmas
Lambitu H.Amir.SKM. SOP baru
ditandatangani oleh Nur
Komaladewi
Rahman,S.TR.Keb.
 DAFTAR TILIK ALUR PENDAFTARAN

Ruangan :……………………………………………………………………….

Nama Petugas :……………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………………..

NO KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas menginformasikan pengambilan nomer

antrian ?

2 Apakah petugas pendaftaran memanggil pasien

berdasarkan nomor antrian dengan mendahulukan pasien
gawat darurat dan antrian prioritas (Lansia, Resiko Jatuh,
BBL) ?

3 Apakah petugas pendaftaran menyapa pasien dengan

senyum, sapa dan salam (3S), kemudian menanyakan
keluhan dan tujuan pasien ?

4 Apakah petugas pendaftaran menanyakan apakah pasien

pernah berobat ke Puskesmas Lambitu sebelumnya atau
belum ?

5 Jika pertama kali berobat , apakah petugas pendaftaran

meminta kartu identitas pasien untuk keperluan pengisian
status pasien ?

6 Jika sudah pernah berobat, apakah petugas akan meminta

KIB pasien untuk keperluan pencarian rekam medis pasien
menggunakan nomor rekam medis yang tertera di KIB ?

7 Jika pasien tidak membawa KIB, apakah petugas akan

 mencari data pasien dikomputer dengan cara mencocokan
nama pasien dan nama kepala keluarga pasien untuk
mencari tahu nomor rekam medis pasien tersebut ?

8 Apakah petugas pendaftaran menanyakan pasien tersebut

memiliki kartu BPJS atau tidak ?

9 Apakah petugas pendaftaran mendaftarkan nomor BPJS

menggunakan aplikasi Pcare ?

10 Apakah petugas pendaftaran mengambil berkas rekam

medis dari ruang rekam medis ?

11 Apakah petugas pendaftaran mengisi buku register pasien ?

12 Apakah petugas pendaftaran melengkapi status berkas

rekam medis pasien ?

13 Apakah petugas pendaftaran memberikan/mengembalikan

kartu identitas pasien, dan mengarahkan pasien ke poli
yang dituju ?

14 Apakah petugas pendaftaran membawa berkas rekam

medis pasien ke poli yang dituju ?