Kuala Kurun, Januari 2024

Perihal: Permohonan Penetapan Perwalian

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Kuala Kurun
Jl. Tjilik Riwut KM.8, Kuala Kurun
Di-
Kuala Kurun

Menyampaikan dengan hormat,

Yang bertanda-tangan di bawah ini, kami:

Nama :
EDE
Tempat/tanggal lahir :
Penda Pilang, 12 Desember 1968
Jenis kelamin :
Perempuan
Agama :
Kristen Protestan
Warga Negara :
Indonesia
Alamat :
Jalan Singa Rundjanz,RT/RW:012/004,Kelurahan
Kurun,Kecamatan Kurun, Kabupaten Gunung Mas
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status perkawinan : Janda (Cerai Mati)
NIK : 6210025212680002
Selanjutnya disebut PEMOHON.
Dengan ini Pemohon hendak mengajukan Permohonan Penetapan Perwalian,
dengan alasan dan duduk perkaranya sebagai berikut:
1. Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang laki laki yang bernama
HERJODI pada tanggal 30 April 1984 secara agama Kristen Protestan dihadapan
Pendeta Idi Bangkan di gerja Pantekosta Tabernakel Penda Pilang, dan telah
pula dicatatkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Gunung
Mas tanggal 8 September 2009 sebagaimana dalam Kutipan Akta Perkawinan
Nomor 474.2/150/DKPS-GM/2009 tanggal 28 September 2009;
2. Bahwa dari perkawinan antara Pemohon dan Almarhum HERJODI (suami
Pemohon) tersebut dikarunia 6 (enam) orang anak masing masing bernama :
- Cia Prinatha, perempuan lahir di Basarang tanggal 2 Maret 1985;
- Suparlito, laki laki, lahir di Basarang tanggal 27 Juli 1987;
- Permanto, laki laki lahir di Basarang tanggal 14 September 1989;
- Marsido,laki laki,lahir di Penda Pilang tanggal 10 Maret 1998;
- Yudia, perempuan lahir di Tanjung Riu tanggal 04 Agustus 2005;
- Hiro Wargono,laki laki,lahir di Kuala Kurun tanggal 9 Februari 2012;
3. Bahwa pada tanggal 20 Februari 2023 suami Pemohon yakni HERJODI telah
meninggal dunia, sebagaimana Kutipan Akta Kematian No. 6210-KM-21022023-
0006 yang diterbitkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Gunung Mas tertanggal 21
Februari 2023;
4. Bahwa setelah suami Pemohon meninggal dunia maka berdasarkan surat
Keterangan Ahli Waris tanggal 11 Desember 2023 yang terdaftar di Kantor Desa
Tanjung Riu dengan Register Nomor :149/165/Pemdes.Tjr/XII/2023 tanggal 13
Desember 2023 dan di Kantor Kecamatan Kurun dengan Register Nomor :
 593.21/62/XII/Pem.2023 tanggal 18 Desember 2023, Pemohon dan keenam anak
Pemohon merupakan ahli waris dari Alm. HERJODI;
5. Bahwa almarhum suami Pemohon selain meninggalkan ahli waris , semasa
hidupnya almarhum memiliki harta peninggalan berupa sebidang tanah yang
terletak di Desa Tanjung Riu, Kecamatan Kurun, Kabupaten Gunung Mas dengan
Sertifikat Hak Milik Nomor 00257 tanggal 19 Juli 2018, Dengan Surat Ukur
Nomor 00170/Tanjung Riu/2018, atas nama Pemegang Hak HERJODI dengan
Luas 4.452 m² , dengan batas- batas menunjuk ke sertifikat tersebut;
6. Bahwa kemudian Pemohon beserta seluruh ahli waris Alm Herjodi menghendaki
atas sebidang tanah tersebut diatas agar diurus balik nama (Turun Waris)
terhadap Sertifikat Hak Milik tersebut serta berkeinginan mengalihkan sertifikat
tersebut melalui Badan Pernatahan Nasional Kabupaten Gunung Mas;
7. Bahwa kemudian menurut Surat Edaran Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala
Badan Pertanahan Nasional No. 4/SE/I/2015 tentang Batasan Usia Dewasa
dalam rangka pelayanan pertanahan yang menentukan dalam Pasal 7 “Bahwa
usia dewasa yang dapat melakukan perbuatan hukum dalam rangka pelayanan
pertanahan adalah paling kurang 18 (delapan belas) tahun atau sudah kawin”.
8. Bahwa karena Surat Edaran Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan
Pertanahan Nasional No. 4/SE/I/2015 tentang Batasan Usia Dewasa menentukan
tentang batas usia usia dewasa yang dapat melakukan perbuatan hukum dalam
rangka pelayanan pertanahan adalah paling kurang 18 (delapan belas) tahun
maka untuk dapat menandatangani balik nama (turun Waris) dan atau
pengalihan hak atas sertipikat tanah sebagaimana tersebut di atas dan untuk
mendapatkan pelayanan pertanahan pada Badan Pertanahan Nasional di
Kabupaten Gunung Mas, maka diperlukan penetapan wali hukum dari Pengadilan
Negeri;
9. Bahwa melalui permohonan penetapan perwalian ini, Pemohon memohon
kepada Yang Mulia Hakim pemeriksa perkara ini agar menetapkan Pemohon
sebagai Wali Ibu dari anak yang bernama: Hiro Wargono,laki laki,lahir di Kuala
Kurun tanggal 9 Februari 2012 sebagaimana dalam Kutipan Akta Kelahiran
Nomor 6210-LT-25042012-003 tanggal 1 Mei 2012 untuk dapat menandatangani
atas nama Anak Hiro Wargono pada pengurusan proses balik nama serta
pengalihan Sertifikat Hak Milik Nomor 00257 tanggal 19 Juli 2018, Dengan
Surat Ukur Nomor 00170/Tanjung Riu/2018, atas nama Pemegang Hak
HERJODI dengan Luas 4.452 m² , dengan batas- batas menunjuk ke sertifikat
tersebut;

10. Bahwa untuk menjadi Wakilnya yang sah dalam melakukan perbuatan hukum
bagi Anak Pemohon yang masih berada dibawah umur tersebut, sangat
memerlukan Penetapan Pengadilan Negeri Kuala Kurun untuk itu Pemohon
mengajukan permohonan ini dimana sesuai dengan alamat tempat tinggal
Pemohon dan sangat beralasan untuk dikabulkan;

Berdasarkan duduk perkara tersebut di atas, mohon kiranya Ketua Pengadilan

Negeri Kuala Kurun Cq. Hakim pemeriksa perkara ini berkenan mengadili serta
memberikan penetapan sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menetapkan Pemohon sebagai Wali Ibu dari seorang anak yang bernama: Hiro
Wargono,laki laki,lahir di Kuala Kurun tanggal 9 Februari 2012 sebagaimana
dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 6210-LT-25042012-003 tanggal 1 Mei
2012, untuk dapat menandatangani atas nama Anak Hiro Wargono pada
pengurusan balik nama dan atau pengalihan atas sertipikat Hak Milik Nomor
00257 tanggal 19 Juli 2018, Dengan Surat Ukur Nomor 00170/Tanjung
Riu/2018, atas nama Pemegang Hak HERJODI dengan Luas 4.452 m² , dengan
batas- batas menunjuk ke sertifikat tersebut, yang terletak di Desa Tanjung Riu ,
Kecamatan Kurun, Kabupaten Gunung Mas;
3. Membebankan seluruh biaya yang timbul dalam perkara ini, sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Atau apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan lain yang seadil-adilnya
(ex aequo et bono)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini
Pemohon ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

EDE