Permohonan UMAR

Serang, 27 Mei 2024
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Kelas 1A Serang
Di
Serang;
Perihal : Permohonan Perubahan Nama Ibu Pemohon;
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini;
UMAR BIN HAWASI; NIK: 3604031302840248, Tempat, Tanggal lahir: Serang, 13
Febuari 1984; Umur: 40 tahun; Pekerjaan : Buruh Harian Lepas; Agama :
Islam; beralamat di KP Masigit Idul RT/RW. 002/003 Desa Mesjid Priyayi
Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten.
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;
Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan Perubahan Nama Ibu Pemohon

Pada Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga dengan alasan-alasan sebagai berikut:
1. Bahwa berdasarkan Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang Bernama UMAR

BIN HAWASI; NIK: 3604031302840248, Tempat, Tanggal lahir: Serang, 13
Febuari 1984; Umur: 40 tahun; Pekerjaan : Buruh Harian Lepas; Agama : Islam;
beralamat di KP Masigit Idul RT/RW. 002/003 Desa Mesjid Priyayi Kecamatan
Kasemen Kota Serang Provinsi Banten;
2. Bahwa berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang bernama UMAR
Tempat, Tanggal lahir: Serang, 13 Februari 1984 Anak ke-1 dari Pasangan
Ayah Hawasi dan Ibu Timah berdasarkan Akta Kelahiran dengan Nomor:
3673-LT-15042019-0073 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Serang Provinsi Banten, tertanggal 15 April 2019;
3. Bahwa berdasarkan Kartu Keluarga Pemohon yang Bernama UMAR Tempat,
Tanggal lahir: Serang, 13 Februari 1984 Anak dari Pasangan Ayah Hawasi
dan Ibu Timah dengan Nomor Kartu Keluarga: 3604032302070015 yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Serang,
Provinsi Banten tertangal 09 Juni 2022;
4. Bahwa berdasarkan Akte Kematian yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kota Serang dengan Nomor 3673-KM-05102023-0007
yang menyatakan bahwa pada tanggal 27 Juli 2023 telah meninggal seorang
Perempuan yang bernama Fatimah ibu dari Umar yang dikeluarkan di Kota
Serang, 05 Oktober 2023
5. Bahwa terdapat Kesalahan Nama Ibu Pemohon pada Akta Kelahiran dan
Kartu Keluarga Pemohon, sebelumnya tercatat bernama UMAR Tempat,
Tanggal lahir: Serang, 13 Februari 1984 Anak Ke-1 dari pasangan Ayah Hawasi
dan Ibu Timah ;
6. Bahwa Pemohon ingin Perubahan Nama Ibu Pemohon pada Akta Kelahiran
dan Kartu Keluarga Pemohon yang sebelumnya bernama UMAR Tempat,
Tanggal lahir: Serang, 13 Februari 1984 Anak Ke-1 dari Pasangan Ayah
Hawasi dan Ibu Timah dirubah menjadi UMAR Tempat, Tanggal lahir: Serang,
13 Februari 1984 Anak Ke-1 dari Pasangan Ayah Hawasi dan Ibu Fatimah;
7. Bahwa untuk menyelesaikan masalah tersebut diatas Pemohon pernah datang
ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Serang, Provinsi
Banten dan di kantor tersebut Pemohon diberi penjelasan bahwa untuk merubah
Nama Ibu Pemohon pada Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga Pemohon,
dapat dirubah apabila ada penetapan dari Pengadilan Negeri;
8. Bahwa Pemohon bermaksud melakukan Perubahan pada Nama Ibu Pemohon
pada Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga Pemohon tersebut dengan alasan
sebagai berikut:
8.1. Bahwa untuk Keseragaman Data;
8.2. Bahwa untuk administrasi lainnya;
9. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya yang timbul dari perkara ini;
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dengan ini Pemohon mohon dengan hormat
kepada Ketua Pengadilan Negeri Serang Cq. Majelis Hakim yang memeriksa
perkara ini berkenan kiranya mempertimbangkan dalil-dalil Permohonan pemohon
dan selanjutnya menetapkan sebagai berikut;
Primer :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk melakukan Perubahan Nama Ibu
Pemohon pada Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga Pemohon, yang
sebelumnya bernama UMAR Tempat, Tanggal lahir: Serang, 13 Februari 1984
Anak Ke-1 dari Pasangan Ayah Hawasi dan Ibu Timah dirubah menjadi
UMAR Tempat, Tanggal lahir: Serang, 13 Februari 1984 Anak Ke-1 dari
Pasangan Ayah Hawasi dan Ibu Fatimah;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan Perubahan Nama Ibu
Pemohon pada Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga Pemohon kepada Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Serang, Provinsi Banten dan
memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Serang, Provinsi Banten untuk mengeluarkan/menerbitkan Akta Kelahiran dan
Kartu Keluarga Pemohon yang baru sesuai dengan perubahanya;
4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara ini;
Subsider :
Apabila Ketua Pengadilan Negeri Kelas 1A Serang Cq Majlis hakim berpendapat
lain, mohon memberikan penetapan yang lain menurut kebijakan Ketua Pengadilan
Negeri Kelas 1A Serang;
Demikian permohonan ini saya buat atas pertimbangan serta penetapan yang
diberikan Pemohon mengucapkan terima kasih.
Hormat Pemohon,
UMAR Bin HAWASI

Permohonan UMAR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan UMAR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan UMAR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Serang, 27 Mei 2024

Perihal : Permohonan Perubahan Nama Ibu Pemohon;

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;

Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan Perubahan Nama Ibu Pemohon

1. Bahwa berdasarkan Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang Bernama UMAR

UMAR Bin HAWASI

Anda mungkin juga menyukai