ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

R DENGAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN RASA NYAMAN YANG
DIRAWAT DIRUANG CEMPAKA DI RSUD dr.DORIS SYLVANUS
PALANGKAYA

OLEH :
AGUSTINA
2022-01-14401-045

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN
TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul : “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny. R Dengan Kebutuhan

Dasar Manusia Gangguan Rasa Nyaman Di Ruang Cempaka Di
RSUD dr.Doris Sylvanus ”
Nama : Agustina
NIM : 2022-01-14401-045

Laporan Ini Telah Disetujui

Pada Tanggal, November 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Erlina Cahayani, S.Kep,Ns Lidya Amiani,S.Kep,Ns

2
1. Konsep Gangguan Rasa Nyaman
1.1 Definisi
Nyeri merupakan bagian dari pengalaman hidup sehari-hari. Nyeri
mempunyai sifat yang unik, karena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi
yang bersangkutan, tetapi disisi lain nyeri juga menunjukkan suatu manfaat
(Syaifudin,2011).
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial menyebabkan
kerusakan jaringan (Perry & Potter, 2010).
Nyeri bukan hanya merupakan modalitas sensori tetapi juga merupakan
suatu pengalaman. Menurut The International Association for the Study of Pain
(IASP), nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya atau potensi
rusaknya jaringan atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan tersebut.
Berdasarkan definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen
objektif (aspek fisiologi sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek emosional
dan psikologis).
1.2 Klasifikasi
Berdasarkan timbulnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:
1) Nyeri akut
Nyeri yang timbul mendadak dan berlangsung sementara. Nyeri ini ditandai
dengan adanya aktivitas saraf otonom seperti: takikardi, hipertensi,
hiperhidrosis, pucat dan midriasis dan perubahan wajah: menyeringai atau
menangis. Bentuk nyeri akut dapat berupa:
(1) Nyeri somatik luar : nyeri tajam di kulit, subkutis dan mukosa.
(2) Nyeri somatik dalam : nyeri tumpul pada otot rangka, sendi dan jaringan
ikat.
(3) Nyeri viseral : nyeri akibat disfungsi organ viseral.
2) Nyeri kronik
Nyeri berkepanjangan dapat berbulan-bulan tanpa tanda2 aktivitas otonom
kecuali serangan akut. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri yang tetap bertahan

3
 sesudah penyembuhan luka (penyakit/operasi) atau awalnya berupa nyeri
akut lalu menetap sampai melebihi 3 bulan. Nyeri ini disebabkan oleh :
(1) Kanker akibat tekanan atau rusaknya serabut saraf.
(2) Non kanker akibat trauma, proses degenerasi dll.
Ada beberapa metoda yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas
nyeri, antara lain:
1) Verbal Rating Scale (VRSs)
Metoda ini menggunakan suatu word list untuk mendiskripsikan nyeri yang
dirasakan. Pasien disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang
menggambarkan karakteristik nyeri yang dirasakan dari word list yang ada.
Metoda ini dapat digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri dari saat
pertama kali muncul sampai tahap penyembuhan. Penilaian ini menjadi
beberapa kategori nyeri yaitu:
(1) tidak nyeri (none)
(2) nyeri ringan (mild)
(3) nyeri sedang (moderate)
(4) nyeri berat (severe)
(5) nyeri sangat berat (very severe)
(6) Numerical Rating Scale (NRSs)
2) Metoda ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan range dari
intensitas nyeri. Umumnya pasien akan menggambarkan intensitas nyeri
yang dirasakan dari angka 0-10. ”0”menggambarkan tidak ada nyeri
sedangkan ”10” menggambarkan nyeri yang hebat.

Gambar 1.2.1 Numeric pain intensity scale

4
3) Visual Analogue Scale (VASs)
Metoda ini paling sering digunakan untuk mengukur intensitas nyeri.
Metoda ini menggunakan garis sepanjang 10 cm yang menggambarkan keadaan
tidak nyeri sampai nyeri yang sangat hebat. Pasien menandai angka pada garis
yang menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan. Keuntungan menggunakan
metoda ini adalah sensitif untuk mengetahui perubahan intensitas nyeri, mudah
dimengerti dan dikerjakan, dan dapat digunakan dalam berbagai kondisi klinis.
Kerugiannya adalah tidak dapat digunakan pada anak-anak dibawah 8 tahun dan
mungkin sukar diterapkan jika pasien sedang berada dalam nyeri hebat.

No Pain The most intense pain imaginable

Gambar 1.2.2 Visual Analog scale
4) McGill Pain Questionnaire (MPQ)
Metoda ini menggunakan check list untuk mendiskripsikan gejala-gejal
nyeri yang dirasakan. Metoda ini menggambarkan nyeri dari berbagai aspek
antara lain sensorik, afektif dan kognitif. Intensitas nyeri digambarkan dengan
merangking dari ”0” sampai ”3”.
5) The Faces Pain Scale
Metoda ini dengan cara melihat mimik wajah pasien dan biasanya untuk
menilai intensitas nyeri pada anak-anak.

Gambar 1.2.3 . Faces Pain Scale

1.3 Penyebab
1. Mekanis
a. Trauma jaringan tubuh : Kerusakan jaringan, iritasi langsung pada
reseptor nyeri, peradangan.
b. Perubahan dalam jaringan misal:oedema : Pemekaan pada reseptor nyeri
bradikinin merangsang reseptor nyeri.

5
 c. Sumbatan pada saluran tubuh : distensi lumen saluran.
d. Kejang otot : Rangsangan pada reseptor nyeri.
e. Tumor : penekanan pada reseptor nyeri iritasi pada ujung - ujung saraf
2. Thermis
Panas/dingin yang berlebihan missal :luka bakar : Kerusakan jaringan
merangsang thermo sensitive reseptor nyeri
3. Kimia
a. Iskemia jaringan mis: blok pada arteri coronary : Rangsangan pada
reseptor karena tertumpunya asam laktat/bradikinin dijaringan
b. Kejang otot : Sekunder dari rangsangan mekanis menyebabkan iskemia
jaringan
1.4 Tanda dan gejala
Adapun manifestasi klinis dari nyeri adalah sebagai berikut:
1) Gangguam Tidur (insomnia)
2) Posisi Menghindari Nyeri
3) Gerakan Menghindari Nyeri
4) Berhati-hati pada bagian nyeri
5) Pikiran tidak terarah
6) Raut wajah kesakitan (meringis,menangis,merintih)
7) Nadi meningkat
8) Pernapasan meningkat
9) Perubahan Nafsu Makan
10) Produksi keringat berlebih
1.5 Patofisiologi
Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf
sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang
tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian dinding arteri,
hati dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat
adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi
seperti histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam asam yang dilepas

6
apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi
yang lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis.
Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan ke
serabut C. serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root)
serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn, terdiri atas beberapa lapisan atau
laminae yang saling bertautan. Diantara lapisan dua dan tiga berbentuk substansia
gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls. Kemudian, impuls nyeri
menyeberangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke
jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract (STT) atau
jalur spinothalamus tract (SRT) yang membawa informasi tentang sifat dan lokasi
nyeri. Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu
jalur opiate dan jalur non-opiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor
pada otak yang terdiri atas jalur spinal desendens dari thalamus yang melalui otak
tengah dan medulla ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang
berkonduksi dengan nociceptor impuls supresif. Serotonin merupakan
neurotransmitter dalam impuls supresif. System supresif lebih mengaktifkan
stimulasi nociceptor yagn ditransmisikan oleh serabut A. Jalur non-opiate
merupakan jalur desendens yang tidak memberikan respons terhadap naloxone
yang kurang banyak diketahui mekanismenya. (Barbara C Long. 1989)

7
1.6 Pathway

1. Stimulasi Kimia (Histamin, bradikirun, 2. Inflamasi

prostaglandin, bermacam-macam asam)
2. Pembengkakan Jaringan 3. Keletihan
3. Spasmus Otot 4. Kanker
4. Kehamilan 5. Agen Cedera ( Biologis)

Deformitus
( Edem, Lesi, Tanda Infeksi, Pus/Nanah )

Reseptor Nyeri
( A Delta Dan Serabut C )

Spinal Cord
Thalamus Cortrex Cerebral

MK : Rasa Nyeri

Effector

Sumber: Saputra (2013)

1.7 Komplikasi
Berdasarkan Ni Putu Wardani (2014), Komplikasi nyeri ada 2 :
a. Gangguan pola istirahat tidur
b. Syok neurogenic
1.8 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen.
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya.
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak

8
1.9 Penatalaksanaan Medis
1.9.1 Farmakologis
Kolaborasi dengan dokter, obat-obatan analgesik, narkotika rute oral atau
parenteral ( IM, IV, SC ) untuk mengurangi nyeri secara cepat.
1.9.2 Non Farmakologis
1) Teknik Distraksi
Ini merupakan pengalih perhatian pasien dari rasa nyeri.
Tujuan: Mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri.
Prosedur kerja:
(1) Perawat meminta pasien untuk bernapas lambat serta berirama.
(2) Perawat meminta pasien bernyanyi dengan irama sambil
menghitung ketukan.
(3) Perawat meminta pasien untuk mendengarkan musik.
(4) Perawat mengajak pasien berimajinasi (guide imagery),
prosedurnya:
a) Atur posisi pasien supaya nyaman.
b) Minta pasien untuk memikirkan hal-hal yang menyenangkan
atau pengalaman yang membantu menggunakan indera.
c) Minta pasien untuk tetap fokus pada bayangan menyenangkan,
sambil merelaksasikan tubuh.
d) Jika pasien tampak rileks, maka perawat tidak perlu bicara lagi.
e) Jika pasien menunjukkan tanda-tanda agitasi, gelisah atau tidak
nyaman, maka perawat harus segera menghentikan latihan serta
memulai lagi ketika pasien siap (Sutanto, 2017).
Massage (pijatan)
Beberapa teknik yang dapat dilakukan saat melakukan massage:
(1) Remasan, yaitu mengusap otot bahu. Ini dikerjakan secara bersama
antara pasien dan perawat.
(2) Selang-seling tangan, yaitu memijar punggung dengan tekanan
pendek, cepat serta bergantian tangan.
(3) Gesekan, yaitu pijat punguung dengan ibu jari, gerakannya memutar
sepanjang tulang punggung dari sacrum ke bahu.

9
 (4) Eflurasi, yaitu memijat punggung dengan kedua tangan. Memberi
tekanan lebih halus, dengan gerakan ke atas untuk membantu aliran
balik vena.
(5) Petriasi, yaitu menekan punggung secara horizontal. Tangan kita
berpindah dengan arah yang berlawanan (gerakan meremas).
(6) Tekanan menyikat, dilakukan secara halus dengan menekan
punggung menggunakan ujung-ujung jari untuk mengakhiri pijatan.
2) Teknik Relaksasi
Teknik ini didasarkan pada keyakinan bahwa tubuh merespons pada
ansietas (ketakutan). Hal inilah yang merangsang pikiran sehingga
menyebabkan rasa nyeri. Teknik relaksasi memiliki bergam jenis, salah
satunya adalah relaksasi autogenik. Relaksasi ini lebih mudah dilakukan
serta tidak beresiko. Pada prinsipnya pasien harus mampu berkonsentrasi
sambil membaca mantra atau doa dalam hati, sambil melakukan ekspirasi
udara paru (Sutanto, 2017).

10
2. Manajemen Asuhan keperawatan
2.1 Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari
bantuan
b. Riwayat kesehatan sekarang: Apa yang dirasakan sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini atau sudah
pernah
e. Riwayat kesehatan keluarga
f. Meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit tidak menular
3. Kaji karakteristik PQRST
a. Palliative : aktivitas yang membuat nyeri makin parah
b. Qualitas : Bagaimana nyeri yang dirasakan, apakah terasa tajam,
tumpul seperti terbakar, tertindih benda berat, tertusuk, menjalar.
c. Region : Di lokasi mana nyeri dirasakan.
d. Severity : Intensitas nyeri.
e. Time : Kapan nyerei mulai dirasakan.
4. Kaji riwayat nyeri
a. Lokasi, untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya
b. Intensitas nyeri
c. Kualitas nyeri, terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau
ditusuk-tusuk.
d. Pola, pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau
interval nyeri
e. Faktor presipitasi, factor pencetus timbulnya nyeri.
f. Gejala yang menyertai, meliputi mual, muntah, pusing dan diare
g. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari.

11
 h. Sumber koping, setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda
dalam menghadapi nyeri
i. Respon afektif, respon klien bergantung pada situasi, derajat, dan durasi
nyeri, intepretasi tentang nyeri, dan faktor
5. Kaji tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, respiratory rate, suhu tubuh.
6. Kaji respon perilaku dan fisiologis
a. Respon non verbal: ekspresi wajah, misal menutup mata rapat-rapat atau
membuka mata lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan seringai wajah.
b. Respon perilaku: menendang-nendang, membalik-balikkan tubuh di atas
kasur, dll.
c. Respon fisiologis: nyeri akut misalnya peningkatan tekanan darah, nadi,
dan pernafasan, diaphoresis, dilatasi pupil akibat terstimulasinya system
saraf simpatis.
7. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual meliputi bernapas, makan, minum,
eleminasi, gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri, pengaturan
suhu, rasa aman dan nyaman, sosialisasi dan komunikasi, prestasi dan
produktivitas, pengetahuan, rekreasi dan ibadah.
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum meliputi: kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna
kulit, turgor kulit, dan kebersihan diri.
b. Gejala Kardinal
Gejala cardinal meliputi: suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi.

c. Keadaan Fisik
Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas
bawah.
1) Inspeksi : kaji kulit, warna membran mukosa, penampilan umum,
keadekuatan sirkulasi sitemik, pola pernapasan, gerakan dinding
dada.

12
 2) Palpasi : daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan
jaringan payudara, sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur
kulit, warna, dan pengisian kapiler.
3) Perkusi : mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru, atau kerja
diafragma.
4) Auskultasi : bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi
gesekan, atau suara napas tambahan.
2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d trauma sel
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake kurang
3. Gangguan pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri
4. Ansietas b.d ancaman peningkatan nyeri
5. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri pada ekstrimitas
6. Intoleransi aktivitas b.d nyeri pada tubuh
7. Defisit perawatan diri b.d gangguan mobilitas fisik
8. Risiko ketidakberdayaan b.d intoleransi aktivitas
9. Harga diri rendah b.d defisit perawatan diri
2.3 Intervensi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d trauma sel
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah
nyeri teratasi dengan kriteria hasil :
a. Adanya penurunan intensitas nyeri
b. Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
c. tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri
No Intervensi Rasional
1 Kaji nyeri dan skala pasien Mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan
nyeri dirasakan, faktor pencetus,berat
ringannya nyeri yang dirasakan.
2 Beri posisi nyaman pada Meningkatkan relaksasi pada pasien
pasien
3 Ajarkan tekhnik relaksasi Membantu mengurangi rasa nyeri pasien
kepada pasien

13
4 Kolaborasi dengan dokter Mengurangi rasa nyeri pasien
pemberian obat analgetik
5 Observasi TTV Mengetahui keadaan umum pasien
2. Intoleransi Aktifitas b.d nyeri pada tubuh
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah
dapat teratasi dengan KH sebagai berikut:
a. Pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri
b. Pasien tanda – tanda vital normal
No Intervensi Rasional
1 Monitor keterbatasan Merencanakan intervensi dengan tepat
aktivitas dan kelemahan saat
aktivitas
2 Bantu pasien dalam Pasien dapat memilih dan
melakukan aktivitas sendiri merencanakannya sendiri
3 Catat tanda vital sebelum dan Mengkaji sejauh mana perbedaan
sesudah aktivitas peningkatan selama aktivitas
4 Kolaborasi dengan dokter Meningkatkan kerjasama tim dan
dan fisioterapi dalam latihan perawatan holistic
aktivitas
3. Gangguan pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam,kebutuhan tidur tercukupi dengan KH sebagai berikut :
a. Kebutuhan tidur tercukupi
b. Pasien tampak segar
c. Tidak sering terbangun pada saat tidur
No Intervensi Rasional
1 Kaji pola tidur pasien Untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien
2 Ciptakan lingkungan nyaman Dengan lingkungan yang nyaman akan
dan tenang meningkatkan kualitas dan kuantitas tidur
pasien
3 Batasi pengunjung Agar pasien tidur lebih nyaman dan
nyenyak

14
 4 Monitor kebutuhan tidur Kolaborasikan dengan dokter pemberian
pasien setiap hari dan jam obat tidur Agar pasien dapat tidur dengan
Mengetahui perkembangan nyenyak
pola tidur pasien
2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan atau tindakan keperawatan merupakan perilaku
atau tindakan tertentu yang dilakukan oleh seorang perawat untuk melaksanakan
perencanaan keperawatan. Tindakan perencanaan keperawatan terdiri dari
observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2019).
Implementasi meliputi pelaksanaan rencana asuhan keperawatan yang didapat
selama tahap perencanaan. Implementasi perawat mengimplementasikan rencana
asuhan keperawatan dan supervise oleh perawat lain untuk melakukan
perencanaan berdasar intervensi keperawatan yang berguna untuk membantu klien
mencapai tujuan atau hasil yang diinginkan (Siregar, et al., 2021). Tindakan
Keperawatan untuk mengatasi masalah pasien antara lain:
1. Tindakan Keperawatan Independen
Tindakan keperawatan yang dilakukan secara mandiri atas dasar ilmiah
termasuk pendidikan kesehatan atau promosi kesehatan kegiatan sehari hari
dan konseling. Tindakan keperawatan independen ini tidak memerlukan
pengarahan dari pihak lain.
2. Tindakan Keperawatan Dependen
Tindakan perawat tergantung pada tim medis yang dilakukan dibawah
pengawasan dokter atau perawat dalam melakukan instruksi tertulis atau
lisan dokter. Contohnya tindakan pemberian obat.
3. Tindakan Keperawatan Kolaboratif
Tindakan yang membutuhkan tim gabungan pengetahuan dan keterampilan
dan keahlian dari berbagai profesional medis. Rencana perawatan dibentuk
berdasarkan hasil kesepakatan
2.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan suatu proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada pasien. Evaluasi dilakukan terus-menerus terhadap
respon pasien pada tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi proses

15
atau promotif dilakukan setiap selesai tindakan. Evaluasi dapat dilakukan
menggunakan SOAP sebagai pola pikirnya.
S : Respon subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
O : Respon objektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
A : Analisa ulang data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah tidak teratasi atau muncul
masalah baru.
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon pasien
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
1) Masalah teratasi, jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan
dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
2) Masalah teratasi sebagian, jika pasien menunjukkan sebahagian dari kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
3) Masalah belum teratasi, jika pasien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan.
4) Muncul masalah baru, jika pasien menunjukkan adanya perubahan kondisi
atau munculnya masalah baru.

16
 ASUHAN KEPERAWATAN Ny.R DENGAN KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA GANGGUAN RASA NYAMAN DIRUANG NUSA INDAH

Nama Mahasiswa : Agustina

NIM : 2022-01-14401-045
Ruang Praktek : Cempaka
Tanggal Praktek : 27 November - 2 Desember 2023
Tanggal & Jam Penelitian : 27 November 2023
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Harum manis 8
Tgl MRS : 25 November 2023
Diagnosa medis : P2 Ai Post Sc Hl a/i Oligohidramnion
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri bagian perut bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan pada tanggal 25
November 2023, jam : 19.53 WIB Pasien sampai di IGD dengan
keluhan Mules, hamil ke 3 abrosi 1 kali, lendir darah, air ketuban sedikit.
Kemudian pasien dilakukan TTV dengan hasil TD : 126/82mmHg,
N:91x/menit , RR : 20x/menit, S : 36,2C, SPO2 : 99% dan pasien
dipasangkan infus RL 20tpm, dan Diagnosa medis pasien adalah P2 Ai
Post Sc Hl a/i Oligohidramnion. Dikarenakan pasien perlu pengawasan,
sehingga pada tanggal 22 november 2023 pada jam : 22.31 WIB pasien
dari ruang IGD langsung dipindahkan ke Ruang Cempaka untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut.
P : pasien mengatakan bahwa aktivitas fisik,seperti berjalan atau berdiri
untuk waktu yang lama dapat memicu peningkatan ketidaknyamanan
diarea perut bawah,
Q : pasien menggambarkan nyeri tajam disisi perut,

17
 R : Di area perut bagian bawah terutama disekitar daerah Rahim,
S : skala nyeri 6 dari 10,
T :Setiap waktu.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien mengatakan sebelumnya tidak
pernah menderita penyakit apapun.
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan dalam keluarga tidak
ada yang menderita penyakit yang sama.
Rasa Nyaman Nyeri

Suhu : 36,2 °C, ( ) Gelisah, ( ) Nyeri Skala Nyeri : 6

Gambaran Nyeri : Tajam disisi perut
Lokasi nyeri : Perut bagian bawah
Frekuensi Nyeri : Sedang Durasi /Perjalanan : Tidak ada
Tanda Obyektif : ( ) Mengerutkan muka ( ) Menjaga area yang sakit
Respon emosional : Tidak ada Penyempitan Fokus : Tidak ada
Cara mengatasi nyeri : mencoba rileks dan tidur agar menguragi nyeri
Masalah Keperawatan : Nyeri
1. Oksigenasi 2. Cairan
Nadi :78 x/menit Kebiasaan minum : 2000 – 2500
Pernapasan :20 x /menit ml/hari
TD : 117/68 mmHg Jenis : Air putih
Bunyi Nafas : Tidak dikaji Turgor kulit : Elastis
Respirasi : 20 x/menit Mukosa mulut : Kering
Kedalaman : Tidak dikaji Punggung kaki : Normal warna :
Fremitus : Tidak dikaji Sawo matang
Sputum : Tidak ada Pengisian kapiler : Normal (< 2
Sirkulasi Oksigen : 98% detik)
Dada : Normal Mata cekung : Tidak ada
Oksigen : tidak terpasang Konjungtiva : Tidak Nampak anemis
WSD : tidak terpasang Sklera : Putih
Riwayat Penyakit : Tidak ada Edema : Tidak ada
Lain - lain : tidak ada keluhan Distensi vena jugularis : Tidak ada
Asites : Tidak ada
Minum per NGT : Tidak ada
Terpasang Dekompresi NGT : Tidak
ada
Jenis : Tidak ada
Terpasang infuse : Pasien terpasang
Infus
Jenis : RL (oxy, tramadol, ondan )
Dipasang di : Tangan sebelah kanan
Lain-lain : Tidak ada masalah lainnya
Masalah Keperawatan : Pola Napas Masalah Keperawatan : Tidak ada
Tidak Efektif

18
 3. Nutrisi 4. Kebersihan Perorangan
TB : 159 cm, BB : 75 Kg Kebiasaan mandi : 1 x/hari
Kebiasaan makan : 3 kali/hari secara Cuci rambut : 1 x/hari
teratur Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari
Keluhan saat ini : Tidak Ada Kebersihan badan : ( )Bersih
Nyeri ulu hati / salah cerna, Kotor
berhubungan dengan : Tidak ada Keadaan rambut : ( )Bersih Kotor
Disembuhkan oleh : Tidak Ada Keadaan kulit kepala : ( )Bersih
Pembesaran tiroid : Tidak ada Kotor
hernia /massa : Tidak Ada
Keadaan gigi dan mulut : ( )Bersih
Maltosa : Kondisi Tidak Ada
Kotor
Gigi/gusi : Bersih
Penampilan lidah : Bersih Keadaan kuku : ( )Pendek
Bising usus : 12 x /mnt Panjang
Makanan /NGT/parental (infuse) : Keadaan vulva perineal : Normal
Infus Keluhan saat ini : Tidak Ada
Cairan : RL (oxy, tramadol, ondan ) Iritasi kulit : Tidak ada
Dipasang di : Tangan sebelah kanan Luka bakar : Tidak ada
Porsi makan yang dihabiskan : 1 porsi Keadaan luka : Tidak ada
Makanan yang disukai : Sop Buntut Lain lain : Tidak ada keluhan lainnya
Diet : Melalui mulut (oral)
Lain lain : Tidak ada masalah lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. Aktivitas Istirahat 6. Eliminasi

Aktivitas waktu luang : Istirahat
Kebiasaan BAB : 1 x/hari
Aktivitas Hoby : Menonton BAK : 3-4 x/hari
Kesulitan bergerak : Ada Meggunakan laxan : Tidak ada
Kekuatan Otot : Kekuatan otot 4/5
Meggunakan diuretic : Tidak ada
Tonus Otot : Tonus otot pasien tampak
Keluhan BAK saat ini : Tidak ada
lemas Keluhan BAB saat ini : Tidak ada
Postur : Normal Peristaltik usus : 20 x/menit
Tremor : Tidak ada Abdomen : Tidak ada tekan : Tidak
Rentang gerak : bebas ada
Keluhan saat ini : Nyeri pada area luka
Lunak /keras : Lunak
operasi SC Massa : Tidak ada
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Ukuran/lingkar abdomen : Tidak
Pelaksanaan aktivitas : Ditempat tidur
dikaji
Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
Terpasang kateter urine : Terpasang
Mengganti pakaian dan ke toilet.
( dimulai tgl 26 november 2023
Lain - lain : Pasien tampak lemah
diruang : 3F )
Penggunaan alcohol : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan : Gangguan Masalah Keperawatan : Tidak ada
Mobilitas Fisik

19
 7. Tidur & Istirahat 8. Pencegahan Terhadap Bahaya
Kebiasaan tidur : Malam dan Siang Reflek : Normal
Lama tidur : Malam : 8 jam Penglihatan : Normal
: Siang : 3 jam Pendengaran : Normal
Kebiasaan tidur : Normal Penciuman : Normal
Kesulitan tidur : Normal Perabaan : Normal
Cara mengatasi : Tidak ada Lain- lain : Tidak ada keluhan
Lain- lain : Tidak ada keluhan lainnya lainnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada

9. Neurosensori 10. Keamanan

Rasa Ingin Pingsan /Pusing : Tidak Alergi/sensitifitas : Tidak ada
ada Reaksi : Tidak ada
Stroke (Gejala Sisa) : Tidak ada Perubahan sistem imun sebelumnya :
Kejang : Tidak ada Tidak ada
Tipe : Tidak ada Penyebabnya : Tidak ada
Agra : Tidak ada Riwayat penyakit hubungan seksual
Frekuensi : Tidak ada (tgl/tipe) : Tidak ada
Status Postikal : Normal Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
Cara mengontrol : Tidak ada Tidak ada periksaan : Tidak ada
Status mental : Normal Transfusi darah / jumlah: Tidak ada
Waktu : Tidak ada Gambaran reaksi : Tidak ada
Tempat : Tidak ada Riwayat cedera kecelakaan : Tidak
orang : Tidak ada ada
Kesadaran : Compos Mentis Fraktur /dislokasi sendi : Tidak ada
Memori saat ini, yang lalu : Normal Artritis /sendi tak stabil : kaki kiri
Kaca mata : Tidak ada Masalah punggung : Nyeri seperti
Kotak lensa : Tidak ada ditusuk- tusuk
Alat bantu dengar : Tidak ada Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada
Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan : Pembesaran nodus : Tidak ada
Normal Kekuatan Umum : Tidak ada
Facial Drop : Tidak ada Cara berjalan : Normal
Kaku kuduk : Tidak ada Lain- lain : Tidak ada keluhan lainnya
Gangguan genggam/lepas : Tidak ada
Ki/Ka : Tidak ada
Postur : Normal
Kordinasi : Normal
Refleks Patela Ki/Ka : Normal
Refleks tendo dalam bisep dan trisep :
Normal
Kernig Sign : Normal
Babinsky : Normal
Chaddock : Normal
Brudinsky : Normal
Lain- lain : Tidak ada keluhan lainnya

20
 11. Seksualitas
Aktif melakukan hubungan seksual Aktif melakukan hubungan seksual :
: Tidak dikaji Tidak dikaji
Penggunaan kondom : Tidak dikaji Penggunaan kondom : Tidak dikaji
Masalah - masalah / kesulitan seksual : Masalah-masalah /kesulitan seksual :
Tidak dikaji Tidak dikaji
Perubahan terakhir dalam Perubahan terakhir dalam
frekuensi/minat : Tidak dikaji frekuensi/minat : Tidak dikaji
Wanita: Pria :
Usia Menarche : Tidak dikaji Rabas penis : Tidak dikaji
Tahun, Lama siklus : Tidak dikaji Prostat : Tidak dikaji
Lokasi : Tidak dikaji Sirkumsisi : Tidak dikaji
Periode menstruasi terakhir : Tidak Vasektomi : Tidak dikaji
dikaji Melakukan pemeriksaan sendiri :
Menopause : Tidak dikaji Tidak dikaji
Rabas Vaginal : Tidak dikaji Payudara test : Tidak dikaji
Periode : Tidak dikaji Prostoskopi / pemeriksaan prostat
Melakukan pemeriksaan payudara terakhir : Tidak dikaji
sendiri / mammogram : Tidak ada Tanda ( obyektif )
Tanda (obyektif ) Pemeriksaan : Tidak dikaji
Pemeriksaan : Tidak dikaji Payudara /penis /testis : Tidak dikaji
Payudara /penis /testis : Tidak dikaji Kutil genatelia/test : Tidak dikaji
Kutil genatelia/test : Tidak dikaji Lain- lain : Tidak ada keluhan
Lain- lain : Tidak ada keluhan lainnya lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada

12. Keseimbangan & Peningkatan Hubungan Psiko Serta Interaksi Sosial

Hidup dengan : Nyaman Sosiologis : Normal
Masalah /Stress : Tidak ada Perubahan bicara : Tidak ada
Cara mengatasi stress : Berkumpul Komunikasi : Komunikasi normal
dengan keluarga Adanya laringoskopi : Tidak ada
Orang pendukung lain : Keluarga Komunikasi verbal / non verbal
Peran dalam struktur keluarga : Kepala dengan keluarga / orang terdekat
Rumah Tangga lain : Verbal
Anggota kelurga : Lengkap Spiritual : Sangat baik
Masalah - masalah yang berhubungan Kegiatan keagamaan : Baik
dengan penyakit /kondisi : Tidak dikaji Gaya hidup : Normal
Psikologis : Normal Lain - lain : Tidak ada keluhan
Keputusasaan : Tidak ada lainnya
Ketidakberdayaan : Tidak ada
Lain - lain : Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada

21
C. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa Dominan ( Khusus) : Bahasa Indonesia Buta Huruf : Tidak
2. Informasi Yang telah Disampaikan : Tim/Petugas yang merawat
3. Masalah yang ingin dijelaskan : Obat-obat yang diberikan
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
Obat Dosis Waktu Dimunum Tujuan
/
Diberikan
Secara
Teratur
Inf. Rl drip 20 tpm 24 jam Teratur Infus ini digunakan untuk
oxy, mengembalikan keseimbangan
tramadol, elektrolit pada dehidrasi.
ondan
Inj. 2x1g 10.15, Teratur Cefotaxime merupakan
Cefotaxime 19.00 golongan antibiotik
sefalosporin yang melawan
bakteri dengan cara membunuh
dan menghambat
pertumbuhannya.
Inj. 3x30mg 15.00, Teratur Ketorolac diindikasikan untuk
Ketoroloc 23.00, penatalaksanaan jangka pendek
06.00 terhadap nyeri akut sedang
sampai berat setelah prosedur
bedah.
Inj. Kalnex 3x500mg 15.00, Teratur Kalnex adalah obat yang
23.00, digunakan untuk membantu
06.00. menghentikan pendarahan pada
saat mimisan, operasi, dan
menstruasi.
Obat oral 2x25mg 15.00 Teratur Dexfen merupakan obat anti
dexfen Tiap 12 inflamasi non-steroid atau
jam OAINS yang berfungsi
menghambat produksi
prostaglandin ( senyawa yang
dilepa tubuh dan menyebabkan
rasa sakit serta inflamasi) dan
mengurangin rasa nyeri yang
disertai inflamasi (bengkak).

4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) : tidak ada

22
D. PEMERIKSAAN FISIK LENGKAP TERAKHIR
1. Status Mental :
1.1 Orientasi : Pasien mampu membedakan keluarga dan perawat, pasien
mampu membedakan siang dan malam.
1.2 Afektifitas : Normal
2. Status Neurologis :
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat membedakan bau harum dan busuk
Nervus Kranial II : Tidak ada gangguan penglihatan
Nervus Kranial III : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan
pupil ketika ada pantulan cahaya.
Nervus Kranial IV : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
Nervus Kranial V : Pasien bisa mengunyah
Nervus Kranial VI : Pasien dapat menggerakkan bola mata ke samping.
Nervus Kranial VII : Tidak ada gangguan pada saat bicara
Nervus Kranial VIII : Tidak ada gangguan pendengaran
Nervus Kranial IX : Tidak ada kesulitan dalam menelan.
Nervus Kranial X : Tidak ada gangguan
Nervus Kranial XI : Pasien dapat mengangkat bahu dan memalingkan
kepala kekiri dan kekanan
Nervus Kranial XII : Lidah bisa digerakkan
3. Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan : Bebas
Kekuatan otot : Normal
b) Tonus : Normal
c) Refleks Fisiologis Bisep : Normal
Trisep : Normal
Radius : Normal
Ulna : Normal
d) Refleks Patologis
Hoffman Tromer : Normal

23
 e) Sensibilitas
Nyeri : Tidak ada
4. Ekstremitas Inferior :
a) Motorik
Pergerakan : Bebas
Kekuatan : Normal
b) Tonus : Normal
c) Refleks Fisiologis
Refleks Patella : Normal
d) Refleks Patologis
Babinsky : Normal
Chaddock : Normal
Gordon : Normal
Oppenheim : Normal
Schuffle : Normal
5. Rangsang Meningen
a) Kaku kuduk : Normal
b) Brudzinksky I & II : Normal
c) Lassaque : Normal
d) Kernig Sign : Normal

24
E. DATA GENOGRAM
Genogram 3 generasi :

KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Hubungan keluarga
= Tinggal serumah
= Pasien

F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK &

LABORATORIUM)
1. Laboratarium
- Pada tanggal 25 November 2023
a. Leukosit : 7.520
b. GDS : 105
c. HB : 199/dl
d. T : 273
2. Radiologi
Tidak dikaji

25
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
No. Nama Obat Dosis Indikasi
Pemberian
1 Inf. Rl drip oxy, 20 tpm Infus ini digunakan untuk
tramadol, ondan mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada dehidrasi.
2 Inj. Cefotaxime 2x1g Cefotaxime merupakan golongan
antibiotik sefalosporin yang
melawan bakteri dengan cara
membunuh dan menghambat
pertumbuhannya.
3 Inj. Ketoroloc 3x30mg Ketorolac diindikasikan untuk
penatalaksanaan jangka pendek
terhadap nyeri akut sedang sampai
berat setelah prosedur bedah.
4 Inj. Kalnex 3x500mg Kalnex adalah obat yang
digunakan untuk membantu
menghentikan pendarahan pada
saat mimisan, operasi, dan
menstruasi.
5 Obat oral 2x25mg Dexfen merupakan obat anti
dexfen inflamasi non-steroid atau OAINS
yang berfungsi menghambat
produksi prostaglandin ( senyawa
yang dilepa tubuh dan
menyebabkan rasa sakit serta
inflamasi) dan mengurangin rasa
nyeri yang disertai inflamasi
(bengkak).
Hari/Tanggal Pemberian Obat : Senin, 27 November 2023

Palangka Raya, 27 November 2023

Mahasiswa,

Agustina

26
H. ANALISIS DATA
Data Subyektif & Kemungkinan Masalah
Data Obyektif Penyebab
DS : Agen Cidera fisik ( luka Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri bagian post SC ) Akut
perut bawah
- P : pasien mengatakan bahwa Terdesaknya otot vertebrata
aktivitas fisik,seperti berjalan
atau berdiri untuk waktu yang Terjadi perubahan struktur
lama dapat memicu peningkatan
ketidaknyamanan diarea perut Trauma primer atau
bawah. sekunder
Q : Nyeri seperti tajam disisi
perut
R : Perut bagian bawah
S : 6 (saat diberi rentang nyeri )
T : Setiap waktu
DO :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak meringis
- Pergerakan pasien tampak
terbatas
- Pasien tampak melindungi area
nyeri
- Kesadaran compos mentis
- TTV :
TD : 117/68 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 oC
SPO2 : 98 %
DS : Nyeri Hambatan
- Pasien mengatakan belum bisa mobilitas
beraktivitas secara mandiri kurang terpapar informasi fisik
DO : tentang aktivitas fisik
- Pasien tampak lemas berbaring
ditempat tidur Kecemasan
- Kesadaran composmentis
- Pergerakan pasien tampak Keengganan melakukan
lambat pergerakan
- Pasien tampak terpasang infus
RL (oxy, tramadol, ondan )

27
- Pasien tampak terpasang urine
kateter
- Pasien tampak memerlukan
bantuan saat memenuhi
kebutuhan kebersihan dirinya
- Kekuatan otot 4/5
- TTV :
TD : 117/68 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 2 x/menit
S : 36,5 oC
SPO2 : 98 %

28
 II. DIAGNOSA ( PRIORITAS MASALAH )
NO PRIORITAS MASALAH
1 Gangguan rasa nyama: nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik
( luka post SC) ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri bagian perut
bawah,P : pasien mengatakan bahwa aktivitas fisik,seperti berjalan atau
berdiri unutk waktu yang lama dapat memicu peningkatan
ketidaknyamanan diarea perut bawah,Q : Nyeri seperti tajam disisi perut,
R : Perut bagian bawah, S : 6 (saat diberi rentang nyeri ), T : Setiap waktu,
Pasien tampak lemas, Pasien tampak meringis, Pergerakan pasien tampak
terbatas, Pasien tampak melindungi area nyeri, Kesadaran compos mentis,
TTV : TD : 119/65 mmHg, N : 98 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36,5 oC,
SPO2 : 99 %
2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan
Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas secara mandiri, Pasien tampak
lemas berbaring ditempat tidur, Kesadaran composmentis, Pergerakan
pasien tampak lambat, Klien tampak terpasang infus RL (oxy, tramadol,
ondan ), Pasien tampak terpasang urine kateter, Pasien tampak
memerlukan bantuan saat memenuhi kebutuhan kebersihan dirinya,
Kekuatan otot 4/5, TTV : TD : 117/68 mmHg,N : 78 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 36,5 oC, SPO2 : 98 %

29
 III. INTERVENSI
Nama Pasien : Ny. S
Ruang Rawat : Ruang Nusa Indah
No Tanggal/ Diagnosa Tujuan (Kriteria
Intervensi Rasional
. Hari Jam Keperawatan Hasil)
1 Senin, 27 Gangguan Tujuan : setelah Observasi 6. Mengetahui daerah nyeri,
November rasa nyaman dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri dan skala pasien perilaku kualitas, kapan nyeri
2023 nyeri b.d keperawatan selama dalam nyeri dirasakan, faktor
Pukul Agen cidera 1x 7 jam, masalah 2. Observasi TTV pencetus,berat ringannya
07.00 - fisik ( luka nyeri teratasi dengan Teraupetik nyeri yang dirasakan.
14.00 WIB post SC) kriteria hasil : 3. Beri posisi nyaman pada pasien 7. Meningkatkan relaksasi
a.Adanya penurunan Edukasi pada pasien
intensitas nyeri 4. Ajarkan tekhnik relaksasi kepada 8. Membantu mengurangi rasa
b.Ketidaknayaman pasien nyeri pasien
akibat nyeri berkurang Kolaborasi 9. Mengurangi rasa nyeri
c.Pasien tampak 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian pasien
tenang obat analgetik 10. Mengetahui keadaan umum
d.Pasien tampak rileks pasien

30
 Senin, 27 Hambatan Hambatan mobilitas Observasi 1. Mengetahui aktivitas pasien
2. November mobilitas fisik fisik - Kaji tingkat aktivitas pasien 2. Menghindari gerkan berlebih
2023 b.d Setelah melakukan Terapeutik 3. Memudahkan pasien
Pukul Nyeri tindakan keperawatan - Anjurkan pasien untuk tidak banyak melakuakan personal hygiene
07.00 - selama 1x 7 jam bergerak terlebih dahulu 4. Mengetahui perubahan
14:00 WIB diharpkan toleransi - Bantu pasien untuk melakukan mobilitas/ pergerakaan pasien
aktivitas meningkat personal hygiene
atau Edukasi
dengan kriteria hasil : - Ajarkan pasien untuk memulai
1. Pasien mampu mobilitas dengan bertahap
melakukan aktivitas - 6 jam pertama post SC : istirahat
secara mandiri baring, mobilisasi dini menggerakan
2. Pasien mampu - 6-10 jam : miring kanan-kiri untuk
melkukan personal mencegah thrombosis dan trombo
hygiene secara emboli
mandiri - Setelah 24 jam : dianjurkan untuk
3. Kateter dilepas duduk dapat memulai belajar duduk
4. Mampu untuk - Setelah dapat duduk dianjurkan belajar
mobilitas jalan

31
 IV. IMPLEMTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Jam
1 Gangguan Senin, 27 1. Kaji nyeri dan skala pasien perilaku dalam S :
rasa nyaman November nyeri - Pasien mengatakan nyeri berkurang
nyeri b.d 2023 2. Observasi TTV - Skala nyeri 6
Agen cidera Pukul 07.00- 3. Beri posisi nyaman pada pasien
O:
fisik ( luka 14.00 WIB 4. Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
- Pasien tampak lemas berkurang
post SC) 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
- Pasien tampak tidak meringis
analgetik
- Pergerakan pasien tampak mulai bebas
- Inj. Cefotaxime 2x1g
- Pasien tampak tidak lagi melindungi area
- Inj. Ketorolac 3x30mg
nyeri
- Obat oral dexten 2x25mg
- Kesadaran composmentis
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,4 oC
SPO2 : 99 %
A : Masalah Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
6. Beri posisi nyaman pada pasien
7. Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
8. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat

32
 analgetik
- Inj. Cefotaxime 2x1g
- Inj. Ketorolac 3x30mg
- Obat oral dexten 2x25mg

4 Hambatan Senin, 28 1. Kaji tingkat aktivitas pasien S:

mobilitas November 2. Anjurkan pasien untuk tidak banyak - Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas
fisik b.d 2023 bergerak terlebih dahulu secara mandiri
Nyeri Pukul 14.00- 3. Bantu pasien untuk melakukan personal
O:
21.00 WIB hygiene
- Pasien tampak lemas berkurang berbaring
4. Ajarkan pasien untuk memulai mobilitas
ditempat tidur
dengan bertahap :
- Kesadaran composmentis
- 6 jam pertama post SC : istirahat
- Pergerakan pasien tampak masih lambat
baring, mobilisasi dini menggerakan
- Pasien tampak masih terpasang infus RL (oxy,
- 6-10 jam : miring kanan-kiri untuk
tramadol, ondan )
mencegah thrombosis dan trombo
- Pasien tampak masih terpasang urine kateter
emboli
- Pasien tampak masih memerlukan bantuan saat
- Setelah 24 jam : dianjurkan untuk
memenuhi kebutuhan kebersihan dirinya
duduk dapat memulai belajar duduk
sebagian
- Setelah dapat duduk dianjurkan belajar
- Kekuatan otot 4/5
jalan
- TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,4 oC
SPO2 : 99 %

33
 A : Masalah Hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan :
5. Kaji tingkat aktivitas pasien
6. Anjurkan pasien untuk tidak banyak bergerak
terlebih dahulu
7. Bantu pasien untuk melakukan personal
hygiene
8. Ajarkan pasien untuk memulai mobilitas
dengan bertahap :
- Setelah 24 jam : dianjurkan untuk duduk
dapat memulai belajar duduk
- Setelah dapat duduk dianjurkan belajar
jalan

34
35