LAPORAN PENDAHULUAN

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

Dosen Pengampu : Ns. Machmudah, M.Kep., Sp.Kep.Mat

Disusun Oleh :
Shafira Nabilla Damayanti
G2A023215 / 2D

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2024
A. DEFINISI
Tanda-tanda vital adalah pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang paling
dasar. Tanda-tanda vital yang digunakan untuk mengukur fungsi dasar tubuh Pengukuran
ini diambil untuk membantu menilai kesehatan fisik secara umum seseorang, memberikan
petunjuk penyakit yang mungkin, dan menunjukkan kemajuan ke arah pemulihan.
Kisaran normal untuk tanda-tanda vital seseorang bervariasi dengan usia, berat badan,
jenis kelamin, dan kesehatan secara keseluruhan. Secara umum ada empat tanda-tanda
vital utama: suhu tubuh, tekanan darah, denyut nadi (denyut jantung), dan tingkat
pernapasan (respiratory rate) Namun, tergantung pada pengaturan klinis ini mungkin
termasuk pengukuran lain yang disebut “tanda vital ke lima atau ke enam” Beberapa ahli
memasukkan nyeri sebagai tanda vital ke lima

B. TUJUAN
Pengukuran tanda vital bertujuan untuk:
a. Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu tubuh
b. Mengetahui denyut nadi (Irama, Frekuensi, dan Kekuatan)
c. Menilai kemampuan kardiovaskuler
d. Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan
e. Menilai kemampuan fungsi pernapasan
f. Mengetahui nilai tekanan darah.
g. Menentukan tindakan keperawatan
h. Membantu menentukan diagnosa

C. JENIS JENIS TANDA VITAL

1. Tekanan darah
Tekanan darah adalah kekuatan yang mendorong darah terhadap dinding arteri, Tekanan
ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa, dan ukuran serta fleksibilitas
dari arteri, diukur dengan alat pengukur tekanan darah dan stetoskop. Tekanan darah
memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel berkonstraksi,
darah akan dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan tekanan
aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks,
darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang
rileks disebut tekanan darah diastolik. Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung
pada aktivitas, suhu, makanan, keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obat-obatan. Dua
angka dicatat ketika mengukur tekanan darah. Angka yang lebih tinggi, adalah tekanan
sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung berkontraksi dan memompa
darah ke seluruh tubuh. Angka yang lebih rendah, adalah tekanan diastolik, mengacu
pada tekanan di dalam arteri ketika jantung be istirahat dan pengisian darah. Baik tekanan
sistolik dan diastolik dicatat sebagai “mm Hg” (milimeter air raksa). Perbedaan antara
tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan denyut.
Tabel Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan klinis,2011)
Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)
Normal <120 <80
Prahipertensi 120- 80-
Hipertensi (derajat 1) 140- 90-
Hipertensi (derajat 2) >160 >100

2. Nadi
Nadi adalah denyut nadi yang teraba pada dinding pembuluh darah arteri yang
berdasarkan systol dan gystole dari jantung. Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung,
atau berapa kali jantung berdetak per menit. Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur
frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji irama jantung dan kekuatan denyut
jantung. Denyut merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atau arteri. Ukuran
kecepatannya diukur pada beberapa titik denyut misalnya denyut arteri radialis pada
pergelangan tangan, arteri brachialis pada lengan atas, arteri karotis pada leher, arteri
poplitea pada belakang lutut, arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki.
Pemeriksaan denyut dapat dilakukan dengan bantuan stetoskop. Denyut nadi dapat
meningkat pada saat berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera, dan emosi. Jumlah
denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:
1. Bayi baru lahir : 140 kali per menit
2. Umur di bawah umur 1 bulan : 110 kali per menit
3. Umur 1-6 bulan. : 130 kali per menit
4. Umur 6-12 bulan : 115 kali per menit
5. Umur 1-2 tahun : 110 kali per menit
6. Umur 2-6 tahun : 105 kali per menit
7. Umur 6-10 tahun : 95 kali per menit
8. Umur 10-14 tahun : 85 kali per menit
9. Umur 14-18 tahun : 82 kali per menit
10. Umur di atas 18 tahun : 60 – 100 kali per menit
11. Usia lanjut : 60-70 kali per menit
Jika jumlah denyut nadi dibawah kondisi normal, maka di sebut bradicardi, Jika Jumat
denyut nadi di atas kondisi normal, maka disebut tachicardi. Tempat tempat menghitung
denyut nadi adalah:
1. Arteri Radialis : pada pergelangan tangan
2. Arteri temporis : pada tulang pelipis
3. Arteri carotis : pada leher
4. Arteri femoralis : pada lipatan paha
5. Arteri dorsalis pedis : pada punggung kaki
6. Arteri politela : pada lipatan lutut
7. Arteri bracialis : pada lipatan siku
8. Ictus cordis : pada dinding iga, 5-7

3. Pernapasan
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan
pengeluaran karbondioksida. Menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola
pernapasan. Tingkat respirasi atau respirasi rate adalah jumlah seseorang mengambil
napas per menit. Tingkat respirasi biasanya diukur ketika seseorang dalam posısı diam
dan hanya melibatkan menghitung jumlah napas selama satu menit dengan menghitung
berapa kali dada meningkat. Respirasi dapat meningkat pada saat demam, berolahraga,
emosi. Ketika memeriksa pernapasan, adalah penting untuk juga diperhatikan apakah
seseorang memiliki kesulitan bernapas Jumlah pernapasan seseorang adalah:
1) Bayi 30-40 kali per menit
2) Anak: 20-50 kali per menit
3) Dewasa 16-24 kali per menit

4. Suhu tubuh
Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam tubuh, dimana
tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Keseimbangan
suhu harus diatur dalam pembuangan dan penyimpanannya di dalam tubuh yang diatur
oleh hipotalamus. Pemeriksaan suhu akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat
dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi. Suhu tubuh normal seseorang
bervariasi, tergantung pada jenis kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang
 dikonsumsi, gangguan organ, waktu. Suhu tubuh normal, menurut American Medical
Association, dapat berkisar antara 97,8°F atau setara dengan 36,5°C sampai 99°F atau
37,2°C. Seseorang dikatakan bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada 36°C
– 37,5°C. Seseorang dikatakan bersuhu tubuh rendah (hypopirexia/hypopermia), jika
suhu tubuhnya <36°C. Seseorang dikatakan bersuhu tubuh tinggi/panas jika :
1) Demam : Jika bersuhu 37,5 °C-38°C
2) Febris : Jika bersuhu 38°C-39°C
3) Hipertermia: Jika bersuhu > 40°C

D. INDIKASI PENGUKURAN TANDA TANDA VITAL

1. Klien Setiap hari, yang dituliskan pada status klien
2. Dilakukan pada setiap klien baru
3. Sewaktu-waktu bila keadaan klien memerlukan

E. KONTRAINDIKASI
1. Suhu tubuh:
Melalui mulut. Pada bayi/anak tidak dianjurkan menggunakan thermometer kaca
karena beresiko pecah akibat digigit dan juga menggunakan bahan merkuri yang
bersifat racun bagi tubuh dan berbahaya bagi bayi/anak.
Melalui rectal/anus. Tidak dianjurkan untuk pemeriksaan suhu melalui rectal jika
mengalami diare, setelah pembedahan rectal ataupun sedang mengalami
ambeien/hemorroids.
Melalui axilla/ketiak. pasien kurus, adanya inflamasi lokal di daerah ketiak,
pasien tidak sadar/shock dan konstriksi pembuluh darah perifer.
2. Tekanan darah:
Pasien dengan hipertensi maligna yang memiliki tekanan darah sistol lebih dari
180 mmHg atau tekanan darah diastol lebih dari 110 mmHg. Pemeriksaan ini
tidak disarankan karena pengukuran yang berlangsung selama 24 jam dapat
menimbulkan keterlambatan pengobatan pasien
Pasien dengan hipertensi sistolik terisolasi yang memiliki tekanan darah sistolik di
atas 160 mmHg dan diastolik di bawah 70 mmHg. Pemeriksaan ini tidak
disarankan karena pengukuran yang berlangsung selama 24 jam dapat
menimbulkan keterlambatan pengobatan pasien
 Pasien dengan nadi yang tidak teratur dan aritmia. Pemeriksaan tekanan darah
dengan teknik ambulatori ini dapat menghasilkan hasil yang tidak akurat sehingga
tidak rutin dikerjakan
3. Nadi:
4. Frekuensi pernapasan:

5. PERSIAPAN ALAT
a. Termometer rektal
b. Termometer oral
c. Termometer aksila
d. Bengkok
e. Tissue
f. Handscoon
g. Larutan sabun
h. Desinfektan
i. Air bersih
j. Sphigmomanometer
k. Stethoscope
l. Arloji

6. PROSEDUR PELAKSANAAN
Pengkajian
a. Verifikasi order
b. Kaji identitas klien dan kemampuan klien ikut pergerakan
c. Identifikasi dan validasi kondisi pasien
Perencaanan
a. Siapkan alat
b. Menyiapkan alat alat di dekatkan kepada klien ditempat layak
c. Menjaga privacy klien (menutup pintu dan jendela atau memasang sampiran)
Implementasi
Fase Orientasi
a. Memberikan salam kepada pasien
b. Memperkenalkan diri
c. Klarifikasi identitas pasien dan menyapa nama pasien
d. enjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
e. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien sebelum kegiatan dilakukan
Fase Kerja
a. Mencuci tangan
b. Mengatur posisi supinasi
Pemeriksaan suhu tubuh melalui oral
a. Minta klien untuk membuka mulut.
b. Letakkan termometer di bawah lidah klien dalam kantung sublingual lateral ke
tengah rahang bawah.
c. Minta klien untuk menahan termometer dengan mengatupkan bibir, dan hindari
menggigit termometer. Jika klien tidak dapat menahan termometer dalam mulut,
pegang termometer.
d. Biarkan termometer di dalam mulut selama 2-3 menit untuk termometer raksa atau
hingga terdengar alarm dan angka terbaca pada termometer digital.
e. Keluarkan termometer dengan hati-hati.
f. Bersihkan termometer menggunakan tisu dengan gerakan memutar dari pangkal ke
ujung, kemudian buang tisu.
g. Baca hasil pemeriksaan dengan melihat angka yang ditampilkan pada termometer
digital atau kolom raksa pada termometer raksa.
Pemeriksaan suhu tubuh melalui axila
h. Buka pakaian klien
i. Bersihkan area ketiak
j. Memasukkan termometer ke tengah ketiak, turunkan lengan dan silangkan lengan
bawah klien
k. Diamkan termometer selama 10 menit
l. Lanjut dengan pemeriksaan nadi, pernafasan dan tekanan darah
Pemeriksaan nadi
a. Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung)
b. Menempatkan dua atau tiga jari tangan pemeriksa diatas lengkungan radial searah
ibu jari dengan tekanan ringan. Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan
ujung jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis. Tentukan frekuensinya per menit dan
keteraturan irama, dan kekuatan denyutan.
c. Mulai hitung denyut nadi selama satu menit penuh
Pemeriksaan pernapasan
a. Silangkan lengan klien tepat diatas dada/ perut.
b. Setelah selesai menghitung nadi selama satu menit, hitung frekwensi pernapasan
selama satu menit tanpa diketahui klien. Selama pemeriksaan pernapasan klien harus
tenang, diam dan tidak bergerak
Pemeriksaan tekanan darah
a. Membuka pakaian yang menutupi lengan
b. Palpasi arteri brakialis dan menempatkan manset 2,5 cm diatas sisi denyut arteri
brakialis
c. Pusatkan anak panah yang tertera pada manset ke arteri brakialis dan lingkarkan
manset pada lengan atas secara rapid an tidak ketat.
d. Letakkan diafragma stetoskop dengan tepat di nadi brakialis
e. Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba
f. Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg dari titik radialis tidak teraba
g. Letakkan diafragma stetoskop di atas arteri brakhialis dan dengarkan
h. Perlahan kempiskan manset dan perhatikan titik diastole (kecepatan Rata-rata 2-3
mmHg per detik)
i. Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan
memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.
j. Perhatikan tinggi air raksa manometer saat pertama kali terdengar kembali denyut
1) Suara Korotkoff I: menunjukkan besarnya tekanan sistolik secara auskultasi
2) Suara Korotkoff IV/V: menunjukkan besarnya tekanan diastolik secara auskultasi
k. Lepaskan manset dari tangan klien
l. Lakukan pencatatan suhu tubuh, setelah 10 menit termometer di angkat langsung di
baca dengan teliti lihat skala celciusnya.
m. Termometer dibersihkan dengan larutan sabun, memakai tissue kemudian di
masukkan dalam larutan desinfektan selama 3 menit lalu dibersihkan dengan air
bersihdan dikeringkan
n. Air raksa diturunkan dan termometer dimasukkan ke dalam tempatnya
o. Mencuci tangan
p. Merapikan pasien
Evaluasi
Fase Terminasi
a. Menyampaikan rencana tindak lanjut
b. Evaluasi kegiatan dan respon pasien
 c. Evaluasi keadaan umum klien
d. Berpamitan
Dokumentasi
a. Catat tindakan. Yang dilakukan dan hasil pemeriksaan
b. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan
tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien
7. HAL HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN/EVALUASI
a. Ketika mengukur suhu yang dilakukan dan hasil pemeriksaan
b. Pemasangan manset tidak terlalu longgar, mengakibatkan hasil kurang tepat
c. Hitung frekuensi napas dan nadi selama satu menit penuh

8. REFERENSI
Alfiyanti, Dera, dkk. (2006). Buku ajar praktikum Keperawatan Dasar 1. Semarang:
Unimus Press