PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN BEKASI
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat Kabupaten Bekasi

DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor : PG.02.01/DokPra/0101/POKJA-BPBJ/III/2024

Tanggal : 19 Maret 2024

Untuk :

Pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi

Pengelolaan Leger Jalan

Pada Perangkat Daerah

DINAS SUMBER DAYA AIR, BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI

KELOMPOK KERJA PEMILIHAN

BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2024

1
 DAFTAR ISI

BAB I PENGUMUMAN SELEKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI .................................................................... - 3 -

BAB II UMUM.................................................................................................................................................... - 4 -
BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) .............................................................................................. - 6 -
A. UMUM ....................................................................................................................................................... - 6 -
B. DOKUMEN KUALIFIKASI ....................................................................................................................... - 9 -
C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI ........................................................................................................ - 10 -
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI .................................................................................................. - 12 -
E. EVALUASI KUALIFIKASI ...................................................................................................................... - 12 -
F. HASIL KUALIFIKASI.............................................................................................................................. - 15 -
BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ............................................................................................. - 18 -
A. IDENTITAS POKJA................................................................................................................................. - 18 -
B. LINGKUP PEKERJAAN .......................................................................................................................... - 18 -
C. SUMBER DANA ...................................................................................................................................... - 18 -
D. JUMLAH ANGGOTA KSO ....................................................................................................................... - 18 -
E. PERSYARATAN KUALIFIKASI ............................................................................................................. - 18 -
BAB V ISIAN DATA KUALIFIKASI ................................................................................................................ - 21 -
BAB VI BENTUK SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO) .................................................... - 25 -
BAB VII PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI............................................................................... - 27 -
BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI......................................................................................... - 29 -
BAB IX LEMBAR KRITERIA EVALUASI KUALIFIKASI .............................................................................. - 32 -

2
 BAB I
PENGUMUMAN SELEKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI

Pengumuman Seleksi tercantum pada SPSE.

Paraf I Paraf II Paraf III

 BAB II UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya dan aturan turunannya, untuk
membantu peserta dalam menyiapkan Dokumen Kualifikasi.

B. Pokja Pemilihan dapat menyesuaikan Dokumen Kualifikasi ini sesuai dengan kebutuhan sepanjang
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.

C. Dalam hal terdapat pertentangan persyaratan yang tertulis pada Dokumen Kualifikasi dengan yang
tertulis pada Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE), maka yang digunakan adalah persyaratan
yang tertulis pada Dokumen Kualifikasi.

D. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data Kualifikasi (LDK)
dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang digunakan adalah ketentuan pada Lembar Data
Kualifikasi (LDK).

E. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah, dan singkatan sebagai berikut:

- Seleksi : Metode pemilihan untuk mendapatkan Penyedia Jasa Konsultansi

Konstruksi;

- Jasa Konsultansi : Layanan keseluruhan atau sebagian kegiatan yang meliputi

Konstruksi pengkajian, perencanaan, perancangan, pengawasan, dan
manajemen penyelenggaraan konstruksi suatu bangunan;

- Harga Perkiraan : yang selanjutnya disingkat HPS adalah perkiraan harga barang/jasa
Sendiri (HPS) yang ditetapkan oleh PPK yang telah memperhitungkan biaya tidak
langsung, keuntungan, dan Pajak Pertambahan Nilai;

- Kerangka Acuan : yang selanjutnya disingkat KAK adalah uraian kegiatan yang akan
Kerja (KAK) dilaksanakan antara lain meliputi latar belakang, maksud dan
tujuan, sumber pendanaan, serta jumlah tenaga yang diperlukan

- Kerja Sama Operasi : yang selanjutnya disingkat KSO adalah kerja sama usaha antar
(KSO) penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban
dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis;

- Lembar Data : Yang selanjutnya disingkat LDK adalah lembar yang memuat
Kualifikasi (LDK) ketentuan dan informasi yang spesifik sesuai dengan kualifikasi
yang dibutuhkan

- Pengguna Anggaran : yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang

(PA) kewenangan penggunaan anggaran Kementerian
Negara/Lembaga/Perangkat Daerah;

- Kuasa Pengguna : yang selanjutnya disingkat KPA:

Anggaran (KPA) 1. pada Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
adalah adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk
melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab
penggunaan anggaran pada Kementerian Negara/Lembaga
yang bersangkutan;
2. pada Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
adalah pejabat yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian
kewenangan pengguna anggaran dalam melaksanakan sebagian
tugas dan fungsi perangkat daerah.

Paraf I Paraf II Paraf III

 - Unit Kerja : yang selanjutnya disingkat UKPBJ adalah Unit Kerja Pengadaan
Pengadaan Barang Barang/Jasa di Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah yang
Jasa (UKPBJ) menjadi pusat keunggulan Pengadaan Barang/Jasa;

- Pokja Pemilihan : Sumber Daya Manusia yang ditetapkan oleh kepala UKPBJ untuk
mengelola pemilihan Penyedia.

- Pejabat Pembuat : yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang diberi
Komitmen (PPK) kewenangan oleh PA/ KPA untuk mengambil keputusan dan/ atau
melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran
anggaran belanja negara/daerah;

- Pejabat yang : yang selanjutnya disebut Pejabat Penandatangan Kontrak adalah

berwenang untuk pejabat yang memiliki kewenangan untuk mengikat perjanjian atau
menandatangani menandatangani Kontrak dengan Penyedia, dapat berasal dari PA,
Kontrak KPA, atau PPK.

- Pelaku Usaha : badan usaha atau perseorangan yang melakukan usaha dan/atau
kegiatan pada bidang tertentu.

- Penyedia : Pelaku Usaha yang menyediakan barang/jasa berdasarkan kontrak.

- Aparat Pengawasan : yang selanjutnya disingkat APIP adalah aparat yang melakukan
Intern Pemerintah pengawasan melalui audit, reviu, evaluasi, pemantauan, dan
(APIP) kegiatan pengawasan lain terhadap penyelenggaraan tugas dan
fungsi Pemerintah.

- Layanan Pengadaan : yang selanjutnya disingkat LPSE adalah layanan pengelolaan

Secara Elektronik teknologi informasi untuk memfasilitasi pelaksanaan Pengadaan
(LPSE) Barang/Jasa secara elektronik.

- SPSE : aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik

(SPSE) berbasis web yang dapat diakses melalui website unit kerja
yang melaksanakan fungsi layanan pengadaan secara elektronik.

- Isian Elektronik : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi komponen

isian yang dapat diisi oleh pengguna aplikasi.

- Form Isian : Form isian elektronik pada SPSE yang digunakan peserta seleksi
Elektronik Data untuk memasukkan dan mengirimkan data kualifikasi.
Kualifikasi

F. Seleksi dengan prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua Peserta yang berbentuk
badan usaha atau KSO.

Paraf I Paraf II Paraf III

 BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM

1. Identitas Pokja dan 1.1 Identitas pokja pemilihan sebagaimana tercantum dalam LDK.
Lingkup Pekerjaan
1.2 Nama paket, uraian singkat dan ruang lingkup pekerjaan, lokasi
pekerjaan, serta jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana
lingkup pekerjaan yang tercantum dalam LDK.

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum
dalam LDK.

3. Peserta Kualifikasi 3.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh oleh semua peserta
yang berbentuk badan usaha tunggal/atas nama sendiri atau KSO.

3.2 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi dengan

nilai HPS sampai dengan Rp1.000.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah),
dipersyaratkan hanya untuk pelaku usaha Jasa Konsultansi
Konstruksi dengan kualifikasi Usaha Kecil.

3.3 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi dengan

nilai HPS diatas Rp1.000.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah) sampai
dengan Rp2.500.000.000,00 (Dua Miliar Lima Ratus Juta Rupiah)
dipersyaratkan hanya untuk pelaku usaha Jasa Konsultansi
Konstruksi dengan kualifikasi Usaha Menengah.

3.4 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi dengan

nilai HPS diatas Rp2.500.000.000,00 (Dua Miliar Lima Ratus Juta
Rupiah), dipersyaratkan hanya untuk pelaku usaha Jasa Konsultansi
Konstruksi dengan kualifikasi Usaha Besar.

3.5 Paket Jasa Konsultansi Konstruksi sebagaimana dimaksud pada 3.2

dapat disyaratkan hanya untuk penyedia jasa dengan Kualifikasi
Usaha Menengah apabila:
a. Kompleksitas pekerjaan yang akan ditenderkan tidak dapat
dipenuhi/dilaksanakan oleh penyedia jasa dengan kualifikasi
Usaha Kecil; dan/atau
b. Seleksi gagal karena tidak ada pelaku usaha dengan kualifikasi
Usaha Kecil yang memasukkan dokumen kualifikasi;

3.6 Seleksi pada paket Jasa Konsultansi Konstruksi sebagaimana

dimaksud pada 3.3 dapat disyaratkan hanya untuk penyedia jasa
dengan Kualifikasi Besar apabila:
a. Kompleksitas pekerjaan yang akan ditenderkan tidak dapat
dipenuhi/dilaksanakan oleh penyedia jasa dengan kualifikasi
Usaha Menengah; dan/atau
b. Seleksi gagal karena tidak ada pelaku usaha dengan kualifikasi
Usaha Menengah yang memasukkan dokumen kualifikasi.

3.7 Dalam hal peserta melakukan KSO, maka KSO dilakukan sebelum
memasukkan dokumen kualifikasi.

3.8 Dalam hal peserta akan melakukan KSO, maka peserta harus
memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi yang:
a. mencantumkan nama KSO sesuai dengan dokumen isian

Paraf I Paraf II Paraf III

 kualifikasi;
b. mencantumkan nama perusahaan leadfirm KSO dan anggota
KSO;
c. mencantumkan pembagian modal (sharing) dari setiap
perusahaan;
d. mencantumkan nama individu dari leadfirm KSO sebagai pihak
yang mewakili KSO; dan
e. ditandatangani oleh setiap perusahaan yang tergabung.

3.9 Badan usaha yang mewakili KSO dalam proses pengadaan jasa
konsultansi konstruksi adalah leadfirm yang telah dicantumkan
dalam Perjanjian Kerja Sama Operasi.

3.10 KSO harus terdiri atas perusahaan nasional.

3.11 KSO dapat dilakukan antar pelaku usaha yang:

a. memiliki usaha dengan kualifikasi yang setingkat, kecuali untuk
usaha berkualifikasi kecil; atau
b. memiliki usaha berkualifikasi besar atau berkualifikasi
menengah dengan usaha berkualifikasi 1 (satu) tingkat di
bawahnya.

3.12 Leadfirm kerjasama operasi harus memiliki kualifikasi setingkat atau

lebih tinggi dari badan usaha anggota kerjasama operasi dengan
porsi modal mayoritas dan paling banyak 70% (tujuh puluh persen).

3.13 Dalam hal paket jasa konsultansi konstruksi yang diperuntukkan

bagi percepatan pembangunan kesejahteraan di Provinsi Papua dan
Provinsi Papua Barat, maka:
a. Peserta wajib melakukan pemberdayaan kepada Pelaku Usaha
Papua dalam bentuk Kerja Sama Operasi (KSO) dan/atau
subkontrak, kecuali apabila peserta adalah Pelaku Usaha Papua;
b. Peserta dilarang melakukan KSO dan/atau subkontrak dengan
Pelaku Usaha Papua yang tidak aktif; dan
c. dalam hal Peserta melakukan KSO, maka KSO dipimpin oleh
Pelaku Usaha Papua sepanjang ada Pelaku Usaha Papua yang
memenuhi kualifikasi.

3.14 Jumlah anggota KSO ditetapkan dalam LDK dengan batasan:

a. untuk pekerjaan yang bersifat tidak kompleks dibatasi paling
banyak 3 (tiga) perusahaan dalam 1 (satu) kerjasama operasi;
dan
b. untuk pekerjaan yang bersifat kompleks dibatasi paling banyak
5 (lima) perusahaan dalam 1 (satu) kerjasama operasi.

3.15 Peserta KSO dilarang untuk mengubah keanggotaan KSO sampai

dengan kontrak berakhir apabila ditunjuk sebagai sebagai Penyedia.

3.16 Peserta KSO dapat mengubah Pembagian hak, kewajiban dan

tanggung jawab dalam Perjanjian KSO setelah Kontrak
ditandatangani dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan
tertulis dari Pejabat Penandatangan Kontrak dan persetujuan
bersama dari masing-masing anggota KSO.

4. Pelanggaran 4.1 Peserta berkewajiban untuk mematuhi aturan pengadaan dengan

terhadap Aturan tidak melakukan perbuatan sebagai berikut:
Pengadaan a. menyampaikan dokumen atau keterangan palsu/tidak benar
untuk memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam Dokumen
Paraf I Paraf II Paraf III
 Kualifikasi;
b. berusaha mempengaruhi Pokja Pemilihan dalam bentuk dan
cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang
bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi dan/atau peraturan
perundang-undangan;
c. terindikasi melakukan persekongkolan dengan peserta lain
untuk mengatur harga penawaran;
d. terindikasi melakukan Korupsi, Kolusi, dan/atau Nepotisme
dalam pemilihan Penyedia; dan/atau
e. mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapat diterima
oleh Pokja Pemilihan.

4.2 Peserta yang terbukti melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud

dalam angka 4.1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan
kelulusan kualifikasi;
b. Sanksi Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang

4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja Pemilihan kepada PA/KPA.

4.4 Pengenaan Sanksi Daftar Hitam oleh PA/KPA atas usulan Pokja
Pemilihan.

5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para pihak
Kepentingan yang terkait baik secara langsung maupun tidak langsung.

5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud klausul 5.1 di atas

antara lain meliputi:
a. Direksi, Dewan Komisaris, atau personel inti/tenaga tetap pada
suatu badan usaha, merangkap sebagai Direksi, Dewan Komisaris,
atau tenaga tetap pada badan usaha lain yang mengikuti Seleksi
yang sama;
b. Pengurus/manajer koperasi merangkap sebagai Pejabat
Penandatangan Kontrak/Pokja Pemilihan pada pelaksanaan
pengadaan di Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah;
c. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan manajemen
konstruksi bertindak sebagai konsultan perancang dan/atau
konsultan pengawas;
d. Konsultan manajemen konstruksi berperan sebagai Konsultan
Perancang dan/atau Konsultan Pengawas;
e. Pejabat Penandatangan Kontrak/Pokja Pemilihan/Pejabat
Pengadaan baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan
atau menjalankan badan usaha Penyedia; dan/atau
f. beberapa badan usaha yang mengikuti Seleksi yang sama,
dikendalikan baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak
yang sama, dan/atau kepemilikan sahamnya lebih dari 50% (lima
puluh persen) dikuasai oleh pemegang saham yang sama.

5.3 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/

Lembaga/Perangkat Daerah sebagai pimpinan/pengurus badan
usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti di luar tanggungan Negara.

5.4 Peserta yang terbukti melanggar ketentuan pertentangan

kepentingan, maka digugurkan sebagai peserta.
Paraf I Paraf II Paraf III
6. Satu Data 6.1 Setiap peserta, baik tunggal/atas nama sendiri maupun sebagai
Kualifikasi Tiap anggota KSO hanya boleh memasukkan satu data kualifikasi.
Peserta
6.2 Data kualifikasi untuk anggota KSO disampaikan oleh peserta yang
mewakili KSO (leadfirm KSO).

6.3 Setiap peserta yang termasuk dalam KSO dilarang menjadi peserta
baik secara sendiri maupun sebagai anggota KSO yang lain pada
paket pekerjaan yang sama.

7. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam
Kualifikasi LDK.

8. Biaya Kualifikasi 8.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi
ini.

8.2 Pokja Pemilihan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang
ditanggung oleh peserta.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

9. Isi Dokumen 9.1 Dokumen Kualifikasi meliputi:

Kualifikasi a. Pengumuman;
b. Umum;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Lembar Kriteria Evaluasi;
f. Pakta Integritas;
g. Formulir Isian Data Kualifikasi;
h. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Data Kualifikasi;
i. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;
j. Surat Perjanjian KSO.

9.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen

Kualifikasi ini. Kelalaian Peserta yang menyebabkan data kualifikasi
tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam data kualifikasi
sepenuhnya merupakan risiko Peserta.

10. Bahasa Dokumen Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses
Kualifikasi kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

11. Pemberian 11.1 Pemberian penjelasan dilakukan melalui SPSE sesuai jadwal pada
Penjelasan SPSE.
Kualifikasi (apabila
diperlukan) 11.2 Peserta yang tidak aktif/membuka SPSE dan/atau tidak bertanya
pada saat pemberian penjelasan, tidak dapat dijadikan dasar untuk
menolak/menggugurkan kualifikasi.

11.3 Pokja Pemilihan memberikan informasi yang dianggap penting

terkait dengan dokumen kualifikasi.

11.4 Apabila dipandang perlu, Pokja Pemilihan dapat memberikan

penjelasan lanjutan. Biaya yang diperlukan peserta dalam rangka
mengikuti penjelasan lanjutan ditanggung oleh masing-masing
peserta.

Paraf I Paraf II Paraf III

 11.5 Pokja Pemilihan segera menjawab setiap pertanyaan yang masuk,
kecuali untuk substansi pertanyaan yang telah dijawab.

11.6 Pokja Pemilihan dapat didampingi PA/KPA/PPK/Tim Teknis dalam

pemberian penjelasan.

11.7 Apabila diperlukan Pokja Pemilihan dapat memberikan penjelasan

kualifikasi ulang.

11.8 Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan pada saat berlangsungnya

pemberian penjelasan dapat menambah waktu batas akhir tahapan
tersebut sesuai dengan kebutuhan.

11.9 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir, peserta tidak
dapat mengajukan pertanyaan namun Pokja Pemilihan masih
mempunyai tambahan waktu untuk menjawab pertanyaan yang
masuk pada akhir jadwal.

11.10 Kumpulan tanya jawab pada saat pemberian penjelasan dalam SPSE
merupakan Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP).

12. Perubahan 12.1 Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-hal/ketentuan
Dokumen baru atau perubahan yang perlu ditampung, maka Pokja Pemilihan
Kualifikasi menuangkan ke dalam Adendum Dokumen Kualifikasi sebelum
batas akhir penyampaian data kualifikasi.

12.2 Apabila ketentuan baru atau perubahan tersebut tidak dituangkan

dalam Adendum Dokumen Kualifikasi maka ketentuan baru atau
perubahan tersebut dianggap tidak ada dan ketentuan yang berlaku
adalah Dokumen Kualifikasi yang awal.

12.3 Pokja Pemilihan mengumumkan Adendum Dokumen kualifikasi

dengan cara mengunggah (upload) Adendum Dokumen Kualifikasi
melalui SPSE paling lambat 3 (tiga) hari kalender diakhiri pada hari
kerja dan jam kerja sebelum batas akhir penyampaian data
kualifikasi.

12.4 Peserta mengunduh (download) file Adendum Dokumen Kualifikasi

yang diunggah (upload) Pokja Pemilihan melalui SPSE (apabila ada).

12.5 Apabila Adendum Dokumen Kualifikasi mengakibatkan kebutuhan

penambahan waktu penyiapan data kualifikasi, maka Pokja
Pemilihan memperpanjang batas akhir penyampaian data
kualifikasi.

12.6 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi.

C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI

13. Bentuk Data 13.1 Data kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa data
Kualifikasi dan kualifikasi yang telah diisi pada Form Isian Elektronik Data
Pengisian Data Kualifikasi pada SPSE.
Kualifikasi
13.2 Data kualifikasi yang disampaikan oleh peserta sesuai dengan
persyaratan kualifikasi pada LDK.
Paraf I Paraf II Paraf III
 13.3 Dalam hal peserta telah terkualifikasi dalam SIKaP, maka digunakan
data kualifikasi yang tercantum dalam SIKaP.

13.4 Pengisian data kualifikasi

a. Peserta mengisi data kualifikasi melalui Form Isian Elektronik
Data Kualifikasi yang tersedia pada SPSE;
b. Jika Formulir Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia
pada SPSE belum mengakomodir data kualifikasi yang
disyaratkan Pokja Pemilihan, maka data kualifikasi tersebut
diunggah (upload) pada fasilitas pengunggahan lain yang
tersedia pada SPSE. Data kualifikasi yang diunggah (upload)
pada fasilitas pengunggahan lain ditetapkan dalam LDK.
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik, peserta
termasuk anggota KSO menyetujui pernyataan sebagai berikut:
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak
sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/ Lembaga/Perangkat Daerah atau sebagai
pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang
sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang
tercantum dalam Dokumen Kualifikasi;
6) Data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur
utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau
kepala cabang, dan seluruh anggota KSO bersedia dikenakan
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar
hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
d. Untuk peserta yang berbentuk KSO, formulir isian kualifikasi
Pelaku Usaha yang bertindak sebagai anggota KSO disampaikan
oleh badan usaha yang ditunjuk mewakili KSO.

13.5 Pengisian data kualifikasi dilakukan sesuai dengan BAB VII Petunjuk
Pengisian Data Kualifikasi.

14. Pakta Integritas 14.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan
dan akan melaporkan terjadinya Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme
(KKN), serta akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan profesional.

14.2 Dengan mendaftar sebagai peserta prakualifikasi seleksi pada suatu

paket pekerjaan melalui SPSE maka peserta telah menyetujui Pakta
Integritas, termasuk peserta sebagai anggota KSO.

Paraf I Paraf II Paraf III

D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI

15. Penyampaian 15.1 Peserta menyampaikan data kualifikasi melalui SPSE kepada Pokja
Data Kualifikasi Pemilihan sesuai jadwal yang telah ditetapkan pada SPSE, dengan
ketentuan:
a. Dalam hal peserta tunggal/ atas nama sendiri, disampaikan
melalui isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada SPSE;
b. Dalam hal KSO, leadfirm KSO menyampaikan data kualifikasi
dengan dilengkapi formulir isian kualifikasi anggota KSO-nya.

15.2 Pokja Pemilihan tidak diperkenankan mengubah waktu batas akhir

penyampaian data kualifikasi kecuali:
a. keadaan kahar;
b. terjadi gangguan teknis;
c. perubahan Dokumen Kualifikasi yang mengakibatkan
kebutuhan penambahan waktu penyiapan data kualifikasi; atau
d. tidak ada peserta yang menyampaikan data kualifikasi sampai
dengan batas akhir penyampaian data kualifikasi.

15.3 Dalam hal Pokja Pemilihan mengubah waktu batas akhir

penyampaian data kualifikasi, maka Pokja Pemilihan harus
menyampaikan/ menginformasikan pada SPSE alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan.

15.4 Dalam hal setelah batas akhir pemasukan data kualifikasi tidak ada
peserta yang menyampaikan data kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat
memperpanjang batas akhir jadwal pemasukan data kualifikasi.

15.5 Perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada angka 16.3

dilakukan pada hari yang sama dengan batas akhir penyampaian
data kualifikasi.

15.6 Apabila setelah diberikan perpanjangan waktu penyampaian data

kualifikasi sebagaimana dimaksud pada klausul 15.2 huruf d dan
peserta yang menyampaikan data kualifikasi kurang dari 3 (tiga)
maka prakualifikasi dinyatakan gagal;

16. Data Kualifikasi Data kualifikasi yang disampaikan melalui Form Isian Elektronik Data
Terlambat Kualifikasi setelah batas akhir waktu penyampaian data kualifikasi tidak
diterima.

E. EVALUASI KUALIFIKASI

17. Pembukaan Data Data Kualifikasi dibuka Pokja Pemilihan sesuai jadwal pada SPSE.
Kualifikasi

18. Evaluasi 18.1 Pokja Pemilihan melakukan evaluasi kualifikasi yang meliputi:
Kualifikasi a. Evaluasi kualifikasi administrasi/legalitas; dan
b. Evaluasi kualifikasi teknis.

18.2 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan ketentuan:

a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi dilakukan
dengan Sistem Gugur; dan
b. penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi dilakukan dengan
Sistem Pembobotan dengan Ambang Batas untuk menghasilkan
Calon Daftar Pendek.

Paraf I Paraf II Paraf III

18.3 Pokja Pemilihan menetapkan persyaratan kualifikasi dalam LDK
yang terdiri atas:
a. Persyaratan kepemilikan izin usaha di bidang jasa konstruksi;
b. Persyaratan kepemilikan Sertifikat Badan Usaha (SBU), dengan
ketentuan:
1) Pekerjaan untuk usaha kualifikasi kecil mensyaratkan
paling banyak 1 SBU;
2) Pekerjaan untuk usaha kualifikasi Menengah atau Besar
mensyaratkan paling banyak 2 SBU;
c. Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan
hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak;
d. Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak
menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak
untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak berstatus
Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil
cuti diluar tanggungan Negara;
e. Memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan jasa
konsultansi konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun
terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi pelaku usaha
yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
f. memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis:
1) untuk pekerjaan Usaha Kecil berdasarkan subklasifikasi;
atau
2) untuk pekerjaan Usaha Menengah atau Usaha Besar,
pekerjaan sejenis berdasarkan subklasifikasi atau
berdasarkan lingkup pekerjaan.
g. Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis dalam
waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir.

18.4 Pokja Pemilihan menetapkan kriteria evaluasi teknis dalam Lembar

Kriteria Evaluasi Kualifikasi.

18.5 Pokja Pemilihan melakukan evaluasi data kualifikasi dengan

membandingkan Data/Dokumen pada Form Isian Elektronik Data
Kualifikasi yang dikirim melalui SPSE dengan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Kualifikasi.

18.6 Prakualifikasi belum merupakan ajang kompetisi maka data yang

kurang masih dapat dilengkapi setelah Pokja Pemilihan
menyampaikan hasil evaluasi kualifikasi, dengan cara:
a. Setelah jadwal tahapan evaluasi kualifikasi berakhir, Pokja
Pemilihan menyampaikan informasi kekurangan data kualifikasi
kepada peserta yang memiliki data kualifikasi tidak lengkap
melalui fasilitas pengiriman data kualifikasi pada SPSE;
b. Peserta yang mendapatkan informasi kekurangan data
kualifikasi, dapat menyampaikan kekurangan data kualifikasi
yang diminta oleh Pokja Pemilihan selambat-lambatnya 3 (tiga)
hari kalender setelah Pokja Pemilihan menyampaikan hasil
evaluasi, diakhiri pada hari kerja dan jam kerja.
c. Kekurangan data kualifikasi yang disampaikan melebihi 3 (tiga)
hari kalender setelah Pokja Pemilihan menyampaikan hasil
evaluasi, maka data kualifikasi tersebut tidak diterima; dan

Paraf I Paraf II Paraf III

 d. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi terhadap kekurangan data
kualifikasi yang disampaikan oleh Peserta.

18.7 Data kualifikasi pada form elektronik isian kualifikasi dalam SPSE
atau pada fasilitas upload data kualifikasi lainnya merupakan bagian
yang saling melengkapi.

18.8 Dalam hal dijumpai perbedaan mengenai isian data kualifikasi

dengan data yang diunggah (upload) maka data yang digunakan
adalah data yang memenuhi persyaratan kualifikasi.

18.9 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII
Dokumen Kualifikasi ini.

18.10 Dalam mengevaluasi data kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat

melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas dalam data
kualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapan atas klarifikasi.
Klarifikasi tidak boleh mengubah substansi. Klarifikasi dan
tanggapan atas klarifikasi harus dilakukan secara tertulis.

18.11 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan data kualifikasi,

Pokja Pemilihan dapat melakukan konfirmasi kebenarannya
termasuk peninjauan lapangan kepada pihak-pihak/instansi terkait.

18.12 Dalam hal peserta tidak hadir atau tidak memberikan tanggapan atas
permintaan klarifikasi, maka menggugurkan peserta.

18.13 Hasil klarifikasi/konfirmasi dapat menggugurkan peserta.

18.14 Dalam hal peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga),
maka prakualifikasi dinyatakan gagal.

18.15 Pokja Pemilihan menetapkan Peserta yang memenuhi persyaratan

kualifikasi.

18.16 Pokja Pemilihan memasukkan hasil evaluasi kualifikasi pada SPSE.

19. Pembuktian 19.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan kepada peserta yang lulus evaluasi
Kualifikasi kualifikasi.

19.2 Pembuktian kualifikasi dapat dilakukan secara daring atau tatap

muka.

19.3 Pokja Pemilihan menyampaikan undangan pembuktian kualifikasi

dengan mencantumkan pemberitahuan mekanisme pelaksanaan
pembuktian kualifikasi.

19.4 Pembuktian kualifikasi secara daring dilakukan dengan cara:

a. peserta mengirimkan foto dokumen asli yang diperlukan secara
elektronik kepada akun resmi Pokja Pemilihan.
b. foto dokumen asli merupakan foto langsung dari
kamera/telepon genggam tanpa proses edit.
c. pertemuan pembuktian kualifikasi dilakukan melalui media
video call dan didokumentasikan dalam format video dan/atau
foto.
d. Pokja Pemilihan mencocokan data pada Form Isian Elektronik
Data kualifikasi pada SPSE dengan foto dokumen asli pada poin

Paraf I Paraf II Paraf III

 b dan dokumen asli yang ditunjukan secara langsung saat
pertemuan pembuktian kualifikasi pada poin c.

19.5 Pembuktian kualifikasi secara tatap muka dilakukan dengan cara

mengundang dan mencocokan data pada Form Isian Elektronik Data
Kualifikasi pada SPSE dengan dokumen asli dan meminta rekaman
dokumennya

19.6 Pokja Pemilihan memverifikasi data kualifikasi peserta melalui

Aplikasi Sistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP).

19.7 Dalam pembuktian kualifikasi, Pokja Pemilihan tidak perlu meminta

seluruh dokumen kualifikasi apabila data kualifikasi peserta sudah
terverifikasi oleh 2 (dua) Pokja Pemilihan dalam Sistem Informasi
Kinerja Penyedia (SIKaP).

19.8 Dalam hal data kualifikasi belum terdapat dalam SIKaP maka Peserta
dapat melengkapi data kualifikasi pada SIKaP tersebut.

19.9 Apabila diperlukan Pokja Pemilihan melakukan verifikasi dan/atau

klarifikasi kepada penerbit dokumen asli, kunjungan lapangan untuk
memastikan kebenaran lokasi (kantor, pabrik, gudang, dan/atau
fasilitas lainnya), tenaga kerja, dan/atau peralatan.

19.10 Apabila Peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3

(tiga), maka prakualifikasi dinyatakan gagal.

F. HASIL KUALIFIKASI

20. Penetapan Hasil 20.1 Pokja Pemilihan menetapkan peserta yang lulus pembuktian
Kualifikasi kualifikasi ke dalam Daftar Pendek (shortlist) peserta Seleksi Jasa
Konsultansi.

20.2 Apabila terdapat 2 (dua) atau lebih peserta mendapatkan nilai teknis
kualifikasi yang sama, maka penentuan peringkat peserta
didasarkan pada nilai kontrak pekerjaan sejenis tertinggi dan hal ini
dicatat dalam Berita Acara.

20.3 Pokja Pemilihan menetapkan peserta yang lulus pembuktian

kualifikasi ke dalam Daftar Pendek (shortlist) peserta Seleksi Jasa
Konsultansi dengan ketentuan sebagai berikut:
a. berjumlah 7 (tujuh) dalam hal peserta yang lulus pembuktian
kualifikasi lebih dari atau sama dengan 7 (tujuh); atau
b. sejumlah peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dalam hal
peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 7 (tujuh).

20.4 Pokja Pemilihan memasukkan Daftar Pendek pada SPSE.

21. Pengumuman Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja Pemilihan diumumkan
Hasil Kualifikasi melalui SPSE.

22. Sanggah 22.1 Peserta yang menyampaikan data kualifikasi dapat mengajukan
Kualifikasi sanggah secara elektronik melalui SPSE atas penetapan hasil
kualifikasi kepada Pokja Pemilihan paling lambat 5 (lima) hari
kalender setelah pengumuman hasil kualifikasi dengan diakhiri pada
hari kerja dan jam kerja.

Paraf I Paraf II Paraf III

 22.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta yang tidak memasukkan data
kualifikasi maka sanggah tersebut dianggap tidak memenuhi syarat.

22.3 Sanggah diajukan oleh peserta dalam masa Sanggah Kualifikasi

apabila menemukan:
a. kesalahan dalam melakukan evaluasi;
b. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur
dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya dan
aturan turunannya serta ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Pemilihan;
c. rekayasa/persekongkolan sehingga menghalangi terjadinya
persaingan usaha yang sehat; dan/atau
d. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja Pemilihan, kepala UKPBJ,
PPK, PA/KPA, dan/atau kepala daerah.

22.4 Pokja Pemilihan memberikan jawaban secara elektronik melalui

SPSE atas semua sanggah paling lambat 3 (tiga) hari kalender setelah
masa sanggah berakhir, dengan diakhiri pada hari kerja dan jam
kerja.

22.5 Apabila sanggah dinyatakan benar dan secara substansial

mempengaruhi hasil evaluasi, maka Pokja Pemilihan menyatakan
prakualifikasi gagal.

22.6 Sanggah dianggap sebagai pengaduan, dalam hal:

a. sanggah disampaikan tidak melalui SPSE, kecuali keadaan kahar
atau gangguan teknis;
b. sanggah ditujukan bukan kepada Pokja Pemilihan; atau
c. sanggah disampaikan di luar masa sanggah.

22.7 Sanggah yang dianggap sebagai pengaduan diproses sebagaimana

penanganan pengaduan.

22.8 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau gangguan teknis yang
menyebabkan peserta tidak dapat mengirimkan sanggah Kualifikasi
melalui SPSE dan/atau Pokja Pemilihan tidak dapat mengirimkan
jawaban sanggah Kualifikasi melalui SPSE maka sanggah Kualifikasi
dan/atau jawaban sanggah dapat dilakukan di luar SPSE.

23. Tindak Lanjut 23.1 Setelah pengumuman adanya prakualifikasi gagal, Pokja Pemilihan
Prakualifikasi atau Pokja Pemilihan pengganti (apabila diganti) meneliti dan
Gagal menganalisis penyebab terjadinya prakualifikasi gagal, menentukan
pilihan langkah selanjutnya, yaitu antara lain melakukan:
a. evaluasi dan pembuktian kualifikasi ulang terhadap data
kualifikasi yang telah masuk;
b. penyampaian ulang data kualifikasi hanya untuk peserta yang
memasukkan data kualifikasi pada prakualifikasi yang
ditetapkan gagal sebelumnya; atau
c. prakualifikasi ulang.

23.2 Evaluasi dan pembuktian kualifikasi ulang dilakukan apabila:

a. Evaluasi tidak sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
dokumen kualifikasi; dan/atau
b. Kesalahan dalam mengevaluasi data kualifikasi peserta.

Paraf I Paraf II Paraf III

23.3 Penyampaian dokumen kualifikasi ulang, dalam hal seluruh
dokumen kualifikasi tidak dapat diunduh oleh Pokja Pemilihan.

23.4 Prakualifikasi ulang dilakukan apabila:

a. setelah pemberian waktu perpanjangan, tidak ada peserta yang
menyampaikan data kualifikasi;
b. jumlah peserta yang lulus prakualifikasi kurang dari 3 (tiga)
peserta;
c. kesalahan data kualifikasi dari Pokja Pemilihan; atau
d. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur
dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta turunannya
dan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.

23.5 Dalam hal prakualifikasi ulang maka pokja pemilihan melakukan

prakualifikasi ulang dengan ketentuan:
a. apabila hasil prakualifikasi ulang jumlah peserta yang lulus 2
(dua) peserta, maka dilanjutkan dengan proses Seleksi.
b. apabila hasil prakualifikasi ulang jumlah peserta yang lulus 1
(satu) peserta, maka dilanjutkan dengan tahapan sesuai
Penunjukan Langsung.

Paraf I Paraf II Paraf III

 BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

A. Identitas 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
Pokja a. Pokja Pemilihan : Kelompok Kerja Pemilihan F

b. Alamat Pokja Pemilihan : Gedung UKPBJ Kabupaten Bekasi

Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi, Desa
Sukamahi Kec. Cikarang Pusat

c. Website LPSE : lpse.bekasikab.go.id

B. Lingkup 1.2 dan 7 Lingkup Pekerjaan:

Pekerjaan a. Nama paket pekerjaan : Pengelolaan Leger Jalan

b. Uraian singkat dan lingkup pekerjaan : Penyusunan

Pengelolaan Leger Jalan

c. Lokasi pekerjaan : Kabupaten Bekasi

d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan : 120 (Seratus Dua

Puluh) hari kalender sejak SPMK.

C. Sumber Dana 2 1. Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBD

Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2024

2. Seleksi ini disebut Seleksi dini.

3. Pagu Anggaran : Tercantum pada SPSE

4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) : Tercantum pada SPSE

D. Jumlah 3.14 Peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi (KSO):

anggota KSO Jumlah anggota KSO dapat dilakukan dengan batasan paling
banyak 3 (tiga) perusahaan dalam 1 (satu) kerjasama operasi;

E. Persyaratan 13.2 A. Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas:

Kualifikasi
1. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
menjalankan kegiatan/usaha:
a. peserta yang berbadan usaha harus memiliki izin usaha
di bidang jasa konstruksi;
b. Nomor Induk Berusaha (NIB) Berbasis Resiko
c. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan
Kualifikasi Usaha kecil dengan Klasifikasi Jasa
Desain Rekayasa untuk pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi (RE 104) atau (Jasa Rekayasa
Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil
Transportasi) (RK 003)

2. Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan

hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak

Paraf I Paraf II Paraf III

3. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri
pada Kontrak yang dibuktikan dengan:
a. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
b. Surat Kuasa apabila dikuasakan;
c. Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai
tetap (apabila dikuasakan); dan
d. Kartu Tanda Penduduk.

4. Menyetujui Pernyataan Pakta Integritas meliputi:

a. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui
terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam
proses pengadaan ini;
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf
a, b, dan c maka bersedia dikenakan sanksi administratif,
dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

5. Menyetujui surat pernyataan peserta yang berisi:

a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
b. badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
sedang dalam menjalani sanksi daftar hitam lain;
d. keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan;
e. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana;
f. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai
pegawai Kementerian/ Lembaga/Perangkat Daerah atau
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat
Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara;
g. pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang
tercantum dalam Dokumen Kualifikasi;
h. data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur
utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau
kepala cabang, dan seluruh anggota Kemitraan bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

6. Dalam hal Peserta melakukan Kemitraan harus mempunyai

perjanjian Kemitraan.

Paraf I Paraf II Paraf III

 B. Syarat Kualifikasi Teknis:

1. memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan jasa

konsultansi konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun
terakhir, baik di lingkungan pemerintah atau swasta
termasuk pengalaman subkontrak.

2. memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis :

Pengelolaan leger jalan atau sistem Informasi jalan atau
survey jalan

3. memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis :

Pengelolaan leger jalan atau sistem Informasi jalan atau
survey jalan dalam waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir.

dalam hal peserta melakukan KSO, maka:

1. setiap perusahaan yang tergabung dalam KSO harus
memenuhi persyaratan kualifikasi administrasi legalitas
sebagaimana dimaksud pada poin A, kecuali angka 1 huruf b.
2. Persyaratan memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU)
sebagaimana dimaksud poin A angka 1 huruf b dilakukan
secara saling melengkapi oleh seluruh anggota KSO dan setiap
anggota KSO harus memiliki salah satu SBU yang disyaratkan.

13.4.b Data kualifikasi yang diunggah (upload) pada fasilitas

pengunggahan lain : Tidak ada

Paraf I Paraf II Paraf III

 BAB V
ISIAN DATA KUALIFIKASI

Isian Data Kualifikasi bagi Peserta tunggal/atas nama sendiri atau Peserta sebagai Leadfirm KSO
berbentuk Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada SPSE

Isian Data Kualifikasi bagi anggota KSO disampaikan dalam formulir isian kualifikasi untuk
anggota KSO

Paraf I Paraf II Paraf III

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK ANGGOTA KSO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________[nama wakil sah badan usaha anggota KSO atau nama individu
leadfirm sesuai surat perjanjian KSO]
Jabatan : _____________[diisi sesuai jabatan dalam akta notaris atau surat perjanjian KSO]
Bertindak untuk : PT/CV/Firma _______________________
dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama badan usaha berdasarkan______________________
[akta pendirian/ perubahannya/surat kuasa/Perjanjian KSO, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akta pendirian/perubahannya/surat kuasa/Surat Perjanjian KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD, yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/PD ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/ atau
: ……………………………………………
lainnya.)
2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat :

……………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………

No. Fax : ……………………………………………
E-mail : ……………………………………………
4. Alamat Kantor Cabang :
……………………………………………
No. Telepon : ……………………………………………
No. Fax : ……………………………………………
E-mail : ……………………………………………

B. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha di bidang Jasa : a. Nomor.……………

Konstruksi b. Tanggal ……………
2. Masa berlaku izin usaha : …………
3. Instansi penerbit : …………
4. No. TDP/NIB : …………

Paraf I Paraf II Paraf III

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
3. Instansi penerbit : …………
4. Kualifikasi : …………
5. Klasifikasi : …………
6. Sub bidang klasifikasi/layanan : …………

D. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Sertifikat ............ : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
3. Instansi penerbit : …………

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya

a. Nomor : …………
b. Tanggal : …………
c. Nomor Notaris : …………
d. Nomor Pengesahan Kementerian : …………
Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor : …………
b. Tanggal : …………
c. Nomor Notaris : …………
d. Nomor Pengesahan Kementerian : …………
Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

Paraf I Paraf II Paraf III

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak : …………

H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Menurut
Nama Ringkasan Komitmen
No. Paket Lingkup Lokasi
Alamat Nomor BA Serah
Pekerjaan Pekerjaan Nilai
Nama dan dan Kontrak Terima
(Rp)
Telepon Tanggal (PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. Data Pengalaman pekerjaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

No. Nama Kla/ Lokasi Pemberi Tugas / Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Paket Sub Pejabat Pembuat
Pekerjaan klasifikasi*) Komitmen

Alamat Nomor BA Serah

Nilai
Nama dan dan Kontrak Terima
(Rp)
Telepon Tanggal (PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Paraf I Paraf II Paraf III

 BAB VI
BENTUK SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO)

CONTOH

SURAT PERJANJIAN
KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pengumuman seleksi pekerjaan ________________ maka kami:

________________ [nama perusahaan peserta 1]
________________ [nama perusahaan peserta 2]
________________ [nama perusahaan peserta 3]
________________ [dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk Kerja
Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk KSO dengan nama KSO adalah ________________
b. Menunjuk ________________ [nama perusahaan dari anggota KSO ini] sebagai perusahaan utama
(leadfirm KSO) untuk KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-
sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:

_________ [nama perusahaan peserta 1] sebesar _____% (_____ persen)
_________ [nama perusahaan peserta 2] sebesar _____% (_____ persen)
_________ [nama perusahaan peserta 3] sebesar _____% (_____ persen)
_________ [dan seterusnya] sebesar _________ % (_____. persen)

3. Masing-masing peserta anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2.
dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari KSO.

4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun
sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat
Penandatangan Kontrak dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota KSO akan melakukan
pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk
memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja,
perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain-lain.

6. Dalam pelaksanaan seleksi pekerjaan sebagaimana disebutkan dalam perjanjian ini, kami
menyatakan dan menyetujui pakta integritas:
a. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi
dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka a), b) dan/atau c) maka bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

7. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama KSO diberikan kepada __________
[nama individu dari perusahaan leadfirm KSO] dalam kedudukannya sebagai direktur
utama/direktur pelaksana __________ [nama perusahaan dari leadfirm KSO] berdasarkan perjanjian
ini.

Paraf I Paraf II Paraf III

8. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

9. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan
oleh perusahaan KSO.

10. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan di _________ pada hari
_________ tanggal _________ bulan _________ tahun _________

[Peserta 1] [Peserta 2] [Peserta 3]

(_______________) (________________) (________________) [dst.]

Catatan:
Apabila KSO yang bersangkutan ditetapkan sebagai pemenang, maka surat perjanjian KSO dinotariatkan.

Paraf I Paraf II Paraf III

 BAB VII
PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta tunggal/atas nama sendiri dan leadfirm KSO mengikuti petunjuk
dan penggunaan SPSE (User Guide).

II. Peserta Kerja Sama Operasi (KSO)

Untuk peserta yang berbentuk KSO masing – masing anggota KSO wajib mengisi formulir isian
kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan usahanya dan disampaikan oleh leadfirm KSO
melalui fasilitas unggahan persyaratan kualifikasi lainnya pada SPSE

Petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi untuk anggota KSO adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail Kantor Pusat yang dapat
dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail Kantor Cabang yang dapat
dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Izin Usaha
Tabel izin usaha:
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan nomor TDP atau NIB.

C. Sertifikat Badan Usaha

Tabel Sertifikat Badan usaha:
1. Diisi dengan jenis Sertifikat Badan usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku Sertifikat Badan usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit Sertifikat Badan usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.
6. Diisi dengan sub bidang klasifikasi/layanan.

D. Sertifikat Lainnya (apabila disyaratkan)

1. Diisi nomor dan tanggal penerbitan.
2. Diisi dengan masa berlaku.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit.

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian badan usaha, serta
untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan
usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan nama
anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada pembuktian kualifikasi peserta
menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku kuasa
Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan terakhir.

F. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)

1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan Komisaris/Pengawas dalam badan usaha,
apabila berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan Direksi/Pengurus dalam badan usaha.

Paraf I Paraf II Paraf III

G. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/pesero, dan persentase kepemilikan
saham/pesero.
2. Diisi dengan NPWP badan usaha.

H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan
pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen,
nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta tanggal selesai pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal
Berita Acara serah terima (PHO)/referensi dari pemberi kerja/bukti pembayaran
terakhir/bukti potong pajak pembayaran terakhir. Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang
dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket tertinggi,
Klasifikasi/Subklasifikasi pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai
kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah
terima (PHO)/referensi dari pemberi kerja/bukti pembayaran terakhir/bukti potong pajak
pembayaran terakhir, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun
terakhir.

Paraf I Paraf II Paraf III

 BAB VIII
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Data Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sesuai yang tercantum dalam
Lembar Data Kualifikasi.
B. Tata cara penilaian untuk setiap persyaratan kualifikasi adalah sebagai berikut:
1. Pokja pemilihan melihat kesesuaian antara persyaratan pada LDK dengan Formulir Isian
Kualifikasi yang telah diisi oleh peserta pada SPSE.
2. Persyaratan Izin Usaha di bidang Jasa Konstruksi, Sertifikat Badan Usaha, Sertifikat lainnya
(apabila disyaratkan) dengan ketentuan:
a. Pokja pemilihan memeriksa masa berlaku izin/sertifikat dengan ketentuan:
1) Izin/sertifikat yang habis masa berlakunya sebelum batas akhir pemasukan Dokumen
Kualifikasi tidak dapat diterima dan penyedia dinyatakan gugur;
2) Dalam hal masa berlaku izin/sertifikat habis setelah batas akhir pemasukan Dokumen
Kualifikasi, maka Peserta harus menyampaikan izin/sertifikat yang sudah
diperpanjang kepada Pejabat Penandatangan Kontrak saat rapat persiapan
penandatanganan kontrak.
3) Dalam hal izin usaha di bidang jasa konstruksi diterbitkan oleh lembaga online single
submission (OSS), izin usaha di bidang jasa konstruksi badan usaha harus sudah
berlaku efektif pada saat rapat persiapan penandatanganan kontrak;
4) Khusus untuk SBU, tidak perlu mengevaluasi registrasi tahunan, melainkan cukup
memperhatikan masa berlaku SBU.
b. Pokja Pemilihan dapat memeriksa kesesuaian izin/sertifikat dengan menghubungi
penerbit dokumen, dan/atau mengecek melalui layanan daring (online) milik penerbit
dokumen yang tersedia.

3. Persyaratan NPWP digunakan untuk memeriksa status valid keterangan Wajib Pajak.

4. Persyaratan akta pendirian perusahaan disertai dengan akta perubahan perusahaan (apabila
ada perubahan). Akta asli/legalisir wajib dibawa pada saat pembuktian kualifikasi.

5. Pernyataan Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan

pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama
Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak
berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan
Negara, dengan ketentuan:
a. Ketentuan ini berbentuk pernyataan oleh peserta pada SPSE. Tidak perlu dinyatakan dalam
surat pernyataan;
b. Apabila suatu saat ditemukan bukti bahwa peserta mengingkari pernyataan
ini/menyampaikan informasi yang tidak besar terhadap pernyataan ini, maka dapat
menjadi dasar untuk pengenaan sanksi daftar hitam.

6. Persyaratan memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan jasa konsultansi

konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, dengan ketentuan:
a. Pengalaman diambil dari daftar pengalaman pada isian kualifikasi yang dibuktikan pada
saat pembuktian kualifikasi dengan membawa Kontrak Asli dan Berita Acara Serah
Terima/referensi dari pemberi kerja/bukti pembayaran terakhir/bukti potong pajak
pembayaran terakhir;
b. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain membawa dan
memperlihatkan kontrak subkontrak, juga harus dilengkapi dengan surat referensi dari
PPK/Pemilik Pekerjaan yang menyatakan bahwa peserta memang benar adalah
subkontrak untuk pekerjaan dimaksud.

7. Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis dengan ketentuan:

a. Pengalaman yang dapat dinilai adalah pengalaman pekerjaan yang diserahterimakan
dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir, dihitung berdasarkan tahun anggaran diumumkannya
Paraf I Paraf II Paraf III
 pengadaan jasa konsultansi konstruksi (contoh: pengadaan diumumkan 15 Mei tahun
2021, maka pengalaman yang dapat dinilai adalah pengalaman yang diserahterimakan
mulai 01 Januari tahun 2011);
b. Pengalaman pekerjaan sejenis dibuktikan pada saat pembuktian kualifikasi dengan cara
melihat dokumen kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/referensi dari
pemberi kerja/bukti pembayaran terakhir/bukti potong pajak pembayaran terakhir dari
pekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya;
c. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain membawa dan
memperlihatkan kontrak subkon, juga harus dilengkapi dengan surat referensi dari
PPK/Pemilik Pekerjaan yang menyatakan bahwa peserta memang benar adalah subkon
untuk pekerjaan dimaksud;
d. Pengalaman pekerjaan sejenis tertinggi dinilai berdasarkan nilai kontrak dan status
peserta pada saat menyelesaikan pekerjaan tersebut:
1) sebagai anggota KSO/leadfirm KSO mendapat bobot nilai sesuai dengan porsi/sharing
kemitraan;
2) sebagai sub penyedia jasa mendapat nilai sebesar nilai pekerjaan yang
disubkontrakkan kepada penyedia jasa tersebut.

C. dalam hal peserta melakukan KSO:

1) Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi disampaikan oleh pejabat
yang menurut perjanjian Kerja Sama Operasi berhak mewakili KSO (leadfirm);
2) peserta wajib menyampaikan perjanjian Kerja Sama Operasi sesuai ketentuan;
3) Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi meterai tidak digugurkan, peserta
diminta untuk melakukan pemeteraian kemudian sesuai UU Bea Meterai.

D. Pokja Pemilihan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen Kualifikasi
dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada SPSE dalam hal:
1) kelengkapan dan keabsahan Data Kualifikasi, dilakukan dengan Sistem Gugur;
2) pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi, dilakukan dengan Sistem Pembobotan dengan
ambang batas minimal;
3) Untuk KSO, maka penilaian teknis kualifikasi dilakukan berdasarkan penggabungan anggota
KSO.

E. Peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilanjutkan dengan pembuktian kualifikasi.

F. Pada tahap Pembuktian Kualifikasi:

1. Pokja memeriksa legalitas wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian kualifikasi dengan
cara:
a. Meminta identitas diri (KTP/SIM/Passport);
b. Membandingkan identitas wakil peserta dengan Akta Pendirian/Perubahan Terakhir
untuk memastikan bahwa wakil peserta adalah Direksi yang namanya tertuang dalam
Akta;
c. Apabila Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan tidak memuat nama direksi (Misalnya
perusahaan TBK atau BUMN/BUMD), maka pokja meminta surat pengangkatan sebagai
direksi sesuai ketentuan yang tercantum dalam Akta Pendirian/Perubahan (Misalnya
diangkat oleh RUPS, maka meminta surat keputusan RUPS);
d. Apabila yang hadir bukan Direksi, maka Pokja meminta Bukti Lapor/Potong Pajak SPT
PPh Pasal 21 Form 1721 atau 1721-A1 yang memuat identitas wakil peserta sebagai
karyawan tetap pada perusahaan yang diwakili serta meminta Surat Kuasa yang
ditandatangani oleh Direksi yang Namanya ada di dalam akta atau pihak lain yang
berdasarkan Akta Pendirian/Perubahan berhak untuk mewakili perusahaan.
2. Pokja membandingkan kesesuaian antara izin usaha di bidang jasa konstruksi, Sertifikat
Badan Usaha, Sertifikat Lain (Apabila dipersyaratkan), NPWP, status valid keterangan Wajib
Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak, Akta Pendirian/Perubahan Terakhir,
dan kontrak pekerjaan dengan yang disampaikan dalam formulir isian kualifikasi, dengan
ketentuan:
a. Apabila ditemukan ketidaksesuaian data, maka dinyatakan gugur;

Paraf I Paraf II Paraf III

 b. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada penerbit dokumen,
maka peserta selain dinyatakan gugur juga dikenakan sanksi daftar hitam.
3. Pokja memeriksa bukti pengalaman pekerjaan yang disampaikan dalam Formulir Isian
Kualifikasi berdasarkan Kontrak dan Berita Acara Serah terima, dengan ketentuan:
a. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih banyak dibandingkan dengan yang tercantum
pada Formulir Isian Kualifikasi, maka yang dinilai adalah pengalaman yang tercantum
dalam isian kualifikasi;
b. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih sedikit dibandingkan dengan yang tercantum
pada Formulir Isian Kualifikasi, maka yang dinilai adalah pengalaman berdasarkan bukti
pengalaman yang disampaikan;
c. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada penerbit dokumen,
maka peserta selain dinyatakan gugur juga dikenakan sanksi daftar hitam.
G. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja Pemilihan dapat meminta
peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis, termasuk dapat melakukan peninjauan
lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait, namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian
kualifikasi.

Paraf I Paraf II Paraf III

 BAB IX
LEMBAR KRITERIA EVALUASI KUALIFIKASI

Berikut merupakan contoh lembar kriteria evaluasi kualifikasi yang dapat digunakan oleh Pokja
Pemilihan. Bobot dan ambang batas kualifikasi teknis dapat disesuaikan dengan kebutuhan, sifat,
dan/atau karakteristik pekerjaan.

1. Evaluasi Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas

Ada/ M/TM
No. Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas
Tidak Ada
1. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
menjalankan kegiatan/usaha:
- Izin usaha
- NIB/TDP
2. Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil
Konfirmasi Status Wajib Pajak:
- Memiliki NPWP
3. Alamat yang jelas disertai dengan bukti kepemilikan/penguasaan
4. Akta Pendirian Badan Usaha dan/atau perubahannya
5. Surat kuasa (apabila dikuasakan)
6. KTP (dari Kuasa Badan Usaha)
7. Surat Perjanjian KSO (apabila berbentuk KSO)

2. Evaluasi Persyaratan Kualifikasi Teknis

a. Persyaratan pengalaman minimal

Ada/
Persyaratan Pengalaman Minimal M/TM
Tidak Ada
a. memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan jasa
konsultansi konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir,
baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak kecuali bagi Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3
(tiga) tahun;
b. memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis:
1) untuk pekerjaan Usaha Kecil berdasarkan subklasifikasi; atau
2) untuk pekerjaan Usaha Menengah atau Usaha Besar, pekerjaan
sejenis berdasarkan subklasifikasi atau berdasarkan lingkup
pekerjaan.
c. Pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis dalam waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir

Peserta dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi pengalaman minimal apabila memenuhi

persyaratan di atas. Peserta yang dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi pengalaman
minimal dilanjutkan dengan evaluasi kualifikasi teknis.

Paraf I Paraf II Paraf III

b. Persyaratan kualifikasi teknis
Penetapan nilai bobot, ambang batas dan kriteria penilaian sebagai berikut :

Nilai Ambang
No Uraian Evaluasi Kriteria Penilaian
Maksimum Batas
1 Unsur Pengalaman Perusahaan 100 70
a. Pekerjaan di bidang Jasa 20 14 Jumlah Pengalaman:
Konsultansi Konstruksi 1) ≥ 2 kali diberikan nilai 20
paling kurang 1 (satu) 2) 1 kali diberikan nilai 14
pekerjaan dalam kurun 3) Tidak memiliki pengalaman diberikan
waktu 4 (empat) tahun nilai 0
terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun
swasta, termasuk
pengalaman subkontrak
kecuali bagi Penyedia yang
baru berdiri kurang dari 3
(tiga) tahun
b. Memiliki Pengalaman 40 28 Jumlah Pengalaman:
Pengelolaan leger jalan atau 1) ≥36 kali diberikan nilai 40
sistem Informasi jalan atau 2) 29-35 kali diberikan nilai 35
survey jalan 3) 22-28 kali diberikan nilai 28
4) 15-21 kali diberikan nilai 21
5) 8-14 kali diberikan nilai 14
6) 1-7 kali diberikan nilai 7
7) Tidak memiliki pengalaman
diberikan nilai 0
c. Pengalaman mengerjakan 40 28 Jumlah Pengalaman:
pekerjaan sejenis dalam 1) ≥36 kali diberikan nilai 40
waktu 10 (sepuluh) tahun 2) 29-35 kali diberikan nilai 35
terakhir. Memiliki 3) 22-28 kali diberikan nilai 28
pengalaman Pengelolaan 4) 15-21 kali diberikan nilai 21
leger jalan atau sistem 5) 8-14 kali diberikan nilai 14
Informasi jalan atau survey 6) 1-7 kali diberikan nilai 7
jalan 7) Tidak memiliki pengalaman
diberikan nilai 0
Peserta dinyatakan lulus evaluasi teknis
Jumlah Nilai 100 70
apabila nilai unsur di atas ambang batas.

Paraf I Paraf II Paraf III