FORM FLPP TA 2024 (Include Form BBA)
FORM FLPP TA 2024 (Include Form BBA)
FORM FLPP TA 2024 (Include Form BBA)
Selaku pemohon.
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, …………………, …………………….. 2024
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
Meterai
Rp. 10.000,-
( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pengembang PT. ……………………………….
( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel
Yang Menyatakan,
Meterai
Rp. 10.000,-
( ………………………………. )
Nama Lengkap Pembuat Pernyataan dan
Stempel Developer
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku Pemohon.
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri*pemohon.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
…………………, …………………….. 2024
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
Meterai
Rp. 10.000,-
( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri† Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*
( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel
Berkenaan dengan persetujuan Kredit Pemilikan Rumah Bersubsidi BTN (KPR Bersubsidi BTN) yang disampaikan PT Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk (Bank BTN) melalui Surat Persetujuan Pemberian Kredit (SP3K) No………………. tanggal………………………., kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
• Nama Lengkap :
• No. KTP :
• Tempat, Tanggal Lahir :
• Pekerjaan :
• Alamat :
• Nama Lengkap :
• No. KTP :
• Tempat, Tanggal Lahir :
• Pekerjaan :
• Alamat :
Meterai
secukupnya
( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah* ……………………………….
( )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk., berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang dalam hal ini diwakili oleh
………………………………… selaku ………………………….di PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang ………………………... Selanjutnya
disebut “Penerima Kuasa”.
KHUSUS
dengan ini Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk dapat melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Membayarkan sejumlah dana kepada Penjual/Pengembang dari hasil pencairan kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa dari Bank BTN untuk
pembayaran lunas harga jual rumah beserta lahan sesuai dengan tujuan pemberian kredit.
2. Melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) dari rekening simpanan milik Pemberi Kuasa di Bank BTN
sebagaimana tersebut di atas senilai Rp……………………………………..(…………………………………………………………….) untuk digunakan sebagai
pengurang pokok kredit/pembayaran kekurangan uang muka pembelian Rumah Umum Tapak dalam hal Pemberi Kuasa mendapatkan fasilitas SBUM.
3. Pembayaran dan pemindahbukuan dana sebagaimana dimaksud pada butir 1 dan butir 2 ditujukan kepada:
Nama Pengembang :
Nomor Rekening :
Rekening Atas Nama :
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas ………………………
4. Memblokir, mendebet dan/atau memindahbukukan dana dari rekening simpanan milik Pemberi Kuasa di Bank BTN sebagaimana tersebut di atas untuk
keperluan pembayaran:
a. Biaya proses dan/atau prarealisasi kredit;
b. Angsuran kredit yang meliputi pokok, bunga, denda, dan biaya lainnya; dan
c. Biaya asuransi, pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul karena terjadinya penghentikan KPR Bersubsidi BTN dan/atau
perubahan/konversi menjadi KPR Non-Subsidi.
5. Pembayaran, pemindahbukuan, pemblokiran, dan/atau pendebetan dana sebagaimana dimaksud pada butir 1 s.d. butir 4 di atas dapat dilakukan oleh
Bank BTN secara manual, otomatis dan/atau mekanisme transaksi yang berlaku di Bank BTN.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan Hak Substitusi, dan tidak dapat dicabut kembali serta tidak akan berakhir karena sebab – sebab yang tercantum
dalam Pasal 1813 Kitab Undang – Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.
Meterai
secukupnya
( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan Nama Lengkap Debitur
Nama :………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgllahir :………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………..
No. KTP/NIK :………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………..
menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan
Perumahan yang saya terima.
....…………..,………………
Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah Yang membuat pernyataan
Materai
10.000
( _____________________ ) (-----------------------------------)
Pemohon
Surat Pernyataan Penghasilan untuk MBR Berpenghasilan Tidak Tetap
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan bahwa
jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. ………….... (………………...).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,
Materai
10.000
Surat Pernyataan Penghasilan untuk MBR Berpenghasilan Tetap
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan bahwa
jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. ………….... (………………...).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
Mengetahui :
Pimpinan instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan
Materai
10.000
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT PPH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
( ………………………………. )
Nama Lengkap
Nama :..........................................................
Tempat/tgl lahir :..........................................................
Pekerjaan :..........................................................
No. KTP :..........................................................
Alamat :..........................................................
mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan keterangan
sebagai berikut:
Nama Pengembang :............................................................................................................
Alamat Rumah Yang Dibeli :............................................................................................................
Harga Jual Rumah :............................................................................................................
Besaran Uang Muka :............................................................................................................
Bank Pelaksana : Bank BTN
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang muka
pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh
........................................................................................................... *)
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan ketentuan
Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan subsidi terkait
kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya
terima tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
..............., ...................
(...................................)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang
SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA
Nama
Tempat/tgl lahir Pekerjaan No. KTP Alamat
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp.
……………………… (..…………………………………………..) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka
sebesar Rp. …………………. (...………………………………………….) untuk pembelian
rumah sejahtera tapak kepada:
Nama : ………………………………………….…………………………………….
Alamat Rumah Yang Dibeli : ………………………………………….…………………………………….
Harga Jual Rumah : ………………………………………….…………………………………….
Besaran Uang Muka : ………………………………………….…………………………………….
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang…………………………………………………
...,..........
Menyetujui Pemohon
(Jabatan yang mewakili pengembang)
Materai
Ttd dan cap perusahaan Rp. 10.000
(…………………………)
(…………………………)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang
SURAT PERINTAH PEMINDAHBUKUAN DANA SBUM
(STANDING INSTRUCTION)
Sehubungan dengan pencairan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) kepada Debitur KPR Bersubsidi, maka saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pengembang :
Nomor Rekening :
Rekening Atas Nama :
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas ……………………
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang …………………..
….. untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai
Rp……………………..,- (……………………………………..) untuk digunakan sebagai pengganti tambahan uang muka
pembelian Rumah Umum Tapak*), kepada : Nama :
NIK :
Nomor Rekening :
Rekening Atas Nama :
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas ……………………
Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Akibat apapun yang mungkin
timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. berdasarkan Standing
Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya pribadi.
…………………, …………………….. 2024
Menyetujui, Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk. PEMBUAT STANDING INSTRUCTION
KANTOR CABANG CILEGON
Meterai
Rp. 10.000
( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan, Stempel Nama Lengkap dan Stempel Pembuat SI
BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH UMUM TAPAK
Berdasarkan PPJB/AJB*) No............ Tanggal : ............................ 20….. telah dilakukan serah terima pada tanggal ........................... 20
dari Pengembang ............ (diisi nama Pengembang) , selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama :
2. NIK :
3. Alamat :
4. Nomor Telp./HP :
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut:
1. Nama Perumahan :
2. No. Rumah :
3. Luas Tanah dan LantaiRumah :
4. Alamat :
5. Kota/Kabupaten/Provinsi :
Selanjutnya disebut “Obyek Serah Terima”
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.
( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel Nama Lengkap
*) coret yang tidak perlu
BERITA ACARA SERAH TERIMA
SARUSUN UMUM
Nomor : ........................................................................
Berdasarkan PPJB/AJB*) No........... tanggal : ............................ 20….. telah dilakukan serah terima pada
tanggal ............................ 20….. dari Pengembang ............ (diisi nama Pengembang) ........, selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama :
2. NIK :
3. Alamat :
4. Nomor Telp./HP :
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Sarusun Umum pada lokasi sebagai berikut:
1. Nama Perumahan :
2. No. Rumah :
3. Luas Tanah dan LantaiRumah :
4. Alamat :
5. Kota/Kabupaten/Provinsi :
Selanjutnya disebut “Obyek Serah Terima”
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Tangga dan/atau lift;
4. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
6. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
7. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.
( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel Nama Lengkap
*) coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIK
NIP
Jabatan
Alamat Kantor
No. Telp./Fax.
Email
MENYATAKAN
1. Telah melaksanakan verifikasi dokumen Kelompok Sasaran KPR Sejahtera sebanyak …………….. Pemohon
2. Bahwa verifikasi dilakukan berupa verifikasi administrasi untuk memastikan ketetapan sasaran dan pemenuhan ketentuan KPR
Sejahtera.
3. Bahwa verifikasi administrasi yang dilakukan meliputi:
a. Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian dokumen persyaratan pemohon yang meliputi:
1) Surat Pemesanan Rumah dari Pengembang
2) Identitas pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM§);
3) Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
4) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Fotokopi Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi;
6) Surat Pernyataan pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*)
b. Pemeriksaan kesesuaian penghasilan Pemohon dengan ketentuan Kelompok Sasaran sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c. Pemeriksaan kesesuaian harga Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum*) dengan batasan harga jual sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
d. Analisa kemampuan mengangsur Pemohon;
4. Pemberian KPR KPR Sejahtera dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Wawancara terhadap pemohon.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana dimaksud telah memenuhi syarat
dan ketentuan sebagai Kelompok Sasaran KPR Sejahtera dan layak untuk diberikan dana FLPP/SBUM*).
6. Seluruh dokumen persyaratan pemohon sebagaimana dimaksud angka 3 butir a, sesuai dengan aslinya dan dapat dibuktikan apabila
dibutuhkan sewaktu-waktu.
7. Surat Pernyataan Verifikasi sesuai dengan aslinya, dapat dipertanggungjawabkan dan dapat dibuktikan apabila dibutuhkan sewaktu-
waktu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
…………………, …………………….. 2024
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
Meterai
Rp. 10.000,-
( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA
Materai
10.000
Pemohon
SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Selaku calon debitur.
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku istri pemohon.
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1.
Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum memutuskan
untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) dari
pengembang/developer PT……………………………...
2.
Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun*) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai berikut:
2.1. Telah ada keterangan kesediaan PLN untuk menyediakan pasokan listrik atau bukti pembayaran biaya
penyambungan listrik dari PLN atau tersedianya sumber listrik lainnya;
2.2. Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
2.3. Saluran/drainase lingkungan telah tergali.
3.
Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban pembayaran
angsuran KPR SSB Tapak/Susun*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
…………,.............................
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,
Materai
10.000
(------------------------) (-----------------------)
Pasangan Pemohon
*) Pilih salah satu
DATA ALAMAT DEBITUR
Untuk melengkapi data administrasi saudara, mohon untuk diisi selengkap mungkin data berikut :
1. Alamat refernsi/family yang mudah dihubungi (apabila terjadi suatu hal)
Nama : …………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………
No Telpon / Hp
Catatan : Apabila mengalami kesulitan dalam membuat denah lokasi tersebut, agar saudara dapat menceritakan jalan
menuju KTP/Instansi/Kantor/Tempat Usaha [ada tempat yang tersedia
Diisi Oleh Developer
Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN Kantor
Cabang Cilegon tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi No................................tanggal..........................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian
hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan Pemerintahan dan
Perundang-undangan yang berlaku.
Direktur
*) nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan
Kepada Yth.
Kepala Satuan Kerja Pembiayaan Infrastruktur Pekerjaan Umum dan Perumahan
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden patah 1 No. 1 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12100
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar biaya
administrasi yang disetujui oleh PT.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
(PT. …………………..)
Lampiran 2
Format Surat Pengakuan Kekurangan Bayar Biaya Administrasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran biaya administrasi sebesar total Rp. (
) dan masih memiliki kekurangan bayar biaya administrasi sebesar Rp. (
) untuk pembelian rumah sejahtera tapak / susun kepada:
Nama :
Alamat Rumah Yang Dibeli :
Harga Jual Rumah :
Bank Pelaksana :
Jika permohonan bantuan biaya administrasi saya tidak disetujui, maka saya bersedia untuk membayar kekurangan
biaya administrasi tersebut menggunakan dana sendiri.
Menyetujui Pemohon
Materai
( ) ( )
Lampiran 3
LAMPIRAN SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR BIAYA ADMINISTRASI RINCIAN BIAYA
ADMINISTRASI KPR SEJAHTERA ATAU KPR TAPERA
1 Biaya Provisi
2 Biaya Laporan Penilaian Akhir
3 Biaya Appraisal
4 Biaya Notaris
5 Biaya Akta Jual Beli
6 Biaya Balik Nama Sertipikat
7 Surat Kuasa Memberikan Hak Tanggungan
8 Biaya Peningkatan Hak
Total Biaya Administrasi
Biaya Administrasi yang telah dibayar
Kekurangan Biaya Administrasi
*)Komponen yang dimasukkan sesuai dengan biaya administrasi y