Lampiran III

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

PENYALURAN KPR SEJAHTERA FLPP TA 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku pemohon.
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

Selaku istri/suami* pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan kerja sama penyaluran Subsidi Bantuan Uang Muka Perumahan
(SBUM) Tahun 2024 masih dalam proses kajian internal Kementerian PUPR, maka atas fasilitas Kredit Pemilikan Rumah (KPR)
Sejahtera FLPP yang Saya dan istri/suami* ajukan maka Saya dan istri/suami*:
Mengetahui dan menyetujui bahwa penyaluran KPR Sejahtera FLPP TA 2024 dimaksud atas pembelian rumah umum tapak pada
proyek perumahan …………………………..........………………….. Cluster ……………………………………… Blok/No ……..………
yang dikembangkan oleh PT................................................................................................. dengan fasilitas SBUM yang akan
dibayarkan apabila telah dapat ditagihkan dan sesuai dengan ketentuan pada PKS SBUM TA 2024.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, …………………, …………………….. 2024
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Meterai
Rp. 10.000,-

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pengembang PT. ……………………………….

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

* coret salah yang tidak perlu

Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN DEVELOPER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap No. KTP Jabatan
Nama Developer Alamat PT.

Dengan ini menyatakan bahwa debitur:

Nama Lengkap
No. KTP
Alamat Perumahan
Melaksanakan akad kredit di Bank BTN dengan kondisi saat ini fasilitas SBUM akan dibayarkan apabila telah dapat ditagihkan dan
sesuai dengan ketentuan pada PKS SBUM TA 2024. Sehubungan dengan hal tersebut kami menyatakan tidak akan mengaitkan
pembayaran SBUM debitur dimaksud kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, …………………, …………………….. 2024
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( ………………………………. )
Nama Lengkap Pembuat Pernyataan dan
Stempel Developer

*) coret salah yang tidak perlu

Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku Pemohon.

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri*pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata – rata *) per bulan sebesar Rp. ………………………..,-
(……………………..)
2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR Bersubsidi.
3. Saya dan ( istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari
pemerintah terkait kredit/pembiayaan perumahan dari pemerintah terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan
pembangunan Rumah Swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp.....................................................................,-
(....................................................) dari PT………………………
5. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. meninggal dunia (pewarisan); atau
e. untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh subsidi adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan
seluruh dana kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan yang telah diperoleh melalui Bank BTN dan bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
…………………, …………………….. 2024
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri† Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

† coret salah yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN

Berkenaan dengan persetujuan Kredit Pemilikan Rumah Bersubsidi BTN (KPR Bersubsidi BTN) yang disampaikan PT Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk (Bank BTN) melalui Surat Persetujuan Pemberian Kredit (SP3K) No………………. tanggal………………………., kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

• Nama Lengkap :
• No. KTP :
• Tempat, Tanggal Lahir :
• Pekerjaan :
• Alamat :

Selaku Calon Debitur.

• Nama Lengkap :
• No. KTP :
• Tempat, Tanggal Lahir :
• Pekerjaan :
• Alamat :

Selaku suami/istri‡ Calon Debitur.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Telah melaksanakan setiap proses permohonan KPR Bersubsidi BTN sesuai dengan ketentuan Bank BTN dan menyetujui SP3K dimaksud
berdasarkan itikad baik, dalam keadaan bebas, mandiri dan tidak di bawah tekanan maupun pengaruh dari pihak lain (independency).
2. Telah menerima dan memahami dengan baik setiap penjelasan yang disampaikan Bank BTN mengenai fasilitas KPR Bersubsidi BTN, hak
dan kewajiban kami sebagai Debitur serta kewajiban lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan.
3. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad KPR Bersubsidi BTN sesuai dengan
ketentuan Pemerintah.
4. Bersedia menyerahkan data pribadi (KTP dan NPWP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan
oleh Regulator melalui Bank.
5. Seluruh dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun material.
6. Bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul karena
terjadinya penghentian KPR Bersubsidi BTN dan/atau perubahan/konversi menjadi KPR Non-Subsidi.
7. Tidak akan menjanjikan atau memberikan sesuatu baik secara langsung dan tidak langsung, baik atas inisiatif sendiri maupun orang
lain, baik dengan menggunakan sarana elektronik atau tanpa sarana elektronik, baik dalam bentuk uang atau bukan uang seperti hadiah,
cinderamata, komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma – cuma, hiburan
dan fasilitas lainnya atau bentuk lainnya kepada setiap pejabat dan/atau pegawai Bank BTN termasuk anggota keluarga intinya.
8. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan kami ini dan pernyataan lainnya yang kami sampaikan kepada Bank BTN tidak benar
dan/atau saya penuhi, maka saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah, bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan dan bersedia mengubah/mengkonversi menjadi KPR NonSubsidi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, ………………, …………………….. 2024 Kota/Kabupaten,
tanggal bulan
tahun

Meterai
secukupnya

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah* ……………………………….

( )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

‡ coret yang tidak perlu

 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
No. Telepon/HP
Alamat

Nomor Rekening Tabungan :

No. SP3K :
Tanggal Akad KPR Bersubsidi :
Nomor Rekening KPR Bersubsidi :

yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.

PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk., berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang dalam hal ini diwakili oleh
………………………………… selaku ………………………….di PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang ………………………... Selanjutnya
disebut “Penerima Kuasa”.

KHUSUS

dengan ini Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk dapat melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Membayarkan sejumlah dana kepada Penjual/Pengembang dari hasil pencairan kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa dari Bank BTN untuk
pembayaran lunas harga jual rumah beserta lahan sesuai dengan tujuan pemberian kredit.
2. Melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) dari rekening simpanan milik Pemberi Kuasa di Bank BTN
sebagaimana tersebut di atas senilai Rp……………………………………..(…………………………………………………………….) untuk digunakan sebagai
pengurang pokok kredit/pembayaran kekurangan uang muka pembelian Rumah Umum Tapak dalam hal Pemberi Kuasa mendapatkan fasilitas SBUM.

3. Pembayaran dan pemindahbukuan dana sebagaimana dimaksud pada butir 1 dan butir 2 ditujukan kepada:

Nama Pengembang :
Nomor Rekening :
Rekening Atas Nama :
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas ………………………
4. Memblokir, mendebet dan/atau memindahbukukan dana dari rekening simpanan milik Pemberi Kuasa di Bank BTN sebagaimana tersebut di atas untuk
keperluan pembayaran:
a. Biaya proses dan/atau prarealisasi kredit;
b. Angsuran kredit yang meliputi pokok, bunga, denda, dan biaya lainnya; dan
c. Biaya asuransi, pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul karena terjadinya penghentikan KPR Bersubsidi BTN dan/atau
perubahan/konversi menjadi KPR Non-Subsidi.
5. Pembayaran, pemindahbukuan, pemblokiran, dan/atau pendebetan dana sebagaimana dimaksud pada butir 1 s.d. butir 4 di atas dapat dilakukan oleh
Bank BTN secara manual, otomatis dan/atau mekanisme transaksi yang berlaku di Bank BTN.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan Hak Substitusi, dan tidak dapat dicabut kembali serta tidak akan berakhir karena sebab – sebab yang tercantum
dalam Pasal 1813 Kitab Undang – Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

PENERIMA KUASA …………………, …………………….. 2024

Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
PEMBERI KUASA
KANTOR CABANG CILEGON

Meterai
secukupnya

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan Nama Lengkap Debitur

*) coret yang tidak

perlu
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgllahir :………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………..
No. KTP/NIK :………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………..

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan
Perumahan yang saya terima.

....…………..,………………
Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

( _____________________ ) (-----------------------------------)
Pemohon
Surat Pernyataan Penghasilan untuk MBR Berpenghasilan Tidak Tetap

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan bahwa
jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. ………….... (………………...).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000
Surat Pernyataan Penghasilan untuk MBR Berpenghasilan Tetap

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan bahwa
jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. ………….... (………………...).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui :
Pimpinan instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan

Materai
10.000
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT PPH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

 Alamat :

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR
Bersubsidi BTN, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh)
Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersubsidi BTN sebagaimana telah diatur pada
ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi BTN kepada
Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat dan/atau tidak
menyerahkan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
…………………, …………………….. 2024
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

( ………………………………. )
Nama Lengkap

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)
Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :..........................................................
Tempat/tgl lahir :..........................................................
Pekerjaan :..........................................................
No. KTP :..........................................................
Alamat :..........................................................

mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan keterangan
sebagai berikut:
Nama Pengembang :............................................................................................................
Alamat Rumah Yang Dibeli :............................................................................................................
Harga Jual Rumah :............................................................................................................
Besaran Uang Muka :............................................................................................................
Bank Pelaksana : Bank BTN

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang muka
pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh
........................................................................................................... *)
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan ketentuan
Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan subsidi terkait
kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya
terima tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..............., ...................

(...................................)

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat/tgl lahir Pekerjaan No. KTP Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp.
……………………… (..…………………………………………..) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka
sebesar Rp. …………………. (...………………………………………….) untuk pembelian
rumah sejahtera tapak kepada:
Nama : ………………………………………….…………………………………….
Alamat Rumah Yang Dibeli : ………………………………………….…………………………………….
Harga Jual Rumah : ………………………………………….…………………………………….
Besaran Uang Muka : ………………………………………….…………………………………….
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang…………………………………………………

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

...,..........

Menyetujui Pemohon
(Jabatan yang mewakili pengembang)
Materai
Ttd dan cap perusahaan Rp. 10.000

(…………………………)
(…………………………)

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang
 SURAT PERINTAH PEMINDAHBUKUAN DANA SBUM
(STANDING INSTRUCTION)

Sehubungan dengan pencairan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) kepada Debitur KPR Bersubsidi, maka saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pengembang :
Nomor Rekening :
Rekening Atas Nama :
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas ……………………

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang …………………..
….. untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai
Rp……………………..,- (……………………………………..) untuk digunakan sebagai pengganti tambahan uang muka
pembelian Rumah Umum Tapak*), kepada : Nama :
NIK :
Nomor Rekening :
Rekening Atas Nama :
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/ Kantor Kas ……………………
Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Akibat apapun yang mungkin
timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. berdasarkan Standing
Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya pribadi.
…………………, …………………….. 2024
Menyetujui, Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk. PEMBUAT STANDING INSTRUCTION
KANTOR CABANG CILEGON

Meterai
Rp. 10.000

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan, Stempel Nama Lengkap dan Stempel Pembuat SI
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH UMUM TAPAK
Berdasarkan PPJB/AJB*) No............ Tanggal : ............................ 20….. telah dilakukan serah terima pada tanggal ........................... 20
dari Pengembang ............ (diisi nama Pengembang) , selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama :
2. NIK :
3. Alamat :
4. Nomor Telp./HP :
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut:
1. Nama Perumahan :
2. No. Rumah :
3. Luas Tanah dan LantaiRumah :
4. Alamat :
5. Kota/Kabupaten/Provinsi :
Selanjutnya disebut “Obyek Serah Terima”
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pihak Pertama/Kuasa*, Pihak Kedua

…….……(diisi nama Pengembang) …………

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel Nama Lengkap
*) coret yang tidak perlu
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
SARUSUN UMUM
Nomor : ........................................................................

Berdasarkan PPJB/AJB*) No........... tanggal : ............................ 20….. telah dilakukan serah terima pada
tanggal ............................ 20….. dari Pengembang ............ (diisi nama Pengembang) ........, selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama :
2. NIK :
3. Alamat :
4. Nomor Telp./HP :
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Sarusun Umum pada lokasi sebagai berikut:
1. Nama Perumahan :
2. No. Rumah :
3. Luas Tanah dan LantaiRumah :
4. Alamat :
5. Kota/Kabupaten/Provinsi :
Selanjutnya disebut “Obyek Serah Terima”
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Tangga dan/atau lift;
4. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
6. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
7. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pihak Pertama/Kuasa*, Pihak Kedua

…….……(diisi nama Pengembang) …………

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel Nama Lengkap
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIK
NIP
Jabatan
Alamat Kantor
No. Telp./Fax.
Email
MENYATAKAN

1. Telah melaksanakan verifikasi dokumen Kelompok Sasaran KPR Sejahtera sebanyak …………….. Pemohon
2. Bahwa verifikasi dilakukan berupa verifikasi administrasi untuk memastikan ketetapan sasaran dan pemenuhan ketentuan KPR
Sejahtera.
3. Bahwa verifikasi administrasi yang dilakukan meliputi:
a. Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian dokumen persyaratan pemohon yang meliputi:
1) Surat Pemesanan Rumah dari Pengembang
2) Identitas pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM§);
3) Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
4) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Fotokopi Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi;
6) Surat Pernyataan pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*)
b. Pemeriksaan kesesuaian penghasilan Pemohon dengan ketentuan Kelompok Sasaran sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c. Pemeriksaan kesesuaian harga Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum*) dengan batasan harga jual sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
d. Analisa kemampuan mengangsur Pemohon;
4. Pemberian KPR KPR Sejahtera dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Wawancara terhadap pemohon.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana dimaksud telah memenuhi syarat
dan ketentuan sebagai Kelompok Sasaran KPR Sejahtera dan layak untuk diberikan dana FLPP/SBUM*).
6. Seluruh dokumen persyaratan pemohon sebagaimana dimaksud angka 3 butir a, sesuai dengan aslinya dan dapat dibuktikan apabila
dibutuhkan sewaktu-waktu.
7. Surat Pernyataan Verifikasi sesuai dengan aslinya, dapat dipertanggungjawabkan dan dapat dibuktikan apabila dibutuhkan sewaktu-
waktu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
…………………, …………………….. 2024
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.

Meterai
Rp. 10.000,-

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :

§ coret yang tidak perlu

Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan persyaratan Pusat
Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera dan semua data
lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank BTN, serta menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP yang ada di Bank BTN.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di Bank BTN kepada
PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. ………………, …. ………
2024
Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000
Pemohon
 SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Selaku calon debitur.
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku istri pemohon.
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1.
Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum memutuskan
untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) dari
pengembang/developer PT……………………………...
2.
Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun*) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai berikut:
2.1. Telah ada keterangan kesediaan PLN untuk menyediakan pasokan listrik atau bukti pembayaran biaya
penyambungan listrik dari PLN atau tersedianya sumber listrik lainnya;
2.2. Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
2.3. Saluran/drainase lingkungan telah tergali.
3.
Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban pembayaran
angsuran KPR SSB Tapak/Susun*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
…………,.............................
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,
Materai
10.000

(------------------------) (-----------------------)
Pasangan Pemohon
*) Pilih salah satu
 DATA ALAMAT DEBITUR

Untuk melengkapi data administrasi saudara, mohon untuk diisi selengkap mungkin data berikut :
1. Alamat refernsi/family yang mudah dihubungi (apabila terjadi suatu hal)
Nama : …………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………

No Telpon / Hp

2. Denah Lokasi KTP/Domisili :

3. Denah Lokasi Instansi/Kantor?Tempat Usaha

Catatan : Apabila mengalami kesulitan dalam membuat denah lokasi tersebut, agar saudara dapat menceritakan jalan
menuju KTP/Instansi/Kantor/Tempat Usaha [ada tempat yang tersedia
 Diisi Oleh Developer

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN

PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
No, KTP
Alamat Kantor/Telp
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT. .............................................................. Selaku pengembang pada proyek
perumahan.........................................................
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT. ...................................................................... dan diserah terimakan
kepada debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi persyaratan
teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT. ................................................ telah menyerahkan bukti
pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan perkerasan badan jalan dan
berfungsi.
3. bahwa PT. .......................................................... bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga)
bulan sejak perjanjian kredit/akad kredit pembiayaan KPR Bersubsisdi.
4. Bahwa PT. .....................................................Bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa dana
ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1. Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan lingkungan
yang belum diselesaikan.
4.2. Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian (appraisal) Bank BTN.
4.3. Dana yang ditahan diambil dari hasil pencairan KPR bersubsidi untuk setiap debitur/unit yang jalan lingkungan
yang belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT. ...........................................................tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana dimaksud
butir 4 di atas digunakan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan sesuai dengan
ketentuan Pemerintah yang berlaku.

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN Kantor
Cabang Cilegon tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi No................................tanggal..........................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian
hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan Pemerintahan dan
Perundang-undangan yang berlaku.

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

Direktur
*) nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan

PERMEN PUPERA NO. 21/PRT/M/2016

 Lampiran 1
Format Surat Permohonan BBA

Kepada Yth.
Kepala Satuan Kerja Pembiayaan Infrastruktur Pekerjaan Umum dan Perumahan
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden patah 1 No. 1 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12100

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Administrasi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Mengajukan permohonan bantuan biaya administrasi untuk pembelian rumah melalui KPR Sejahtera dengan keterangan
sebagai berikut:
Nama Pengembang :
Alamat Rumah Yang Dibeli :
Harga Jual Rumah :
Besaran Biayan Administrasi :
Bank Pelaksana :

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar biaya
administrasi yang disetujui oleh PT.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

(PT. …………………..)
 Lampiran 2
Format Surat Pengakuan Kekurangan Bayar Biaya Administrasi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran biaya administrasi sebesar total Rp. (
) dan masih memiliki kekurangan bayar biaya administrasi sebesar Rp. (
) untuk pembelian rumah sejahtera tapak / susun kepada:

Nama :
Alamat Rumah Yang Dibeli :
Harga Jual Rumah :
Bank Pelaksana :

Jika permohonan bantuan biaya administrasi saya tidak disetujui, maka saya bersedia untuk membayar kekurangan
biaya administrasi tersebut menggunakan dana sendiri.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Menyetujui Pemohon

Materai

( ) ( )
 Lampiran 3
LAMPIRAN SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR BIAYA ADMINISTRASI RINCIAN BIAYA
ADMINISTRASI KPR SEJAHTERA ATAU KPR TAPERA

No. Komponen Biaya Administrasi Biaya Administrasi Keterangan

1 Biaya Provisi
2 Biaya Laporan Penilaian Akhir
3 Biaya Appraisal
4 Biaya Notaris
5 Biaya Akta Jual Beli
6 Biaya Balik Nama Sertipikat
7 Surat Kuasa Memberikan Hak Tanggungan
8 Biaya Peningkatan Hak
Total Biaya Administrasi
Biaya Administrasi yang telah dibayar
Kekurangan Biaya Administrasi
*)Komponen yang dimasukkan sesuai dengan biaya administrasi y