LAMPIRAN 1 (Pemohon FLPP)

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas
KPR Sejahtera.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank BTN, serta menjamin
bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data
FLPP yang ada di Bank BTN.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang
terdapat di Bank BTN kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
………………, …. ……… 2020
Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

 SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SSB

Kepada Yth,

Direktur jenderal Pembiayaan

Satuan Kerja Direktorat Jendral Pembiayaan Perumahan

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR SSB melalui Bank BTN

Dengan Hormat,

Saya, yang bertanda - tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Alamat Sesui KTP :

Alamat Domisili :

Status Domisili : Sewa/Kontrak/Bebas Sewa/Asrama Rumah Keluarga/Rumah Kerabat

Pekerjaan :

Nimor Telepon :

Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada satuan Kerja (Satker) Direktorat Jenderal Pembiayaan

Perumahan Kementrian PUPR Untuk mendapatkan fasilitas KPR SSB melalaui Bank BTN.

Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pernyataan
dalam digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilaitas sebagai yang dimaksud

Kepada Satuan Kerja Direktorat Jendral Pembiayaan Perumahan Kementrian pupr melaui Bank BTN.

Hormat saya

( )
LAMPIRAN 2
(MBR Berpenghasilan tetap)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. ......................(.......................) per
bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

................................,........................................

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan cap perusahaan/instansi

LAMPIRAN 3
(MBR Berpenghasilan tidak tetap)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. ………….....
(………………...).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

.............................,...........................
.............

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan cap perusahaan/instansi

 SURAT PERNYATAAN PASANGAN TIDAK BEKERJA / TIDAK MEMPUNYAI
PEKERJAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
No KTP :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Telepon / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa selama ini tidak mempunyai pekerjaan / tidak bekerja.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

....................., ……………………….. 201.....

Mengetahui,
Kepala Kelurahan …….............………… Yang Membuat pernyataan

Meterai

( ............................................................ ) ( ............................................................. )
NIP ………………………………………
LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Perusahaan/Instansi Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan cap perusahaan/instansi/Kepala Desa/Lurah

LAMPIRAN 5

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Yang Bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Selaku pemohon
2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri* pemohon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata perbulan sebesar Rp …………
2. Saya dan (suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Tapak/Satuan Rumah
Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Susun dengan harga Rp ……………. (…………………) dari ………….
4. Saya dan (suami/istri*) akan menggunakan Rumah Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Tapak/Satuan
Rumah Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Susun sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga dalam
kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
5. Saya dan (suami/istri*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk satuan rumah sejahters susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.
6. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk memperoleh subsidi
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
7. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

…………………,…………………..2020

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

LAMPIRAN 6

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH SEJAHTERA TAPAK / SATUAN RUMAH SEJAHTERA SUSUN
Nomor : ...........................

Pada tanggal, ............................

telah dilakukan serah terima dari :

PT/CV/Nama*) ....................................................................,
(selanjutnya disebut ”Pihak Pertama”);

Kepada :

1. Nama : .............
2. Alamat : .............
3. No. Telp/HP : .............
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)

Berdasarkan PPJB/AJB*).......... No. ............. Tanggal :

Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) pada lokasi sebagai
berikut :
1. Nama Perumahan/Tower*) : .............
2. Lantai / No. Unit : .............
3. Luas Lantai Bersih (Netto) : .............
4. Alamat : .............
5. Kota/Kabupaten/Provinsi : .............
(selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”)
Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :
1. .........................
2. .........................
3. .........................

PIHAK PERTAMA /KUASA*), PIHAK KEDUA,

PT/CV/Nama*)......................

------------------------------------- ------------------------------------

Tanda tangan & nama lengkap* Tanda tangan & nama lengkap

*) Pilih salah satu

*diberikan cap perusahaan/instansi
LAMPIRAN 7

SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :

Selaku calon debitur.

2. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri pemohon.
*)

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum
memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun*) dari pengembang/developer PT./CV*).………………,
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan
Rumah Sejahtera Susun*) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU)
dengan rincian sebagai berikut:
2.1. Telah ada bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN.
2.2. Telah tersedia sumber air yang berfungsi.
2.3. Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
2.4. Saluran/drainase lingkungan telah tergali.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan
kewajiban pembayaran angsuran KPR BTN Bersubsidi.*)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
................................,.....................................

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama Suami/Istri*) (Nama Pemohon)

*) Pilih salah satu

LAMPIRAN 9

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Alamat Kantor : ................................................................................
No. Telp/Fax : ................................................................................
Email : ................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa terhadap permohonan KPR BTN Bersubsidi yang diproses dan direalisasikan oleh Kantor Cabang
………… periode tanggal …. s/d ….. Bulan….. Tahun …. adalah sebanyak ……. debitur dan telah dilakukan
verifikasi dengan daftar sebagaimana dalam lampiran Surat Pernyataan Verifikasi ini.
2. Verifikasi dilakukan dengan pengecekan terhadap kelengkapan dokumen pemohon untuk memastikan
ketepatan sasaran dan pemenuhan ketentuan KPR BTN Bersubsidi.
3. Dokumen administrasi yang diverifikasi meliputi:
a. Identitas pemohon KPR BTN Bersubsidi beserta pasangan;
b. Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
c. Surat keterangan tidak memiliki rumah dari kepala desa/lurah setempat/instansi tempat bekerja atau
surat keterangan sewa;
d. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
e. Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi;
f. Surat pernyataan penghasilan;
g. Surat pernyataan pemohon KPR BTN Bersubsidi.
4. Pemberian KPR BTN Bersubsidi dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Pemeriksaan fisik bangunan rumah.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana
dimaksud telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai Kelompok Sasaran Masyarakat Berpenghasilan
Rendah (MBR) dan layak untuk diberikan fasilitas KPR BTN Bersubsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
.
..........,............................
Yang membuat pernyataan

Materai
secukupnya

-----------------------------------

(Branch Manager)
LAMPIRAN 10

STICKER ATAU PLAT KPR SEJAHTERA

LAMPIRAN 11

SURAT PERNYATAAN DEBITUR KPR BTN BERSUBSIDI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/NIK : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Sejahtera;
- saya dan istri/suami *) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami *) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun sebagai
tempat tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah
sejahtera susun dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR BTN
Bersubsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan
memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR BTN Bersubsidi dan/atau merubah
menjadi KPR Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR BTN Bersubsidi
dari pihak yang berwenang.
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan
agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, ................................,........................................
Yang membuat pernyataan,
Materai
secukupnya

(Nama Suami/Istri*)) (Nama Pemohon)

Mengetahui,
*) coret salah satu PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang ……………………………..
LAMPIRAN 12

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA.

II. PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, berkedudukan di Jl. Gajah Mada No.1 Jakarta Pusat
yang dalam ini di wakili oleh ……………….. selaku ………………………… di PT. BANK TABUNGAN
NEGARA (Persero) Kantor Cabang ……… Selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA.

dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pendebetan pada
Nomor Rekening Tabungan PEMBERI KUASA :...........................atas biaya asuransi, biaya pengikatan agunan,
dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi yang disebabkan oleh dokumen pernyataan
yang saya buat tidak benar dan/atau tidak saya penuhi dalam proses pengajuan KPR Bersubsidi pada Bank
BTN.

Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-
sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

………….., ………………….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang …………………….

(...........................................) (................................)
LAMPIRAN 13

SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….……………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….……………………………………
No. KTP : ………………………………………….……………………………………
Alamat : ………………………………………….……………………………………

mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan
keterangan sebagai berikut:
Nama Pengembang : ………………………………………….……………………………………
Alamat Rumah Yang Dibeli : ………………………………………….……………………………………
Harga Jual Rumah : ………………………………………….……………………………………
Besaran Uang Muka : ………………………………………….……………………………………
Bank Pelaksana : Bank BTN

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang
muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh
………………………………………….……………………………………*)

Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan
ketentuan Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan
subsidi terkait kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan
subsidi yang telah saya terima tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..............., .....................

(…………………………)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang
LAMPIRAN 14

SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….……………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….……………………………………
No. KTP : ………………………………………….……………………………………
Alamat : ………………………………………….……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. ………………………
(..…………………………………………..) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp.
…………………. (...………………………………………….) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada:
Nama : ………………………………………….…………………………………….
Alamat Rumah Yang Dibeli : ………………………………………….…………………………………….
Harga Jual Rumah : ………………………………………….…………………………………….
Besaran Uang Muka : ………………………………………….…………………………………….
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang…………………………………………………

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..............., .....................

Pemohon

Materai
Rp
6.000,00

Menyetujui (…………………………)
(Jabatan yang mewakili pengembang)

Ttd dan cap perusahaan

(…………………………)

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang
LAMPIRAN 15

STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja
Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka saya
yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….…………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….…………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….…………………………………….
No. KTP : ………………………………………….…………………………………….
Alamat : ………………………………………….…………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang
……………….. untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai
Rp 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau pembayaran
kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera*), kepada :

Nama Pengembang : ………………………………………….…………………………………….

No Rekening : ………………………………………….…………………………………….
Rekening Atas Nama : ………………………………………….…………………………………….
BTN : (KC/KCP/KANKAS ………………………………………….……………..

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.Akibat apapun yang
mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, berdasarkan
Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

…….., …….. ….. 20…….

Yang Membuat Standing Instruction

Menyetujui
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
Kantor Cabang …………

TTD &
CAP CABANG
MATERAI
Rp. 6000,-

(Nama Debitur)
*)pilih salah satu.
LAMPIRAN 16

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki NPWP kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR Bersubsidi,
maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh)
Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersubsidi sebagaimana telah
diatur oleh ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi
kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat
dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada
Bank BTN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

........................,.................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap)
LAMPIRAN 17
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor/Telp : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT ……………………………………………….
selaku pengembang pada proyek perumahan …………………………………

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT……………….............................................. dan diserah
terimakan kepada debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah
memenuhi persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan
ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT ……………………………………….. telah
menyerahkan bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan
perkerasan badan jalan dan berfungsi.
3. Bahwa PT ……………………………………….. bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3
(tiga) bulan sejak perjanjian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi
4. Bahwa PT ……………………………………….. bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN
berupa dana yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan
lingkungan yang belum terselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian (appraisal) Bank BTN.
4.3 Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah
yang jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT ……………………………………….. tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana
dimaksud butir 3 di atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di
atas digunakan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan dengan
sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN
Kantor Cabang ……………… tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor
……………………………………………………………………. tanggal …………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku.
........................,................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

Nama lengkap *)
Direktur
*) nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan
LAMPIRAN 19

Contoh Visualisasi Checklist Verifikasi Rumah dan PSU

No. Komponen
1 Air Bersih

2 Jaringan Listrik

3 Jalan Lingkungan
4 Saluran / Drainase Lingkunagn

5 Plafon

6 Sanitasi (WC & Septik Tank)

LAMPIRAN 20 (Pemohon FLPP)

SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Status Domisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah Kerabat/Rumah Dinas

Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pernyataan
dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud kepada PPDPP
melalui Bank BTN.

Hormat saya,

Nama Jelas
LAMPIRAN 22

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DEBITUR/NASABAH

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir:
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.
Nama :
Tempat/tgl lahir:
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
1. Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas
KPR Sejahtera.
2. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tatacara yang ditentukan Pusat Pengelolaan
Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) pada rumah sejahtera /rumah sejahtera syariah setiap tahun
hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad.
3. Bersedia memindahkan domisili dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu tahun) sejak akad.
4. Bersedia menyampaikan semua data pribadi (KTP dan NPWP) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank Pelaksana, serta
menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
5. Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP
yang ada di Bank Pelaksana.
6. Memberikan persetujuan kepada Bank Pelaksana untuk memberikan semua data pribadi saya yang
terdapat di Bank Pelaksana kepada PPDPP.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………, …. ……… 2020

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000 (Nama

Pemohon)
(Nama Suami/Istri)
(Halaman Belakang Surat Pernyataan) SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP
1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Tidak memiliki rumah;
3. Tidak pernah menerima subsidi perumahan;
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Wajib menggunakan rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah tapak atau satuan rumah
sejahtera/rumah sejahtera syariah susun sebagai tempat tinggal dalam kurun waktu paling lambat 1
tahun setelah serah terima rumah;
6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan dengan
bentuk perbuatan hukum apapun, sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) di atas akan dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam kondisi force majeur;
9. Wajib memasang plat rumah KPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah, dekat dengan pintu
masuk rumah Penerima Bantuan;
10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-lambatnya 6 bulan
setelah penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah, dan melaporkan kepada
PPDPP melalui Bank Pelaksana selambat-lambatnya 1 bulan setelah data alamat KTP selesai
diperbaharui;
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan administratif
setempat;
12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
13. Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau tindakan apapun yang menyebabkan
rumah tersebut tidak dihuni oleh Penerima Bantuan;
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
15. Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh Petugas PPDPP.