ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. S DENGAN HALUSINASI

DI BANGSAL SRIKANDI RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan Jiwa

Disusun oleh :
ADELA NOVENA T.D
P27220021100

SARJANA SAINS TERAPAN

KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
SURAKARTA
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. S DENGAN HALUSINASI
DI BANGSAL SRIKANDI RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tanggal MRS : 3 Mei 2023

Tanggal Dirawat di Ruang : 4 Mei
20223 Tanggal Pengkajian : 3 Mei 2023
Ruang Rawat : Srikandi

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. S
Umur : 35 tahun
Alamat : Boyolali
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Jenis Kelamin : Perempuan
No CM : 034XXX

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan terdapat bayangan hitam di matanya, tidak mengetahui
alasan di bawa ke sini lagi dan mengatakan ingin pulang, ingin bertemu
anaknya dan mengeluh tentang suami nya yang tidak pulang selama 3
tahun.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Pasien selama 2 minggu terakhir tidak mau meminum obat, pasien
sering teringat mantan suaminya, di rumah sering keluyuran, sulit tidur,
teriak-teriak, marah dan menggedor pintu tetangga saat malam Lalu,
karena kondisi pasien yang
 seperti itu maka keluarga membawa pasien ke RSJD dr. Arif Zainudin
Surakarta.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDIPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya, pasien terakhir dirawat di RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta
pada Maret 2023. Sebelumnya pasien sudah terkontrol, namun
karena sulit minum obat maka keluarga pasien membawa nya
kembali ke RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta
2. Faktor penyebab/pendukung
a. Riwayat
trauma Tidak
ada
b. Pernah melakukan upaya/percobaan bunuh diri
Tidak pernah
c. Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan Ada
Keluarga pasien mengatakan bahwa mantan suami pasien
sering mabuk-mabukan, jarang pulang kerumah, dan menikahi
wanita-wanita lain.
d. Pernah mengalami penyakit fisik
Tidak pernah
e. Riwayat penggunaan
NAPZA Tidak ada
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi
Keluarga membawa pasien ke RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta.
Pasien tidak menolak saat dibawa oleh keluarganya ke RSJD dr.
Arif Zainudin Surakarta.
4. Riwayat penyakit
keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarganya memiliki Riwayat
gangguan jiwa (paman nya).
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram : (tidak dapat mengkaji 3 generasi)

Keterangan Gambar :

= Perempuan

= Pasien

= Laki-laki

= Cerai

= Orang yang tinggal serumah

Penjelasan :
Pasien sudah pernah menikah tetapi saat ini sudah berpisah dengan
suaminya. Pasien memiliki 1 anak perempuan kandung dan 1 anak
laki laki dari suaminya.
2. Konsep Diri
a. Citra Diri
Pasien menilai tubuhnya baik-baik saja dan tidak ada cacat.
b. Identitas
Pasien seorang ibu rumah tangga, pasien sudah berpisah
dengan suaminya, dan pasien memiliki 2 anak.
c. Peran
Pasien adalah lulusan SMP. Pasien mengatakan bahwa
dirinya pernah bekerja sebagai pembantu.
d. Ideal Diri
Pasien merasa tidak suka di rawat di rumah sakit dan ingin
segera pulang ke rumah saja.
e. Harga Diri
Pasien merasa dirirnya secara negative dan tidak berguna
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang
berarti/terdekat Ayah dan
ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan
hubungan sosial
Pasien tidak mengikuti kegiatan di kelompok/masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien adalah seorang yang mudah bercakap cakap dengan
orang lain, aktif dan suka bernyanyi.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam
b. Kegiatan beribadah
Pasien mengatakan melakukan ibadah sholat masih sering
bolong bolong
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda vital :
TD : 128/78 mmHg
N : 94 x/menit
S : 37oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%
4. Keluhan fisik
Tidak ada keluhan

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penampilan pasien bersih dan rapi. Pasien mampu menjaga
kebersihan.
2. Pembicaraan
Pasien berbicara secara jelas namun yang dibicarakan selalu
berulang mengenai anak dan suaminya
3. Aktivitas motorik
Pasien sering mondar-mandir dan saat siang sering mandi ataupun
sekedar membasahi rambut. Selain itu, tidak ada masalah dalam
berkegiatan sehari-hari.
4. Afek dan emosi
Pasien labil secara tiba tiba dapat menangis dan banyak kemauan
yang ingin dilakukan
5. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif saat diajak berinteraksi namun terkadang sulit untuk
patuh
6. Persepsi sensori
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan secara penglihatan
ataupun pendengaran
7. Proses pikir
a. Arus pikir
Pembicaraan pasien sulit dipahami dan hal yang
dikatakannya secara berulang hanya mengenai anak dan
suaminya. Terkadang juga terdapat perubahan yang
mendadak dari satu topik ke topik lainnya. Secara
keseluruhan, pembicaraan tidak sampai pada tujuan secara
jelas.
b. Isi pikir
Pasien memiliki pemikiran berupa tidak percaya atau curiga
pada orang lain.
8. Tingkat kesadaran
Pasien tidak mengalami gangguan orientasi, pasien mengenali
waktu, orang dan tempat.
9. Memori
Pasien tidak memiliki gangguan daya ingat.
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung tanpa bantuan
orang lain.
11. Kemampuan penilaian
Tidak ada masalah dalam kemampuan penilaian/mengambil
keputusan.
12. Daya tilik diri
Pasien mengingkari penyakit yang dideritanya. Pasien tidak
menyadari gejala gangguan jiwa/penyakitnya.
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan dari orang lain
2. BAB/BAK
Pasien tidak memerlukan bantuan dalam BAB dan BAK
3. Mandi
Pasien tidak memerlukan bantuan dalam BAB dan BAK
4. Berpakaian/berhias
Tidak ada masalah dalam berpakaian dan berhias. Pasien mampu
berpakaian dan berhias secara mandiri
5. Istirahat dan tidur
Pasien tidak memiliki masalah dalam istirahat dan tidur. Pasien
tidur dengan cukup selama di rumah sakit.
6. Penggunaan obat
Pasien mampu minum obat tanpa bantuan orang lain. Saat di
rumah sakit, pasien minum obat dengan rutin
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien memerlukan perawatan lanjutan. Pasien juga memiliki
sistem pendukung seperti keluarga.

IX. MEKANISME KOPING

Pasien mengalami mekanisme koping tidak efektif ditandai pasien menangis
Ketika teringat dengan anaknya, pasien berbicara melantur secara berulang
dan sering mondar mandir.j
 X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien berinteraksi dengan pasien lain dengan baik.

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien tidak mengetahui tentang gangguan jiwa yang dialaminya.

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis : F20.3 (Skizofrenia tak terinci)
Terapimedik : Lodomer 1x 5 mg
Risperidone 2x3 mg
Trihexyphenidyl 2x2 mg
Clozaphine 1x100 mg
Scroquin 1x400 mg

XIII. ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS : Gangguan persepsi sensori :
Pasien mengatakan halusinasi penglihatan
melihat bayangan hitam
di matanya, pasien udah
menangis.
DO :
 Pasien sering mondar-
mandir
 Verbal lama-lama kacau
 TTV :
TD : 128/78 mmHg
 N : 94 x/menit
S : 37oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%
2.DS:DS : Risiko Perilaku Kekerasan
 Keluarga pasien
mengatakan pasien
sering marah-marah dan
membentak orang di
sekitar
 Keluarga pasien
mengatakan selama
seminggu setiap malam
menggedor-gedor pintu
tetangga dan menyuruh
mereka keluar rumah
dengan nada tinggi
DO :
 Pasien tampak gelisah
3. DS : Harga diri rendah kronis
 Pasien mengatakan
dia bodoh dan tidak
berguna
DO :
 Pasien susah percaya
pada orang lain
 Data hasil pengkajian
ke pasien sering
berbeda saat
diwawancara dan
ditanya tentang
Kehidupannya dengan
perkataan keluarga
XIV. DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0085) Gangguan persepsi sensori
2. (D.0146) Risiko Perilaku Kekerasan
3. (D.0101) Risiko Harga diri rendah kronis

XV. POHON MASALAH

RPK (Risiko Perilaku Efek

Kekerasan)

Halusinasi Core

Causa
Isolasi Sosial

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D.0085) Gangguan persepsi sensori

XVII. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. (D.0085) (L.09083) (I.09288)
Gangguan persepsi Setelah dilakukan Manajemen Halusinasi
sensori tindakan keperawatan Obsevasi :
selama 12x24 jam,  Monitor perilaku
diharapkan persepsi yang
sensori membaik mengindikasi
dengan keriteria hasil : halusinasi
 Verbalisasi  Monitor dan
melihat sesuaikan tingkat
bayangan aktivitas dan
menurun stimulasi
 Perilaku lingkungan
halusinasi  Monitor isi
menurun halusinasi
 Menarik diri  Pertahankan
menurun lingkungan yang
 Melamun aman
menurun Terapeutik :
 Curiga menurun  Diskusikan
 Mondar-mandir perasaan dan
menurun respons terhadap
 Konsentrasi halusinasi
meningkat  Hindari
perdebatan
tentang validitas
halusinasi
Edukasi :
 Anjurkan
memonitor
sendiri situasi
terjadinya
halusinasi
 Anjurkan bicara
pada orang yang
dipercaya untuk
 memberi
dukungan dan
umpan balik
korektif terhadap
halusinasi
 Anjurkan
melakukan
distraksi
 Ajarkan pasien
dan keluarga cara
mengontrol
halusinasi
Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian obat
antipsikotik dan
antiansietas, jika
perlu

XVIII. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi TTD
4 Mei 2022/ DS : S:
12.00 WIB Pasien mengatakan Pasien mengatakan tidak
bahwa dirinya terlalu mengiraukan
Melihat bayangan bayangan hitam itu
hitam di matanya.
O:
Frekuensi pasien
 Pasien mampu
melihat beberapa
mengidentifikasi isi,
kali dalam sehai dan
waktu terjadi, situasi
tidak terus menerus.
pencetus, dan respons
Waktu muncul
adalah tidak terhadap halusinasi
menentu.  Pasien mampu
DO : menghardik
 Pasien sering  Pasien mampu
mondar-mandir mengontrol
 Verbal lama-lama halusinasi
kacau A:
 TTV : Halusinasi penglihatan
TD : 148/96 P:
mmHg Anjurkan pasien untuk
N: 104 x/menit belajar menghardik 2x sehari
S: 36,7oC ; RR :20 pada pukul 12.00 dan 15.00
x/menit
SpO2: 98%
Dx :
Gangguan persepsi
sensori : halusinasi
penglihatan
Implementasi :
SP 1 Halusinasi
 Identifikasi
isi, waktu
terjadi,
situasi
pencetus,
dan respons
terhadap
halusinasi
 Mengontrol
 halusinasi
dengan cara
menghardik
RTL :
 Evaluasi
menghardik
 Melatih cara
ke-2
(meminum
obat)
5 Mei 2022/ DS : S:
15.00 WIB Pasien mengatakan Pasien mengatakan tidak
masih kadang menghiraukan bayangan
melihat bayangan hitam saat ditanya sudah
hitam di matanya. tidak ada dan tidak apa apa
Frekuensi pasien
O:
melihat beberapa
 Pasien mampu
kali sehari dan
mengidentifikasi isi,
tidak terus menerus.
waktu terjadi, situasi
Waktu muncul
pencetus, dan respons
adalah tidak
terhadap halusinasi
menentu.
 Pasien mampu
DO :
menghardik
 Pasien masih
 Pasien mampu
sering mondar- mengontrol
mandir halusinasi
 Verbal lama-lama A:
masih kacau Halusinasi penglihatan
 TTV : P:
TD:118/63 Anjurkan pasien untuk
mmHg belajar menghardik 2x sehari
N:103
x/menit
 S: 37,2oC; RR:20 pada pukul 15.00 dan 18.00,
x/menit serta anjurkan pasien untuk
SpO2: 98% menghardik ketika
Dx : halusinasinya muncul
Gangguan persepsi
sensori : halusinasi
penglihatan
Implementasi :
SP 1 Halusinasi
 Identifikasi
isi, waktu
terjadi,
situasi
pencetus,
dan respons
terhadap
halusinasi
 Mengontrol
halusinasi
dengan cara
menghardik
RTL :
 Evaluasi
menghardik

6 Mei 2022/ DS : S:
08.00 WIB Pasien mengatakan Pasien mengatakan sudah
sudah minum obat lebih tenang setelah dilatih
ketika pagi. cara minum obat dengan
DO : prinsip 6 benar
 Pasien tampak O :
gelisah  Pasien mampu
 Pasien masih mengidentifikasi isi,
 sering mondar-  waktu terjadi, situasi
mandir pencetus, dan respons
 Verbal lama-lama terhadap halusinasi
masih kacau  Pasien mampu
 TTV : menghardik
TD: 114/87  Pasien mampu
mmHg mengontrol
N: 85 halusinasi
x/menit  Pasien mampu
S: 36,6oC ; RR: 20
meminum obat
x/menit
dengan prinsip 6
SpO2: 97%
benar
Dx :
A:
Gangguan persepsi
Halusinasi penglihatan
sensori : halusinasi
P:
penglihatan  Anjurkan pasien
Implementasi : untuk belajar
SP 2 Halusinasi menghardik 2x sehari
 Identifikasi pada pukul 15.00 dan
isi, waktu 20.00, serta anjurkan
terjadi, pasien untuk
situasi menghardik ketika
pencetus, halusinasinya muncul
dan respons
 Anjurkan pasien
terhadap
untuk belajar
halusinasi
meminum obat
 Melatih
dengan prinsip 6
minum obat
benar 3x kali sehari
dengan
pada pukul 06.00,
prinsip 6
12.00, dan 20.00
benar
RTL :
 Evaluasi
menghardik
 Evaluasi
minum obat