ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA SDR.

Y DENGAN
HALUSINASI DI WISMA SADEWA
RSJ PROF. DR. SOEROJO
MAGELANG

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Jiwa

DisusunOleh :
AFIFATUL CHASANAH
82021040005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 I. Identitas
Identitas klien
Nama : Sdr. Y
Umur : 23 th
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM : 00942297
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku bangsa : Jawa Indonesia
Alamat : Wonosobo
Ruang rawat : Ruang Sadewa
Tanggal masuk: 1 Juni 2022
II. Alasan Masuk
Bingung, susah tidur
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat penyakit yang sama, pasien di
bawa ke RSJ Soerojo Magelang ke 4x ini
2. Pengobatan sebelumnya
Pasien mengatakan pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena putus obat
3. Pasien mengatakan tidak mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan,
kekerasan dalam keluarga dan tindak kriminal
4. Adakah anggota keluarga yang mengalmi gangguan jiwa?
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami riwayat sakit yang sama
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Tidak terkaji
IV. Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital : TD: 110/72 mmHg RR: 24 x/menit
N: 62 x/menit SPO2: 98%
S: 36 ˚C
4. Ukur : BB: 50kg TB: 155cm
 5. Keluhan fisik
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik
6. Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai adanya temuan abnormal pada pemeriksaan fisik
7. Riwayat pengobatan penyakit fisik
Pasien sedang tidak menjalani pengobatan penyakit lain
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan
: Hubungan sedarah
: Tinggal serumah
: Pasien
X : Meninggal
 a. Pengambilan keputusan dalam rumah oleh
Pasien mengatakan pengambilan keputusan diambil oleh Ayahnya sebagai
kepala rumah tangga
b. Pola komunikasi antar keluarga
Pasien mengatakan komunikasi dengan keluarga baik
c. Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga
Pasien mengatakan di asuh oleh ayah dan ibu dengan pola asuh demokratis
d. Sumber pembiayaan / ekonomi keluarga
Pasien mengatakan pembiayaan ditanggung ayah sebagai kepala keluarga
e. Posisi kamar tidur pasien dengan ruang lain
Pasien tidur dikamar yang berdekatan dengan kamar anggota keluarga lain
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanggapan pasien tentang bentuk tubuh
Pasien mengatakan selalu bersyukur dengan bentuk tubuhnya
Tanggapan pasien tentang fungsi tubuh
Pasien mengatakan tubuhnya masih berfungsi dengan baik
b. Identitas diri
Posisi sekolah
Pasien mengatakan hanya sekolah sampai kelas 6 SD
Posisi dalam pekerjaan
Pasien tidak bekerja
Posisi dalam jenis kelamin
Diusia pasien ke 23th, pasien belum menikah dan tidak bekerja
c. Peran
Peran sebagai individu
Pasien mengatakan senang diusia 23 th bisa menjalankan hidupnya dengan
baik
Peran dalam keluarga
Pasien mengatakan belum dapat membahagiakan orang tua
Peran dalam masyarakat
Pasien mengatakan biasa mengikuti kegiatan dalam masyarakat
Peran dalam kelompok
Tidak ada
d. Ideal diri
Harapan terhadap penyakitnya
Pasien mengatakan ingin segera sembuh agar bisa pulang
Harapan terhadap hubungan sosial/keluarga
Pasien mengatakan ingin segera pulang agar bisa berkumpul bersama keluarga
lagi
Harapan terhadap pekerjaan
Pasien ingin bekerja membantu orang tuanya sebagai petani
Harapan terhadap cita-citanya
Pasien mengatakan ingin menjadi pilot
 e. Harga diri
Pasien merasa minder karena sekolah hanya sampai SD dan jarang berkumpul
dengan teman-temannya
1. Hubungan Sosial
a. Di rumah
Pasien mengatakan orang yang berarti adalah ibu
b. Di masyarakat
Pasien mengatakan jarang berinteraksi dengan tetangga
c. Di rumah sakit
Pasien jarang berkumpul dan ngobrol bersama teman-teman
2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan sebagai orang islam percaya sakit yang dideritanya adalah
cobaan
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu dengan teman-
temannya
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan fisik
Kuku panjang, pakaian tidak rapi
2. Pembicaraan
Pasien bicara dengan bahasa yang mudah dimengerti
3. Aktivitas motorik
Agitasi, bingung, mondar-mandir, bicara sendiri, melamun, menyendiri, ingin
memukul temannya, tangan mulai mengepal
4. Alam perasaan
Sedih
5. Afek
Datar
6. Interaksi selama wawancara
Kooperatif, kurang fokus, mata melotot
7. Persepsi
Pasien mengatakan mendengar suara-suara pada malam hari, tetapi tidak
mengetahui isi dari suara tersebut. Suara muncul kadang saat malam hari, saat
suara muncul pasien terlihat bicara sendiri dan bingung
8. Proses pikir
Sirkumtansial
9. Isi pikir
Tidak ada
10. Tingkat kesadaran
Stupor
11. Memori
Tidak terjadi gangguan memori
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien kurang fokus dan lama untuk belajar berhitung
 13. Kemampuan penilaian
Gangguan penilaian ringan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
a. Kemampuan menyiapkan makanan : mandiri
b. Kemampuan membersihkan alat makan : mandiri
c. Kemampuan menempatkan alat makan dan minum ditempatnya : mandiri

2. BAB / BAK
a. Kemampuan mengontrol BAK / BAB di WC : mandiri
b. Kemampuan membersihkan WC : mandiri
c. Kemampuan membersihkan diri : mandiri
d. Kemampuan memakai pakaian / celana : mandiri
3. Mandi
a. Kemampuan dalam mandi : mandiri
b. Kemampuan dalam menggosok gigi : mandiri
c. Kemampuan dalam keramas : mandiri
d. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut : mandiri
4. Berpakain / berdandan
a. Kemampuan memilih pakaian : mandiri
b. Kemampuan memakai pakaian : mandiri
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian : mandiri
d. Kemampuan mencukur : mandiri
e. Kemampuan menyisir rambut : mandiri
5. Istirahat dan tidur
a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur : ya
b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut : ya
c. Kemampuan tidur dengan bantuan obat : ya
6. Penggunaan obat
Kemampuan pengaturan penggunaan obat : bantuan minimal
7. Pemeliharaan kesehatan
a. Perawatan lanjutan : ya
b. Perawatan pendukung : ya
8. Kegiatan di dalam rumah
a. Kemampuan mepersiapkan maakanan : ya
b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah : ya
c. Kemampuan mencuci pakaian : ya
d. Kemampuan pengaturan keuangan : ya
9. Kegiatan di luar rumah
a. Kemampuan berbelanja : ya
b. Kemampuan transsportasi : ya
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif
Pasien mengatakan saat menghadapi masalah pasien hanya diam

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan sesalu mendapat dukungan dari keluarga dan lingkungan sekitar
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
1. Penyakit jiwa
2. Faktor penyebab kekambuhan
3. Sumber koping

XI. ASPEK MEDIK

a. Diagnosa medik : Skizofrenia tak terinci
b. Terapi medik : 1) Risperidon 2 mg / 12 jam
2) Hexymer 2 mg / 12 jam

XII. ANALISA DATA

No. Hari/tgl Data Fokus Masalah TTD
Jam Keperawatan
1. Kamis/ DS:Pasien mengatakan mendengar Halusinasi Afi
9 Juni 2022 suara-suara pada malam hari tetapi
13.00 WIB tidak tau isi dari suara tersebut
DO:Pasien mondar-mandir,
bingung, bicara sendiri
2. Kamis/ DS:Pasien mengatakan jarang Isolasi Sosial Afi
9 Juni 2022 ngobrol-ngobrol bersama teman-
13.00 WIB teman lebih suka sendiri
DO:Pasien jarang berinteraksi
dengan teman-teman, melamun,
menyendiri
3. Kamis/ DS:Pasien mengatakan tidak Resiko Perilaku Afi
9 Juni 2022 pernah marah-marah, tidak merasa Kekerasan
13.00 WIB jengkel
DO: Riwayat marah-marah, pasien
terlihat ingin memukul temannya,
mata meloto, tangan mulai
mengepal

XIII. DAFTAR DIAGNOSA

1. Halusinasi
(Domain 5.gangguan persepsi sensori kelas 3.persepsi kognitif kode:0012)
2. Isolasi Sosial
(Domain 3 psicososial healt classs kode:00053)
3. Resiko Perilaku Kekerasan
 (Domain 11.keamanan/perlindungan kelas 3.perilaku kekerasan kode:00138)

XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl DX NOC NIC TTD
Jam
1. Kamis/ I Setelah dilakukan tindakan O:Identifikasi halusinasi Afi
9 Juni 2022 keperawatan selama 3 x 24 N:1. Identifikasi jenis, isi,
13.00 WIB jam diharapkan pasien dapat waktu, frekuensi dan situasi
mengontrol hausinasi dengan halusinasi
KH:
2.Latih minum obat secara
 Minum obat secara
teratur
teratur
 Dengan cara mengenal 3. Ajarkan cara kontrol
halusinasi halusinasi dengan bercakap-
cakap
4.Ajarkan aktivitas harian
E:Berikan TAK dan Penkes
C:kolaborasi dengan tim medis
lainnya

2. Kamis/ II Setelah dilakukan tindakan O: Identifikasi isolaso sosial Afi

9 Juni 2022 keperawatan selama 3x24 jam N:1. Bina hubungan saling
13.00 WIB diharapkan pasien dapat percaya
berinteraksi dengan teman- 2.Berkenalan dengan orang-
temannya dengan KH: orang
 Dapat berinteraksi 3. Bercakap-cakap dalam satu
dengan temannya topik
 Dapat memperkenalkan 4. Bercakap-cakap dalam
diri kelompok
E:Berikan TAK
C: Kolaborasi dengan tim
medis lainnya
3. Kamis/ III Setelah dilakukan tindakan O:Identifikasi penyebab, tanda Afi
9 Juni 2022 keperawatan selama 3 x 24 gejala, akibat perilaku
13.00 WIB jam diharapkan pasien dapat kekerasan
mengurangi perilaku N:1. Ajarkan latihan nafas
kekerasan dengan KH: dalam
 Minum obat secara
2.Latih minum obat secara
teratur
teratur
 Dengan cara latihan fisik
 tarik nafas dalam 3.Ajarkan latihan verbal
 Dengan cara latihan
4.Ajarkan cara kontrol marah
verbal (mengungkapkan
dengan spiritual
meminta dan menolak
dengan cara yang baik) E:Berikan TAK dan Penkes
 Dengan cara spiritual
C:kolaborasi dengan tim medis
lainnya

XV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Hari/TGL DX Implementasi Evaluasi TTD
Jam
1. Kamis/ I  Mengidentifikasi S: -Pasien Afi
9 Juni 22 halusinasi mengatakan tidak
13.00  Mengidentifikasi jenis, mengalami halusinasi
WIB isi, frekuensi, waktu
-Pasien mangatakan
dan situasi halusinasi
mendengar suara-
 Mengajarkan CKH suara pada malam
dengan cara hari tetapi tidak tahu
menghardik isi dari suara tersebut
 Melibatkan dalam
TAK -Pasien mengatakn
 Mengkolaborasi senang mengikuti
dengan tim medis TAK
lainnya -Pasien mengatakan
mau untuk minum
obat
O: -Pasien suka
bicara sendiri
-Pasien bingung,
mondar-mandir
-Pasien aktif
mengikuti TAK
-Obat masuk melalui
oral, tidak muntah
tidak alergi
A: Halusinasi SP1
Tercapai
P: Latih kontrol
halusinasi dengan 5
 benar minum obat
2. Jum’at/ I  Mengobservasi jenis, S: -Pasien Afi
10 Juni isi, frekuensi, waktu mengatakan tidak
22 dan situasi halusinasi tahu apa itu
10.00  Mengajarkan 5 benar halusinasi
WIB cara minum obat -Pasien mengatakan
 Melibatkan dalam belum tau 5 benar
TAK cara minum obat
 Mengkolabotasi -Pasien mengatakan
dengan tim medis mau ikut kegiatan
lainnya TAK
-Pasien mengatakan
mau untuk minum
obat
O: -Pasien masih
mendengar suara-
suara
-Pasien kooperatif
dan dapat
menyebutkan
kembali 5 benar cara
minum obat
-Pasien aktif dalam
kegiatan TAK
-Obat masuk melalui
oral, tidak muntah
tidak alergi
A: Halusinasi SP2
Tercapai
P: Latih cara
mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
3. Sabtu/ I  Mengobservasi 5 benar S:-Pasien Afi
11 Juni cara minum obat mengatakan masih
22  Melatih cara ingat 5 cara minum
13.00 mengontrol halusinasi obat dan
WIB dengan cara bercakap- mempraktikkannya
cakap -Pasien mengatakan
 Melibatkan dalam mau diajarkan cara
TAK CKH dengan
 Mengkolaborasikan bercakap-cakap
dengan tim medis -Pasien mengatakan
lainnya senang mengikuti
TAK
-Pasien mau minum
obat yang diresepkan
O:-Pasien dapat
menyebutkan
kembali 5 cara
minum obat dengan
benar
-Pasien dapat
bercakap-cakap
dengan temannya
-Pasien mengikuti
TAK dengan aktif
dan kooperatif
-Obat masuk melalui
oral tidak muntah
tidak alergi
A:Halusinasi SP3
Tercapai
P:Latih cara
mengontrol
halusinasi dengan
membuat jadwal
harian