REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA :................................................
RT :...................................................
RW :...................................................
DESA/ KELURAHAN :...............................................
TAHUN :..................................................

MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MENGIKUTI KEGIATAN
POKOK

NAMA KEPALA RUMAH JML TOTAL BALITA MEMILI PEMANF INDUST

NO BERKE SEHAT TIDAK MEMILIKI MENE KERJ KET
TANGGA KK IBU IBU 3 BUTUH MEMI KI NON AATAN RI
LANS LAYA SEHAT TMP. MPEL BER UP2 A
PUS WUS HAM MENY BUT AN LIKI JAMBAN PDAM SUMURDLL BER TANAH RUMAH
L P L P IA K LAYAK PEMB. STIKE AS K BAKT
IL USUI A KHUSU SPAL KELUAR AS PEKARA TANGG
S HUNI HUNI SAMPAH R P4K I
GA NGAN A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT
KECAMATAN : SINDANG JAYA
DESA/ KELURAHAN : SINDANG JAYA
TAHUN :
SUMBER AIR MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH KELUARGA POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. KRT

JUML. KK

PEMANFAATAN
IBU MENYUSUI

PEMBUANGAN

MEMILIKI SPAL
BERKEBUTUHA
TOTAL BALITA

MEMIKI TMPT

PEKARANGAN

LINGKUNGAN
TIDAK SEHAT

KESEHATAN
NON BERAS
NO NAMA DASA WISMA KET

MENEMPEL
STIKER P4K
KELUARGA
IBU HAMIL

N KHUSUS

MEMILIKI

INDUSTRI
SAMPAH

TANGGA
JAMBAN

RUMAH
SUMUR
3 BUTA
LANSIA

TANAH
SEHAT

BERAS
PDAM

UP2K
WUS
PUS

DLL
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21` 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK DESA/ KELURAHAN
TAHUN ............................
TP. PKK DESA/KEL :..........................................................................................................
KECAMATAN : SINDANG JAYA
KAB/ KOTA : TANGERANG
PROVINSI : BANTEN
MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAHMEMILI SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENG
NAMA POKOK
JUM JUM JUML. JUM JUMTOTAL
BALITA BERKE TIDA MEMILI KI MENE
DUSUN/ IBU IBU 3 MEMI NON
NO L. L. DASA L. L. LANS BUTUHA K KI TMP. JAMBA MPEL BER UP2
LINGKUNG PUSWUS HAM MENYUS BUT SEHAT LIKI PDAM SUMURDLL BERA
RW RT WISMA KRT KK L P L P IA N SEHA PEMB. N STIKER AS K
AN IL UI A SPAL S
KHUSUS T SAMPAH KELUA P4K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 RGA
23 24 25 26 27 28 29 30
 Lampiran III - 17

WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

INDUST
PEMANFAA KESEHAT
RI KET
TAN TANAH AN
RUMAH
PEKARANG LINGKUN
TANGG
AN GAN
A
31 32 33 34
 LAMPIRAN III - 18a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASAWISMA :...............................
KELOMPOK PKK RT :……………….........
KELOMPOK PKK RW :………………….
DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN
BUL ………………………
TAH ………………….....

STATUS (HAMIL/ CATATAN KELAHIRAN AKTE

JENIS STATUSCATATAN
JENISKEMATIAN
NAMA NAMA IBU/ TGL. SEBAB
NO NAMA IBU MELAHIRKAN/ KELA TGL. KELAHI (IBU/ KELAMI
SUAMI NAMA BAYI ADRAN
TIDA BALITA/ MENIN MENIN
NIFAS) LMINP LAHIR BALITA/ L N P
A K BAYI GGAL GGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 BAYI)
12 13 14 15 16

JUMLAH

CATATAN : 6 Juml: …………………… Orang

1 Jumlah Ibu Hamil : 2 orang 7 Juml: …………………… Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………………… Orang *Ibu meninggal karena hamil/melahirka/nifas
3 Jumlah Ibu Nifas : …………………… Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal* : …………………… Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………………… Orang
 LAMPIRAN III - 18a

ATIAN BALITA

N
KETERAN
GAN
17
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALIT
BULAN:......................
TAHUN :........................
RT/RW/DUSUN/LING :............................................................................................
DESA :...........................................................................................
KECAMATAN :..........................................................................................
KABUPATEN :............................................................................................
PROVINSI :...............................................................................................

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

JML BALITA
NAMA KELOMPOK DASA MENINGGAL
NO
WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
N KEMATIAN BALITA

KET

15
 LAMPIRAN III - 19

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : .....................................................
TAHUN : .....................................................

DESA/KELURAHAN : ................................
KECAMATAN : ..................................
KAB/ KOTA : ..................................
PROVINSI : .................................
JUMLAH JUMLAH BAYI JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL
RW RT MELAHIRKA KELAHIRAN
WISMA HAMIL NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH
RAN III - 19

KETERANG
AN

18
 CATATAN KELUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni / Tidak Layak Huni
CATATAN KELUARGA DARI : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak Jumlah:……..Buah
ANGGOTA KELUARGA DASA WISMA : SUMBER AIR : PDAM / Sumur / Lainnya
TAHUN : TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak
KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

STATUS TGL/BLN/THN BERKEBUTUHAN

NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWINAN L/P TEMPAT LAHIR LAHIR/UMUR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KHUSUS PENGHAYATAN DAN PENGEMBANGAN KET
PENGAMALAN GOTONG PENDIDIKAN DAN KEHIDUPAN PERENCANAAN
ROYONG KETERAMPILAN PANGAN SANDANG KESEHATAN SEHAT
PANCASILA BEROPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19