DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS FORMULIR ISIAN

PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

NAMA :
UNIT KERJA :

NO BERKAS

1 FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP) YANG TELAH DI ISI

2 FOTOKOPI SURAT PERJANJIAN KERJA PPPK

3 FOTOKOPI SK PENGANGKATAN PPPK

4 FOTOKOPI IJASAH DAN TRANSKRIP NILAI
- SD
- SMP
- SMA
- DIPLOMA
- PERGURUAN TINGGI

5 FOTOKOPI KTP

6 FOTOKOPI NPWP

7 FOTOKOPI AKTA KELAHIRAN

8 FOTOKOPI KARTU KELUARGA (KK)

Catatan :
1. Fotocopy dokumen poin 2 dan 3 TIDAK di legalisir
Dokumen terlebih dahulu dimasukkan kedalam plastik dokumen (sheet protector) sebelum diarsipkan
2.
kedalam gobi
FIP dan Dokumen Pendukung dimasukkan ke dalam Map Gobi (Lebar Punggung Gobi maksimal 4,5 cm)
3. Ukuran F4 Berwarna Biru
Pada punggung gobi ditempel pasfoto ukuran 3*4 dengan latar berwarna merah memakai pakaian dinas
4.
berwarna putih
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PAS PHOTO WARNA 4X6

LATAR MERAH
PAKAIAN BERWARNA
PUTIH

NIPPPK : ……………………………………………………

NAMA : ……………………………………………………

UNIT KERJA : ……………………………………………………

INSTANSI KERJA : ……………………………………………………

 MODEL : FIP - 02

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Sintang.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIPPK :

2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………

3. Gelar Kesarjanaan : ……………………………………… ( didepan Nama ) ………..…………...……..….. ( dibelakang Nama )

4. Tempat / Tgl. Lahir : ………..……………………………………………. Tgl. Bln. Thn.

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

7. Status Kepegawaian : 1. PPPK

8. Kedudukan Kepegawaian : 01. Aktif. 05. Pemberhentian Sementara. 09. Pejabat Negara.

02. C L T N. 06. Penerima Uang Tunggu. 10. Kepala Desa.

03. Perpanjangan CLTN. 07. Wajib Militer. 11. Keberatan atas penjatuhan hukuman

04. Tugas Belajar. 08. PNS yang dinyatakan hilang. disiplin sesuai PP.30 / 1980.

10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

11. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………

RT : ……………… RW : ……………… No. HP ……………...................……………..

Desa / Kelurahan *) : ………………………………………..……… Kecamatan : …………………………..

Kab. / Kota *) : ………………………………………………. Propinsi : ……………………………………..

12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

13. NPWP : ………………………………………….

14. Nomor Kartu BPJS : ………………………………………….

15 . NIK : ………………………………………….

16 . Nomor HP : ………………………………………….

B. SURAT PERJANJIAN KERJA

1. Nomor : ………………………………………….

2. Tanggal Perjanjian Kerja : Tgl. Bln. Thn.

3. Pejabat yang menandatangani Perjanjian Kerja PPPK

Pihak 1 : ………………………………………….

Pihak 2 : ………………………………………….

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PPPK

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor ……………………………………. Tgl. Bln. Thn.

2. Pejabat yang menetapkan : ………………………………………….

3. Surat Keputusan PPPK : Nomor ……………………………………. Tgl. Bln. Thn.

4. Golongan : ………………………………………….

5. Nama Jabatan : ………………………………………….

6. Masa Perjanjian Kerja : ………………………………………… sampai dengan …………………………………………

 D. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT NAMA SEKOLAH/ STTB
JURUSAN TEMPAT NAMA KEPSEK/REKTOR
PENDIDIKAN PTS / PN NOMOR TANGGAL

E. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………… Tgl. Bln. Thn.
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………
RT : ……………… RW : ……………… Telp. ……………….. Kode Pos : …………………..
Desa / Kelurahan *) : ……………………………………….. Kecamatan : ……………………………..
Kab. / Kota *) : ………………………………………………. Propinsi : ……………………………..

1. Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………… Tgl. Bln. Thn.
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………
RT : ……………… RW : ……………… Telp. ……………….. Kode Pos : …………………..
Desa / Kelurahan *) : ……………………………………….. Kecamatan : ……………………………..
Kab. / Kota *) : ………………………………………………. Propinsi : ……………………………..

F. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI * ) TEMPAT / TGL. LAHIR TGL. KAWIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
 G. DATA ANAK
JENIS STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR
KELAMIN KELUARGA

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri

Anak Kandung

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat
3. Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : ………………, ……...………………………

Atasan Langsung Diisi oleh,

……………………………………………… ………………………………………………
NIP. NIP.