Photo Berwarna

Ukuran 3 X 4 cm

Background :
Kuning : Pelaksana
Abu-abu : Fungsional

PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI TENGAH

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (CPNS)

PERHATIAN !
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / BALOK, dengan ballpoint hitam bukan pena.
2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada petugas yang menangani Kepegawaian pada Unit
Kerja Saudara, untuk selanjutnya disampaikan ke Subbid Pengelolaan Data dan Informasi BKD PROPINSI
SULAWESI TENGAH
3. Lingkari salah satu jawaban yang diberikan pada pertanyaan pilihan yang tersedia.

I. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : 1 9 7 9 0 2 1 1 2 00 1 4 1 2 1 0 0 2

2. Nama Lengkap : FREDRICK YOSAFAT SINLAELOE

3. Gelar Kesarjanaan : Di depan nama : ………………………………………… Di belakang nama : S.Sos
4. Tempat / Tanggal Lahir : MALANG……………………………………………. Tgl. 1 1 Bln. 0 2 Th. 1 9 7 9
:
5. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu7. Lainnya

7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. TNI

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat Depdagri 4. PNS Daerah Otonom 7. TNI yang Ditugaskaryakan
2. PNS Pusat Depdagri DPK 5. PNS Pusat Dep. Lain DPK
3. PNS Pusat Depdagri DPB 6. PNS Pusat Dep. Lain DPB
9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara
02. Cuti di Luar Tanggungan Negara 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas Penjatuhan
04. Tugas Belajar 08. PNS yang Dinyatakan Hilang Hukuman Disiplin
10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. KETIMUN NO 100…………………
RT 00 RW 00 Kode Pos 94972
Desa / Kelurahan *) : BATURUBE Kecamatan : BUNGKU UTARA
Kabupaten / Kota *) : MOROWALI UTARA Provinsi : SULAWESI TENGAH
No. Telepon Rumah : ………………………………………. Nomor HP : 082334884563
12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

13. Nomor KARPEG : A.04011609 14. Nomor Kartu Askes/KIS : 0001434746744

15. Nomor Kartu TASPEN : 197902112014121002 16. Nomor Karis / Karsu *) : …………………………………………

17. NPWP : 87.921.181.1-833.000 18. NIK : 720604110279003

II. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

 1. Nota Persetujuan BKN : Nomor 800 /449a/TH-GURU.13/BKPPD2004 Tgl. Bln. Th.
2. Pejabat Yang Menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.
4. Pangkat (Gol./Ruang) : ………………………………………………………………………………………………………………………………
5. TMT CPNS : Tgl. Bln. Th.

6. Masa Kerja Golongan : ……………. Tahun ……………. Bulan

7. TMT Melaksanakan Tugas : Tgl. Bln. Th.

8. No.STTPP Diklat Prajabatan: ………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Tgl.STTPP Diklat Prajabatan : Tgl. Bln. Th.

*) Coret yang tidak perlu 1

 III. TEMPAT BEKERJA

1. Badan / Dinas / Kantor : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Bagian/Seksi/Bidang/UPT : ………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Subbag/Subsi/Subbid/ : ………………………………………………………………………………………………………………………………

TK/SD/SMP ………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat Lokasi Bekerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………

No.Telepon ………………………………………

IV. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang Menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

3. Jenis Jabatan : 1. JPT 2. Administrator 3. Pengawas 4. Pelaksana 5. Fungsional

3
4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31.III.A 32. III.B 33. III.C 4.III.D
41. IV.A 42. IV.B51. V.A 52. V.B 99.Non Eselon

5. Nama Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………
6. TMT Jabatan : Tgl. Bln. Th.

7. Surat Pernyataan Pelantikan : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

8. Jumlah Tunjangan Jabatan : Rp …………………………
9. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

V. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BAHASA

1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

VI. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

IJAZAH
NO TINGKAT PENDIDIKAN PROGRAM STUDI JURUSAN NAMA SEKOLAH/PTN/PTS TEMPAT
NOMOR TANGGAL

2 NIP :
 VII. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
RT ………………… RW ………………… Telp. ……………………………… Kode Pos ……………………

Desa / Kelurahan *): ………………………………………. Kecamatan : …………………………………………

Kabupaten / Kota *): ………………………………………. Provinsi : …………………………………………

1. Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
RT ………………… RW ………………… Telp. ……………………………… Kode Pos ……………………
Desa / Kelurahan *): ………………………………………. Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten / Kota *): ………………………………………. Provinsi : …………………………………………
VIII. DATA ISTRI / SUAMI
NAMA ISTRI/SUAMI *) TEMPAT, TGL.LAHIR TGL.NIKAH PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN NIP/NRP (JIKA PNS/TNI/POLRI) TUNJANGAN

1. Dapat
2. Tidak
1. Dapat
2. Tidak

IX. DATA ANAK

NAMA ANAK TEMPAT, TGL.LAHIR
JENIS STATUS PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
X. DATA ORANG TUA KANDUNG ISTRI/SUAMI (MERTUA)

1. Nama Bapak Mertua : ……………………………………………………………………………………………………………………………….…

2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
RT ………………… RW ………………… Telp. …………………………… Kode Pos………………………..
Desa / Kelurahan *): ………………………………………. Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten / Kota *): ………………………………………. Provinsi : …………………………………………

1. Nama Ibu Mertua : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………
RT ………………… RW ………………… Telp. ……………………………… Kode Pos ………………………
Desa / Kelurahan *): ………………………………………. Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten / Kota *): ………………………………………. Provinsi : ………………………………………

3 NIP :
 XI. KETERANGAN BADAN

a. Tinggi Badan : …………………… cm f. Ciri-ciri Khas : ………………………………………

b. Berat Badan : …………………… kg g. Cacat Tubuh : ………………………………………
c. Rambut : …………………………………………. h. Kegemaran (Hobby) : (1). …………………………………………
d. Bentuk Muka : …………………………………………. (2). …………………………………………
e. Warna Kulit : …………………………………………. (3). …………………………………………

XII. DATA SAUDARA KANDUNG

NO. NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

XIII. DATA SAUDARA KANDUNG ISTRI / SUAMI

NO. NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas, dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : …………………………. ……………………………

Atasan Langsung, Diisi oleh,

…………………………………….. ……………………………………..
NIP NIP

Catatan :
1. Apabila baris tidak mencukupi mohon ditulis dalam kertas tersendiri dibuat kolom sesuai format yang ada.
2. FIP dan data dukung dimasukkan ke dalam Stop Map dan di depannya ditulis Nama, NIP, dan Unit Kerja.
3. Data dalam FIP ini akan sangat berpengaruh terhadap Proses Pembinaan Kepegawaian (Karier).

Kelengkapan yang harus dilampirkan (Fotokopi) : Ada Tidak

1. SK CPNS / Pengangkatan Pertama

2. Ijasah dari SD s.d. terakhir
3. Surat Nikah
PETUGAS
4. Akta Kelahiran INPUT
5. KTP
6. NPWP
7. dll. yang dianggap perlu