Lampiran 10.

Persiapan Swakelola

Petunjuk pengerjaan:
1. Peserta mengisi pada kolom yang tersedia (pada bagian bertuliskan .... / bercetak miring)
menggunakan data dan informasi yang tersedia di halaman soal.
2. Peserta dapat menambahkan data dan informasi pendukung lain yang dianggap relevan
(sertakan data dan informasi pendukung yang digunakan).
3. Kelengkapan dan ketepatan jawaban peserta akan dinilai dan menentukan kelulusan.

Catatan penting:
1. Peserta dapat berdiskusi dengan peserta lainnya dalam
mengerjakan tugas, namun peserta tetap mengerjakan
tugas secara individu.
2. Apabila ditemukan indikasi plagiarisme diantara peserta,
maka peserta dianggap terlibat dapat digugurkan dari
pelatihan.
 Surat Permintaan Kesediaan Pelaksana Swakelola
Pengadaan Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting Bagi Ibu Hamil Di 10 Kecamatan
Tahun Anggaran 2024

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X – 50111

Nomor : 03/PPK/DINKES-SW/IV/2024 Kota X, 16 April 2024

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permintaan Kesediaan Kepada
sebagai Calon Pelaksana
Swakelola Tipe III pada Yth. Pimpinan Organisasi Profesi
paket pengadaan Kegiatan Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Penyuluhan Pencegahan Regional Kota X
Stunting Bagi Ibu Hamil Di di tempat
10 Kecamatan

Sehubungan dengan rencana pengadaan Kegiatan Penyuluhan Pencegahan

Stunting bagi Ibu Hamil di 10 Kecamatan yang akan dilaksanakan melalui Swakelola Tipe
III, dengan ini kami meminta kesediaan Organisasi Profesi Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Regional Kota X sebagai Calon Pelaksana Swakelola tipe III pada paket pengadaan
tersebut. Ruang lingkup paket pengadaan Swakelola Tipe III meliputi :
▪ Latar belakang kebutuhan, Stunting pada anak disebabkan oleh banyak faktor, salah
satunya adalah kekurangan gizi pada ibu hamil. Ibu hamil yang kekurangan gizi akan
melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) dan berisiko tinggi mengalami
stunting. Penyuluhan pencegahan stunting bagi ibu hamil sangat penting untuk
meningkatkan pengetahuan dan kesadaran ibu hamil tentang pentingnya gizi seimbang
dan perilaku hidup bersih dan sehat.
▪ Tujuan, Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman ibu hamil tentang stunting dan
pencegahannya, sehingga dapat melahirkan bayi yang sehat dan bebas stunting, dan
Mendorong ibu hamil untuk memanfaatkan layanan kesehatan yang tersedia.
▪ Ssaran, Sasaran dari pengadaan ini adalah ibu hamil di 10 kecamatan Kota X
▪ Manfaat Penyuluhan pencegahan stunting bagi ibu hamil merupakan kegiatan yang
penting untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman ibu hamil tentang stunting
dan pencegahannya. Dengan demikian, diharapkan dapat meningkatkan kesehatan
ibu dan bayi, serta menurunkan angka stunting di 10 kecamatan.

Bersama ini terlampir kami sampaikan Dokumen Persiapan Swakelola Tipe III
dimaksud.
 Memperhatikan hal tersebut, dalam hal Saudara bersedia untuk menjadi
pelaksana swakelola agar menyampaikan Surat Pernyataan Minat dan Portofolio.
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen

(IRWAN)
NIP. 197711032007011005
 Surat Pernyataan Minat
Pelaksana Swakelola

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X – 50111

Nomor : 07/IBI/IV/2024 Kota X, 18 April 2024

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Pernyataan Minat sebagai Kepada
Pelaksana Swakelola pada
Pengadaan Kegiatan Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada
Penyuluhan Pencegahan Dinas Kesehatan Kota X
Stunting Bagi Ibu Hamil Di di -
10 Kecamatan Tempat

Sehubungan dengan Surat Bapak/Ibu nomor 03/PPK/DINKES-SW/IV/2024 tanggal

16 April 2024 bersama ini disampaikan bahwa Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X
menyampaikan minat sebagai Pelaksana Swakelola Tipe III pada paket pengadaan
Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil di 10 Kecamatan. Sebagai pemenuhan
persyaratan, berikut ini kami lampirkan Portofolio dan dokumen-dokumen persyaratan
pelaksana Swakelola Tipe III.

Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe III untuk
paket pengadaan dimaksud dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Pimpinan Organisasi Profesi

Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Regional Kota X

(tanda tangan)

(Siti Nadra, M.Keb.)

 FORMULIR PORTOFOLIO

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama : Siti Nadra, M.Keb.

b. No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 140xxxxxxxxxxxxx

Jabatan dalam
c. : Ketua Umum
Organisasi
Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
d. Bertindak untuk dan atas nama :
Regional Kota X
Jl. Wonosari Barat No. 03 Kota X
e. Alamat :
28754

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Secara hukum bertindak untuk dan atas nama Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Regional Kota X berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar nomor 113 Tanggal
13 Maret 2020;
2. Saya bukan sebagai pegawai pada Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Organisasi yang saya wakili tidak terlibat pertentangan kepentingan sebagai
berikut:
a. Organisasi Profesi baik secara langsung maupun tidak langsung dikendalikan
oleh PA/KPA/PPK/Tim Persiapan/Tim Pengawas pada Paket Swakelola tipe
III ini;
b. Badan Pengawas, Badan Pembina, dan/atau Pengurus Organisasi Profesi
bertindak sebagai PA/KPA/PPK/Tim Persiapan/Tim Pengawas pada Dinas
Kesehatan Kota X penyelenggara Paket Swakelola tipe III ini.
c. Badan Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus Organisasi Profesi
bertindak sebagai Tim Persiapan/Tim Pengawas pada paket pengadaan yang
sama.
d. Organisasi Profesi dilarang melibatkan pegawai Aparatur Sipil Negara (ASN)
Dinas Kesehatan Kota X sebagai anggota tim pelaksana kecuali cuti diluar
tanggungan Negara.
e. Organisasi Profesi dilarang menjadi Pelaksana Swakelola dalam hal
anggotanya merupakan PA/KPA/PPK pada Dinas Kesehatan Kota X
penanggung jawab anggaran paket pengadaan pada saat persiapan maupun
pada saat pelaksanaan
5. Data-data yang dicantumkan dalam portofolio ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.
A. Umum
1. Nama Organisasi: Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X
2. Tahun Pendirian : 2020
3. Visi Misi Organisasi:
Visi :
Terwujudnya bidan profesional berstandar global yang mandiri dan sejahtera
dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu dan anak.
Misi :
1) Meningkatkan mutu pendidikan dan pelatihan bidan yang
berkelanjutan.
 2) Mengembangkan dan meningkatkan standar praktik kebidanan. 3)
Mendorong penelitian dan pengembangan ilmu kebidanan.
4) Memperkuat organisasi dan meningkatkan peran IBI dalam advokasi
dan kebijakan kesehatan.
5) Meningkatkan kesejahteraan anggota IBI.

4. Uraian Singkat Bidang Kegiatan Organisasi :

Ikatan Bidan Indonesia (IBI) memiliki beberapa bidang kegiatan yang fokus
pada pengembangan profesi bidan dan peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan ibu dan anak.
1) Bidang Organisasi dan Kaderisasi
2) Bidang Pendidikan dan Pelatihan
3) Bidang Pengabdian Masyarakat
4) Bidang Penelitian dan Pengembangan
5) Bidang Kerjasama dan Kemitraan
6) Bidang Kesejahteraan Bidan
7) Bidang Advokasi dan Hukum

B. Data Administrasi dan Landasan Hukum Pendirian

1. Akta Pendirian Organisasi Profesi
(a) Nomor Akta : 113
(b) Tanggal : 13 Maret 2020
(c) Nomor pengesahan badan hukum : SK Menteri Kehakiman No.
07/SK/OP/1999 tanggal 21 Januari 1999

2. Nama Pimpinan Organisasi:

Siti Nadra, M.Keb.
3. Ketua Tim Pelaksana:
Okta Handriyansah
4. Jabatan Ketua Tim Pelaksana dalam Organisasi:
Okta Handriyansah
5. Alamat Korespondensi : Jl. Wonosari Barat No. 03 Kota X 28754, status: milik
sendiri.
(bukti terlampir)
Telepon : 0766xxxxx Fax : 0766xxxxx
Email : [email protected]

C. Data Pajak Pelaksana Swakelola

1. NPWP : 02.xxx.xxx.x-xxx.xxx
2. Surat Keterangan Status Wajib Pajak nomor : 5877xxxxxxxxx Tanggal xx, xx
2024 atau tangkapan layar Status Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP)

D. Pengurus Organisasi Profesi

Jabatan pada
Nama No KTP Organisasi Profesi

1. Siti Nadra, M.Keb 140xxxxxxxxxxxxx Ketua Umum

2. xxxxxxxxxxxxxxx 140xxxxxxxxxxxxx Sekretaris
 3. xxxxxxxxxxxxxxx 140xxxxxxxxxxxxx Anggota
4. xxxxxxxxxxxxxxx 140xxxxxxxxxxxxx Anggota

E. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola

Data personel meliputi data Ketua, anggota Tim Pelaksana, Tenaga Teknis (jika ada),
dan Tenaga Pendukung (jika ada). Data personel dilengkapi dengan daftar riwayat
hidup dan formulir pengalaman detil personel.

Status
Pendid
Pekerjaan/ Posisi pada Pegawai
Jenis ikan
Nama Usia Kegiatan Kegiatan (diisi
Kelamin Terakh
Sebelumnya Sebelumnya tetap/tidak
ir
tetap)
1. Okta 45 L S.1 Xxx Ketua Tetap
Handriyansah
2. Dwi 38 P S.1 Xxx Anggota Tetap
Handayani
3. Kartoni 30 L S.1 xxx Anggota Tetap

F. Data Pengalaman (3 tahun terakhir)

1. Data Pekerjaan yang telah Dilaksanakan
Nama Pekerjaan Pemberi Pekerjaan Nilai Pekerjaan
1. xxxxx Xxxxx Rp.xxxxxxxx
2. xxxxx Xxxxx Rp.xxxxxxxx
3. xxxxx Xxxxx Rp.xxxxxxxx

2. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Nama Pekerjaan Pemberi Pekerjaan Nilai Pekerjaan
1. xxxxx Xxxxx Rp.xxxxxxxx
2. xxxxx Xxxxx Rp.xxxxxxxx
Dst.
*dijelaskan dalam Formulir Pengalaman Detail (terlampir)

Demikian portofolio ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar
dan ditemukan adanya pemalsuan, maka saya dan Organisasi yang saya wakili dapat
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Kota X, 18 April 2024

Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

Siti Nadra, M.Keb.

 Formulir Pengalaman Detil Personel

Nama Personel : Okta Handriyansah

Nama Pekerjaan : Xxxxxxxxxxxxx

Pengalaman Sejenis
Nomor Kontrak Sejenis Informasi

Nomor Kontrak 13/Xxx/xxx/xxxx/2020

Tanggal Kontrak 5 Juli 2020

Tanggal Selesai 10 Juli 2002

Surat Keterngan Pemberi 27/xxx/xxx/xxx/2020
Pekerjaan
Total Nilai Kontrak Rp30.000.000,00
Uraian Pekerjaan Paket Pengadaan Penyuluhan Keluarag Berencana

Nama Pemberi Pekerjaan Dinas Kesehatan Kota X

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X –
Alamat
50111
Telepon Pemberi Pekerjaan (059) 654321

Email [email protected]

Deskripsi kesamaan sesuai dengan

1. Metodologi Pengadaan Paket Penyuluhan
pelaksanaan
kegiatan/teknologi
2. Karakteristik lain -
Bersama ini terlampir:
a. Salinan asli dari dokumen Kontrak yang membuktikan bahwa ukuran dan sifat dari
Kontrak yang disebutkan di atas memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam
KAK;
b. Sertifikat/Berita Acara Serah Terima Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak
tersebut di atas telah berhasil diselesaikan; dan
c. Surat Keterangan Pemberi Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di atas
telah berhasil diselesaikan.
 Kertas Kerja Pemeriksaan Persyaratan

KERTAS KERJA PEMERIKSAAN PERSYARATAN

Nama Organisasi Profesi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

Paket Pengadaan Swakelola : Penyuluhan Pencegahan Stunting Bagi Ibu
Hamil di 10 Kecamatan

Tidak
No Dokumen Ada Keterangan
Ada
KTP/SIM/Paspor Pimpinan √
1
Organisasi Profesi
√
2 Bukti Penguasaan Kantor
Akta Pendirian Organisasi √
3
Profesi
Bukti Pengesahan Badan √
4 Hukum dari Kementerian
Hukum dan HAM
Izin Dari Dewan Pengurus √
5
Pusat
√
6 AD/ART
√
7 NPWP
Surat Keterangan Status √
Wajib Pajak atau
8 tangkapan layar Status
Konfirmasi Status Wajib
Pajak (KSWP)
Struktur √
9
Organisasi/Pengurus

Kesimpulan : Memenuhi/Tidak Memenuhi

Kota X, 19 April 2024

Tim Persiapan,

(Yoga Firmansyah) (Novi Ramadhani) (Lisa Nurbaiti)

 Contoh Kertas Kerja Evaluasi Portofolio

KERTAS KERJA EVALUASI PORTOFOLIO

[masukkan nama paket pengadaan swakelola]

Nama Organisasi Profesi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

HASIL
NO UNSUR EVALUASI
(MEMENUHI/TIDAK MEMENUHI)
Pengalaman Pelaksana Memenuhi/Tidak Memenuhi
1.
Swakelola
Pengalaman Personel tetap Memenuhi/Tidak Memenuhi
2. sebagai Pelaksana
Swakelola

Catatan Penyusunan:
● Tabel di atas merupakan contoh dan perlu diisi sebelum dipublikasi.
● unsur evaluasi disesuaikan dengan kriteria evaluasi sebagaimana pada Portofolio
Pelaksana Swakelola.

Kesimpulan:
__________________________________
Catatan:
__________________________________

Kota, 19 April 2024

Tim Persiapan,

(Yoga Firmansyah) (Novi Ramadhani) (Lisa Nurbaiti)

 Laporan Usulan Pelaksana Swakelola

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

Kota X, 22 April 2024

Nomor : 05/PPK/DINKES/IV/2024
Perihal : Laporan Usulan Kepada
Pelaksana Swakelola
Tipe II Yth. Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran pada
Pemerintah Kota X
di tempat

Berdasarkan evaluasi Portofolio yang telah dilaksanakan tanggal 19 April 2024

dengan ini disampaikan bahwa Persiapan Swakelola Tipe III untuk Pengadaan
Barang/Jasa Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil di 10 Kecamatan telah
selesai dilaksanakan.

Atas hasil evaluasi tersebut, diperoleh Calon Pelaksana Swakelola sebagai berikut:

Nama Organisasi Profesi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

Alamat : Jl. Wonosari Barat No. 03 Kota X 28754

Nama Pimpinan
: Siti Nadra, M.Keb.
Organisasi Profesi

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Pengguna Angaran/Kuasa

Pengguna Anggaran untuk menetapkan sebagai Pelaksana Swakelola dan
ditindaklanjuti dengan pengajuan Proposal dan RAB oleh Pelaksana Swakelola.

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(IRWAN)
NIP.197711032007011005
 Proposal Pelaksana Swakelola

1. Halaman Judul
2. Daftar Isi
3. Halaman Depan
Nama Paket : Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil
Pengadaan di 10 Kecamatan
Swakelola
Instansi : Dinas Kesehatan Kota X
Penanggungjawab
Anggaran
Tahun Anggaran : 2024
Pelaksanaan
Pekerjaan
Sasaran/Output : Meningkatkan pengetahuan praktik gizi seimbang
dan PHBS pada ibu hamil, serta untuk
menurunkan angka kejadian stunting di 10
kecamatan Kota X
Jangka waktu : 1 Hari
Pelaksanaan
Pekerjaan
Rencana Anggaran :
Biaya Rp30.000.000 (tiga puluh juta rupiah)
Okta Handriyansah
Pelaksana
Pekerjaan
Nama Organisasi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X
No. Pengesahan : 07/SK/OP/1999 tanggal 21 Januari 1999
Badan Hukum:
Bidang Kegiatan : Bidang Pengabdian Masyarakat
Alamat : Jl. Wonosari Barat No. 03 Kota X 28754
Korespondensi
Kota X, 24 April 2024
Pimpinan Organisasi Profesi
Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

(tanda tangan & Cap)

(Siti Nadra, A.Keb)

4. Proposal
4.1 Latar Belakang
a. Ruang Lingkup Pekerjaan
b. Sasaran/Output
c. Spesifikasi Teknis
4.2 Metodologi Pelaksanaan Kegiatan
4.3 Rencana Penggunaan Personil
(Daftar Kebutuhan Tenaga Kerja, Sarana Prasarana, Material/Bahan,
dan lain-lain)
4.4 Rencana Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
a. Rencana Kegiatan
b. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
 4.5 Mitigasi Risiko, Monitoring, dan Evaluasi
a. Identifikasi dan Penanganan Risiko
b. Monitoring dan Evaluasi
4.6 Pelaporan
5. Penutup
6. Lampiran
 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Usulan Asosiasi Profesi

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Pengadaan Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil di 10 Kecamatan
[isi nama paket pengadaan swakelola]
Pada Dinas Kesehatan Kota X

Harga Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaan Satuan Volume
Satuan (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 (4x5)
1 Biaya Personel
1. Ketua Tim OK 1 1.000.000 1.000.000
2. Anggota OK 30 250.000 7.500.000
3. Nara Sumber OK 10 750.000 7.500.000
2 Biaya Kegiatan
a. Penyusunan
modul Paket 1 500.000 500.000
penyuluhan
b. Pembuatan video
Paket 1 1.000.000 1.000.000
kreatif
c. Transportasi Orang 41 120.000 4.920.000
3 Pembuatan Laporan
a. Laporan
Ls 1 500.000 500.000
Pendahuluan
b. Laporan Akhir Ls 1 500.000 500.000
4 Biaya Administrasi
a. Biaya Komunikasi Paket 1 1.500.000 1.500.000
b. Alat Tulis Kantor
Paket 1 3.080.000 3.080.000
(ATK)
c. Penyimpanan 2.000.000 2.000.000
Paket 1
Data
Total Biaya 30.000.000
Pimpinan Organisasi Profesi
Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X
(tanda tangan)

(Siti Nadra, M, Keb.)

*Keterangan :
● uraian pekerjaan satuan dan volume disesuaikan dengan metodologi pelaksanaan
pekerjaan.
● dikenakan pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
 Berita Acara Hasil Reviu

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

BERITA ACARA HASIL REVIU

Nomor : 07/PPK/DINKES/IV/2024

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh lima bulan April tahun dua ribu dua puluh
empat bertempat di Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111,
kami selaku selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kota X dan
Tim Persiapan telah melakukan Rapat Reviu Proposal Kegiatan dan RAB untuk:

Paket Pengadaan : Penyuluhan Pencegahan Stunting

bagi Ibu Hamil di 10 Kecamatan’
Instansi Penanggung Jawab Anggaran : Dinas Kesehatan Kota X
Tahun Anggaran : 2024
Sasaran/Output : Meningkatkan pengetahuan praktik gizi seimbang dan PHBS
pada ibu hamil, serta untuk menurunkan angka kejadian stunting di 10 kecamatan
Kota X

Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut :

Proposal Kegiatan dan usulan RAB dari IBI sesuai dengan KAK
Dengan demikian Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X dapat di
rekomendasikan sebagai pelaksana kegiatan swakelola tipe III.

Selanjutnya terlampir hasil reviu Proposal dan RAB. Demikian Berita Acara Hasil
Reviu ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyusun: Ditetapkan oleh :

Tim Persiapan Pejabat Pembuat Komitmen

(ttd) (ttd)

Yoga Firmansyah IRWAN

NIP 19xxxxxxxxxxxxx NIP. 197711032007011005
 Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga
Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X
Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

Nomor: 08/PPK/DINKES/IV/2024

Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh enam bulan April tahun dua ribu dua puluh
empat bertempat di Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111,
kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kota X dan
perwakilan Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X selaku Pelaksana
Swakelola telah melakukan negosiasi teknis dan harga untuk:

Paket Pengadaan : Penyuluhan Pencegahan Stunting

bagi Ibu Hamil di 10 Kecamatan’
Instansi Penanggung Jawab Anggaran : Dinas Kesehatan Kota X
Tahun Anggaran : 2024
Sasaran/Output : Meningkatkan pengetahuan praktik gizi seimbang dan
PHBS pada ibu hamil, serta untuk menurunkan angka kejadian stunting di 10
kecamatan Kota X

Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:

Proposal Kegiatan dan usulan RAB dari IBI sesuai dengan KAK
Dengan demikian Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X dapat di
rekomendasikan sebagai pelaksana kegiatan swakelola tipe III

Selanjutnya terlampir hasil reviu Proposal dan RAB. Demikian Berita Acara Hasil
Reviu ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pimpinan Pelaksana Swakelola Pejabat Pembuat Komitmen

(ttd) (ttd)

Okta Handriyansah IRWAN

NIP. 197711032007011005
 Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak
Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X
Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

BERITA ACARA PERSIAPAN PENANDATANGANAN KONTRAK

Nomor: 10/PPK/DINKES/IV/2024

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh sembilan bulan April tahun dua ribu dua puluh
empat bertempat di Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111,
kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kota X dan
perwakilan Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X selaku Pelaksana
Swakelola telah melakukan rapat persiapan penandatanganan Kontrak untuk:

Paket Pengadaan : Penyuluhan Pencegahan Stunting

bagi Ibu Hamil di 10 Kecamatan’
Instansi Penanggung Jawab Anggaran : Dinas Kesehatan Kota X
Tahun Anggaran : 2024
Sasaran/Output : Meningkatkan pengetahuan praktik gizi seimbang dan
PHBS pada ibu hamil, serta untuk menurunkan angka kejadian stunting di 10
kecamatan Kota X.

Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:

1. Pelaksanaan dilaksanakan tanggal 18 Mei 2024
2. Nilai kontrak Rp30.000.000
3. Dalam hal Lainnya diatur dalam SSKK
4. Penandatanganan kontrak tanggal 30 April s/d 3 Mei 2024

Demikian Berita Acara Hasil Persiapan Penandatanganan Kontrak ini kami buat
dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Pelaksana Swakelola Pejabat Pembuat Komitmen

(ttd) (ttd)

Okta Handriyansah IRWAN

NIP. 197711032007011005
Demikian Berita Acara Hasil Persiapan Penandatanganan Kontrak ini kami buat
dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.