PEDOMAN

PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DR. SALIM ALKATIRI NAMROLE
KABUPATEN BURU SELATAN
2023
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. SALIM ALKATIRI NAMROLE
NOMOR 183 TAHUN 2022 TENTANG PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta,
memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Pelayanan kesehatan
yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa
pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta yang
penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah
ditetapkan.
Pelayanan laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang
diperlukan untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan, pencegahan dan pengobatan
penyakit, serta pemulihan kesehatan. Sebagai komponen penting dalam pelayanan
kesehatan, hasil pemeriksaan laboratorium digunakan untuk penetapan diagnosis,
pemberian pengobatan dan pemantauan hasil pengobatan, serta penentuan prognosis. Oleh
karena itu hasil pemeriksaan laboratorium harus selalu terjamin mutunya.
Untuk meningkatkan mutu hasil pemeriksaan laboratorium, mutlak perlu
dilaksanakan kegiatan pemantapan mutu (Quality Assurance), yang mencakup berbagai
komponen kegiatan. Salah satu komponen kegiatan adalah “Praktek Laboratorium yang
Benar”.
Berdasarkan hal tersebut di atas, maka di Instalasi Laboratorium perlu dibuat standar
pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan
pelayanan yang diberikan ke pasien. Berkaitan dengan hal tersebut maka dalam melakukan
pelayanan laboratorium di Instalasi Laboratorium RSU Bahteramas harus berdasarkan
Pedoman Pelayanan Laboratorium RSU Bahteramas.
Peningkatan kualitas dan produktivitas pelayanan laboratorium Patologi Klinik
berpedoman pada kebijakan Rumah Sakit dengan sasaran :
1. Meningkatkan pelayanan laboratorium dibidang Hematologi, Kimia Klinik, Imunologi,
Mikrobiologi, Parasitologi serta Urinalisis, untuk skrining penyakit. Memuaskan pasien
karena hasil tes diterima cepat, tepat dan akurat.
2. Meningkatnya managemen laboratorium dan kompetensi SDM untuk mencapai tujuan.
Peningkatan pendidikan dan keterampilan Staf Laboratorium dengan cara menciptakan
suasana kerja yang aman dan nyaman, serta melakukan pendidikan dan pelatihan yang
berkesinambungan sesuai dengan tugas masing-masing staf.
3. Berkembangnya jenis pelayanan sesuai keperluan dan kemajuan ilmupengetahuan dan
teknologi. Mengembangkan jenis dan panel tes laboratorium dengan metode yang lebih
baik yang diperlukan klinisi untuk penanganan pasien dengan lebih baik (Good Clinical
Governance). Mengembangkan metode baru sesuai dengan kemajuan IPTEK.
4. Meningkatkan kemitraan yang saling menguntungkan. Terdapat sejumlah SDM kompeten
untuk operasionalisasi Laboratorium Patologi Klinik yang optimal. Dengan pembekal
(supplier) hingga equiqment, reagen dan fasilitas laboratorium lainnya cukup dan adanya
teknisi yang cepat tanggap bila diperlukan.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan Instalasi Laboratorium RSU Bahteramas meliputi:
1. Pasien Rawat Inap
Yaitu pasien yang dirawat di ruang perawatan RSU Bahteramas yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.
2. Pasien Rawat Jalan
 Yaitu pasien dari Poliklinik Rawat Jalan RSU Bahteramas yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.
3. Pasien Rawat Darurat
Yaitu pasien yang dirawat di Rawat Darurat RSU Bahteramas yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.
4. Pasien Luar
Yaitu pasien dari Dokter di luar RSU Bahteramas yang memerlukan pemeriksaan
laboratorium.
5. Pasien Medical Check-Up
Yaitu pasien yang berasal dari Instalasi Rawat jalan yang akan melakukan Medical
Check- Up dan pasien dari Instansi/Perusahaan/Asuransi yang bekerja sama dengan
RSU Bahteramas yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.

C. Batasan Operasional
1. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara lain Hematologi Rutin,
Hematologi Lengkap, Golongan Darah, Hitung Retikulosit, Hitung Eosinofil, Morfologi
Sel Darah dan Hemostasis Lengkap.
2. Pemeriksaan Kimia
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara lain: Glukosa, Fungsi Hati
Lengkap, Fungsi Ginjal, Fraksi Lipid, HbA1c, Elektrolit, Analisa Gas Darah.
3. Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan yang membutuhkan bahan urin
antara lain: Urin Rutin, Urin Lengkap, Tes Kehamilan dan Drug Monitoring.
4. Pemeriksaan Feses
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan yang membutuhkan bahan dari
feses antara lain: Feses Rutin, Feses Lengkap dan Darah Samar.
5. Pemeriksaan Serologi/Imunologi
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan yang memerlukan serum sebagai
bahan pemeriksaan, adapun pemeriksaannya antara lain: HBsAg, Anti HBs, Anti
HCV,Anti HIV, Antigen/Antibodi Covid, FT4, TSH, Tumor Marker.
6. Pemeriksaan Bakteriologi/Mikrobiologi
Pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan antara lain Sputum Basil Tahan
Asam, Gen Expert, Kultur dan Sensitiitas, TCM Covid serta Pemeriksaan Molekular
RT_PCR Covid.

D. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/ Menkes/ SK/ III/ 2007
tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 298/ Menkes/ SK/ III/ 2008
tentang Pedoman Akreditasi Laboratorium Kesehatan.
5. Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja Laboratorium Kesehatan, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia tahun 2003.
6. Pedoman Praktek Laboratorium (Good Laboratory Practice) Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Direktorat Laboratorium Kesehatan Tahun 2008.
7. Surat Keputusan Rumah Sakit Bahteramas Nomor: tentang Struktur Organisasi dan
Tata Kerja Rumah Sakit Bahteramas.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM)

Sumber daya laboratorium kesehatan secara garis besar dibedakan menjadi
dua macam, yaitu: sumber daya manusia (human resources) dan sumber daya non-
manusia (non-human resources). Sumber daya manusia (SDM) merupakan potensi
manusiawi yang melekat keberadaannya pada seorang pegawai yang terdiri atas
potensi fisik dan potensi non-fisik. Potensi fisik adalah kemampuan fisik yang
terakumulasi pada seorang pegawai, sedangkan potensi non-fisik adalah
kemampuan seorang pegawai yang terakumulasi baik dari latar belakang
pengetahuan, inteligensia, keterampilan, human relations. Sedangkan sumber daya
non-manusia merupakan sarana atau peralatan berupa mesin-mesin atau alat- alat
non mesin dan bahan-bahan yang digunakan dalam proses pelayanan laboratorium
klinik.
Sumber Daya Manusia (SDM) yang bekerja di dalam pelayanan laboratorium
kesehatan cukup beragam, baik profesi maupun tingkat pendidikannya. Kebutuhan
jumlah pegawai antara laboratorium kesehatan di Rumah Sakit dengan laboratorium
kesehatan swasta, atau Puskesmas tentu tidak sama. Hal ini dikarenakan jenis
pelayanan, jumlah pemakai jasa, dan permasalahan yang dihadapi oleh masing-
masing laboratorium tersebut berbeda-beda.
Dilihat dari fungsi laboratorium kesehatan, yakni melakukan pemeriksaan
bahan yang berasal dari manusia atau bahan bukan dari manusia yang tujuannya
adalah menentukan jenis penyakit, penyebab penyakit, kondisi kesehatan dan faktor
yang berpengaruh pada kesehatan perorangan atau masyarakat, maka kebutuhan
SDM yang terbesar adalah Analis Kesehatan sebagai tenaga teknis laboratorium.
Staf laboratorium Patologi Klinik sebagai Laboratorium klinik Madya terdiri dari :
1. Dokter Spesialis Patologi Klinik sebagai Staf medis
2. Analis kesehatan sebagai staf teknis dan administrasi laboratorium

B. Distribusi Ketenagaan
Sumber daya manusia laboratorium dibagi dalam tugas dan tanggung jawab.
Standar ketenagaan di Laboratorium Patologi Klinik RSU Bahteramas harus memenuhi
ketentuan ketenagaan, minimal meliputi :

1. Kepala Instalasi
a. Dokter Spesialis Patologi Klinik
b. Telah mengikuti Pelatihan Managemen Laboratorium / Rumah Sakit.
c. Pernah diberi tanggung jawab menjadi Koordinator Laboratorium
d. Memiliki loyalitas dan integritas terhadap pimpinan.
2. Koordinator Laboratorium dan Logistik
a. Analis Kesehatan (minimal D3)
b. Pernah diberi tanggung jawab sebagai Ketua Tim di Laboratorium
c. Memiliki loyalitas dan integritas terhadap pimpinan.
3. Staf Medis
a. Dokter Spesialis Patologi Klinik
b. Memiliki STR dan SIP di RSU Bahteramas
c. Bertanggung jawab terhadap tugas-tugas pelayanan yang diberikan
4. Tenaga Teknis Laboratorium Analis Kesehatan.
a. Pendidikan minimal D3 Laboratorium Kesehatan
b. Memiliki kewenangan klinis sesuai kredensial analis
 c. Memiliki STR sebagai Analis Kesehatan
d. Pernah mengikuti pelatihan Phlebotomi
e. Bertanggung jawab terhadap tugas-tugas pelayanan yang diberikan.

C. Pengaturan Jaga
Pengaturan Jaga Pelaksana Analis :
1. Pengaturan jadwal dinas pelaksana analis dibuat dan dipertanggungjawabkan
oleh Kepala Ruangan Laboratorium dan disetujui Kepala Instalasi Laboratorium.
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke
analis pelaksana laboratorium setiap satu bulan.
3. Untuk tenaga analis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, maka
analis tersebut dapat mengajukan permintaan dinas pada buku permintaan.
Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada (apabila tenaga
cukup dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka permintaan
disetujui).
4. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, siang dan malam, lepas jaga, libur dan
cuti. Apabila ada tenaga analis jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat
jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan, maka analis yang bersangkutan harus
memberitahu Kepala Ruangan: paling lambat 2 jam sebelum dinas pagi, 4 jam
sebelum dinas malam.
Sebelum memberitahu Kepala Ruangan, diharapkan analis yang bersangkutan
sudah mencari analis pengganti. Apabila analis yang bersangkutan tidak
mendapatkan analis pengganti, maka Kepala Ruangan akan mencari tenaga
analis pengganti, yaitu analis shift jaga berikutnya.
5. Analis yang tidak dapat jaga dan digantikan tugasnya oleh analis lain, harus
mencari hari untuk menggantikan hari jaga yang ditinggalkan, paling lambat
dalam periode dua minggu.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
Lihat lampiran
B. Standar Fasilitas
Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik RSU Bahteramas sebagai salah satu bagian
penunjang medis dari bidang medis diagnostic untuk menunjang pelayanan medis baik
untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap, menyediakan fasilitas :
1. Peralatan Laboratorium yang memadai untuk jenis pemeriksaan yang
dilakukan untuk semua peralatan harus terjamin keamanan dan perawatannya.
2. Ruang Laboratorium untuk melaksanakan pelayanan, yang terdiri:
a. Ruang penerimaan pasien
b. Ruang tunggu pasien.
c. Ruang phlebotomy
d. Ruang pengolahan sampel
e. Ruang pemeriksaan
f. Ruang administrasi atau pengolahan hasil
g. Ruang reagen.
h. Tempat penunjang untuk menyimpan bahan kimia reagensia.
i. Ruangan cuci dan tempat pembuangan limbah.
3. Fasilitas pendukung untuk melaksanakan pelayanan berupa: meja kerja yang kuat
dan baik, listrik yang baik dan aman, penyerapan yang cukup dan aman,
penerangan yang cukup, ventilasi yang baik dan penyimpanan yang aman untuk
bahan-bahan berbahaya.
4. Fasilitas penanganan limbah laboratorium, baik limbah umum maupun limbah
khusus.

Standar Peralatan
Lihat lampiran
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. PENDAFTARAN DAN PENCATATAN

1. Pelayanan pemeriksaan formulir laboratorium pada pasien rawat jalan:

a. Pasien datang dengan formulir pemeriksaan laboratorium.
b. Jika tidak membawa formulir permintaan laboratorium, maka di laboratorium
dibuatkan formulir permintaan
c. Kemudian pasien diminta ke kasir untuk melakukan pembayaran
d. Spesimen pasien diambil di laboratorium oleh petugas sampling
e. Petugas laboratorium memberi label pada spesimen yang telah diambil
f. Di laboratorium pasien diberitau kapan hasil selesai dan diberi resi untuk
pengambilan hasil
g. Setelah hasil pemeriksaan selesai, diinput ke komputer dan dicetak hasilnya
h. Hasil pemeriksaan laboratorium diparaf oleh dokter Patologi Klinik
i. Hasil diberikan ke pasien dengan menunjukkan resi pengambilan hasil

2. Pelayanan pemeriksaan laboratorium pada pasien rawat inap:

a. Dokter memberi instruksi pemeriksaan laboratorium, dibuat formulir

pemeriksaan laboratorium yang ditandatangani oleh dokter yang meminta

b. Formulir laboratorium harus diisi lengkap: nama, tanggal lahir,nomor rekam

medik, jenis kelamin, keterangan klinis jenis pemeriksaan, kamar pasien dan
jam pemeriksaan. Oleh petugas administrasi IRNA diinput ke komputer .

c. Formulir dibawa ke laboratorium untuk arsip laboratorium

d. Petugas laboratorium mengambil spesimen pasien sesuai instruksi jenis

permintaan pemeriksaan dan kemudian membawa spesimen dan lembar
permintaan ke Laboratorium

e. Petugas Laboratorium memberi label pada spesimen yang telah diambil.

f. Spesimen seperti cairan pleura, cairan otak, cairan sendi diambil oleh dokter
dan dikirim langsung ke laboratorium oleh perawat dengan menyertakan
formulir permintaan pemeriksaan yang sudah diisi lengkap data pasien.
g. Setelah menerima spesimen, analis segera melakukan pemeriksaan.
h. Setelah hasil pemeriksaan selesai, diinput ke komputer dan dicetak hasilnya
i. Hasil pemeriksaan laboratorium diberitahu kepada perawat bahwa
pemeriksaan laboratorium sudah selesai dan boleh diambil oleh petugas
dengan menandatangani buku pengambilan hasil laboratorium.

Kriteria Pemeriksaan Laboratorium

TABEL
Ket : hal tersebut di atas berlaku bila semua keadaan baik dan untuk hitung jenis
leukosit tidak ditemukan sel muda, karena akan dikonsultasikan ke penanggung jawab
laboratorium.
Prosedur Pemberian Nomor dan Pencatatan Hasil Laboratorium
HEMATOLOGI :
1. Pertama catat nomor laboratorium di formulir permintaan pemeriksaan.
2. Catat nomor, nama, dan kamar pasien pada sample pasien.
3. Catat di buku arsip laboratorium nomor laboratorium, nama pasien, nomor register,
nama dokter pengirim, serta jenis pemeriksaan.
4. Catat di kertas kerja hematologi, nomor, nama pasien dan jenis pemeriksaan.
5. Hasil laboratorium dicatat pada kertas kerja hematologi sesuai dengan nomor
specimen, baru dipindahkan ke buku arsip laboraatorium.
6. Dari buku arsip laboratorium kemudian baru diinput ke komputer.
7. Nomor urut laboratorium hematologi setiap bulan berubah, dari awal bulan mulai
dari nomor 1 sampai seterusnya sampai akhir bulan.
KIMIA KLINIK :
1. Pertama catat nomor laboratorium di formulir permintaan pemeriksaan.
2. Catat nomor, nama, dan kamar pasien pada sample pasien.
3. Catat di buku arsip laboratorium nomor laboratorium, nama pasien, nomor register,
nama dokter pengirim, serta jenis pemeriksaan.
4. Catat di kertas kerja kimia, nomor, nama pasien dan jenis pemeriksaan.
5. Hasil laboratorium dicatat pada kertas kerja kimia sesuai dengan nomor specimen,
baru dipindahkan ke buku arsip laboraatorium.
6. Dari buku arsip laboratorium kemudian baru diinput ke komputer.
7. Nomor urut laboratorium kimia setiap bulan berubah, dari awal bulan mulai dari
nomor 1 sampai seterusnya sampai akhir bulan.
SEROLOGI/IMUNOLOGI :
1. Pertama catat nomor laboratorium di formulir permintaan pemeriksaan.
2. Catat nomor, nama, dan kamar pasien pada sample pasien.
3. Catat di buku arsip laboratorium nomor laboratorium, nama pasien, nomor register,
nama dokter pengirim, serta jenis pemeriksaan.
4. Catat di kertas kerja serologi/imunologi, nomor, nama pasien dan jenis pemeriksaan.
5. Hasil laboratorium dicatat pada kertas kerja serologi/imunologi sesuai dengan nomor
specimen, baru dipindahkan ke buku arsip laboraatorium.
6. Dari buku arsip laboratorium kemudian baru diinput ke komputer.
7. Nomor urut laboratorium serologi/imunologi setiap bulan berubah, dari awal bulan
mulai dari nomor 1 sampai seterusnya sampai akhir bulan.
URINE :
1. Pertama catat nomor laboratorium di formulir permintaan pemeriksaan
2. Catat nomor, nama dan kamar pada SPESIMEN pasien
3. Catat di buku arsip laboratorium nomor laboratorium, nama pasien, nomor register,
nama dokter pengirim, serta jenis pemeriksaan
4. Catat di kertas kerja urin, nomor, nama pasien dan jenis pemeriksaan
5. Hasil laboratorium dicatat pada kertas kerja urin dengan nomor spesimen, baru
dipindahkan ke buku arsip laboratorium
6. Dari buku arsip laboratorium kemudian baru diinput ke komputer
 B. PENGELOLAAN SPESIMEN

PERSIAPAN PASIEN
1. Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post prandial, pasien diharuskan
berpuasa 10 jam

1. Needle dan tube vacutainer

2. Spuit, lancet, wing needle, tourniquet
3. Pot urin, pot sputum
4. Object glass, cover glass
5. Kertas / kapas alcohol

TEKNIK PENGAMBILAN SPESIMEN

1. DARAH VENA
a. Catat nama, nomor laboratorium, nomor register, keterangan klinis pasien
b. Gunakan sarung tangan sebelum pengambilan darah
c. Pasang tourniquet pada daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
d. Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alcohol
e. Tusuk vena dengan spuit atau vacutainer sampai terlihat darah keluar
f. Asumsi pengembilan darah di atas sesuai dengan jumlah item pemeriksaan
laboratorium
g. Tourniquet dilepaskan
h. Cabut jarum dengan menempelkan kapas alcohol di atasnya, tutup dengan
plester
2. DARAH KAPILER
a. Lokasi pengambilan 2/3 ujung jari pada orang dewasa, daun telinga pada anak,
tumit pada bayi
b. Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alcohol
c. Tusuk dengan lanset secepat mungkin
d. Buang tetes darah pertama dengan kapas kering, kemudian tampug darah
selanjutnya
e. Rekatkan lokasi tusukan dengan plester
3. DARAH ARTERI
a. Lokasi pengambilan arteri radialis, arteri brachialis, arteri femoralis
b. Gunakan spuit 3 cc, ambil heparin dan basahi bagian dalam spuit
c. Desinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alcohol
d. Tusuk arteri dengan posisi jarum tegak lurus
e. Tarik jarum dari pembuluh darah setelah didapat darah yang dibutuhkan
kemudian ujung jarum ditusuk ke gabus atau karet
f. Tekan lokasi tusukan dan rekatkan dengan plester
g. Bolak balik spuit untuk menghomogenkan darah
4. URIN
a. Urin Sewaktu: untuk Urin Lengkap, tes kehamilan, tes narkoba
 1. Urin yang dikeluarkan pada saat akan diperiksa (sewaktu)
2. Urin ditampung ke dalam pot urin bersih dan tertutup
3. Beri label identitas pasien
b. Urin pagi hari:
1. Urin yang pertama dikeluarkan pada pagi hari setelah bangun tidur
2. Urin ditampung ke dalam pot urin bersih dan tertutup
3. Beri label identitas pasien
c. Urin 24 jam: untuk creatinine clearance, protein kuantitatif, elektrolit urin
1. Jam 7 pagi mengeluarkan urin dan dibuang
2. Tamping semua urin yang dikeluarkan sampai dengan jam 7 pagi esok
harinya
3. Untuk creatinine clearance, penampung urin terlebih dahulu diberi thymol 2
ml
4. Campur semua urin setiap selesai menampung
5. FESES
- Ambil sedikit feses ke dalam wadah bersih dan tertutup, jangan bercampur
dengan urin
- Ambil bagian yang ada darah dan lendirnya
6. SPUTUM
- Ambil sputum pada saat pertama kali pasien bangun tidur pagi hari
- Tamping pada wadah bersih, kering dan bermulut besar dan tertutup
7. SEKRET/SWAB
- Bahan diambil dari swab vagina, uretra, tenggorok, telinga, hidug sesuai dengan
permintaan dokter

PENGOLAHAN SPESIMEN
Jenis Spesimen Perlakuan pada Bentuk Analisa
Spesimen
Darah EDTA Homogenisasi Darah tidak boleh beku

Darah Beku Sentrifugasi 3000 rpm 5 Serum

menit

Darah Sitrat Sentrifugasi 1000 rpm Plasma

Darah tanpa Segera dianalisa Darah segar

Antikoagulan
Urin Lengkap Setelah pemeriksaan Kimia dan sedimen urin
kimia, sentrifugasi 2000
rpm 5 menit

Urin Tes Kehamilan Segera dianalisa Urin segar

Darah Segar Masukkan ke dalam botol Darah dalam botol

TATA LAKSANA PENYIMPANAN SPESIMEN
1. Spesimen disimpan dalam wadah yang bertutup rapat, terbuat dari bahan yang tidak
mudah pecah atau bocor.
2. Wadah diberi label berisi tentang tulisan identitas pasien, tanggal, jam pengambilan,
jenis spesimen, dan jenis tes yang diminta
3. Wadah yang sudah mengandung spesimen ditempatkan pada lingkungan yang sesuai
dengan tenggang waktu penyimpanan sesuai dengan jenis tes yang diminta misalnya :
a. Darah lengkap untuk tes:
i. Darah Rutin (darah EDTA) : spesimen stabil disimpan sampai 2 jam pada
suhu kamar atau disimpan pada suhu 4°C sampai 24 jam.
ii. Sediaan Apus Darah Tepi (darah EDTA) : spesimen stabil disimpan sampai 2
jam pada suhu kamar
iii. Hitung Retikulosit (darah EDTA) : spesimen stabil disimpan sampai 2 jam
pada suhu kamar
iv. Tes Coomb: spesimen stabil disimpan sampai 2 jam pada suhu kamar.
v. HbA1c (darah sitrat, EDTA,heparin atau oxalat). Spesimen stabil disimpan
pada suhu 15-25°C selama 2 minggu, pada suhu 2-8°C selama 4 minggu atau
untuk penyimpanan dalam jangka waktu yang lama dapat disimpan dalam
freezer
vi. Tes Analisis Gas Darah : darah lengkap (arteri) dengan heparin : spesimen
stabil sampai 5 menit setelah pengambilan pada suhu kamar, 1-2 jam pada
suhu 2-5° C
b. Serum/Plasma untuk tes :
i. Glukosa : serum stabil disimpan sampai 2 jam pada suhu kamar, plasma stabil
disimpan sampai 1 jam pada suhu kamar. Untuk mendapatkan stabilitas yang
lebih lama maka pada spesimen untuk tes glukosa yang akan disimpan dapat
ditambahkan glikolisis inhibitor( Natrium fluorida 2,5 mg / ml darah), dan
spesimen ini dapat stabil pada suhu 15-25 °C selama 24 jam, dan stabil selama
10 hari pada suhu 4° C
ii. Fraksi Lipid (serum /plasma EDTA,heparin): stabil disimpan pada suhu 4° C
selama 5-7 hari, pada suhu -20°C selama 3 bulan. Pada sampel lipemik
dilarutkan dengan NaCI 0,9 % 1:4, dan sampel ini dapat disimpan selama 3
hari pada suhu 4°C.
iii. CK (Creatine Kinase),CK MB (serum /plasma EDTA,heparin): stabil disimpan 24
jam pada suhu kamar ,dan 1 minggu pada suhu 4°C
iv. Tes Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin): Digunakan spesimen serum/ plasma
heparin, sebaiknya diperiksa beberapa jam setelah pengambilan, atau disimpan
dalam lemari pendingin .
v. Tes Serologis Hepatitis (HbsAg, Anti HBs. Anti HCV) :
Digunakan spesimen serum/ plasma EDTA, heparin, sitrat. Spesimen ini stabil
selama 3 hari pada suhu 2-8°C, stabil selama 3 bulan pada suhu -20°C
vi. Tes ANT1 HIV-1,HIV-2 : Digunakan spesimen serum/ plasma EDTA, heparin,
sitrat. Spesimen ini stabil selama 3 -7 hari pada suhu 2-8°C, stabil selama 3
bulan pada suhu-20°C
vii. Tes Elektrolit (Natrium,Kalium.Clorida) :
- Darah lengkap dengan heparin (lithium/Na-heparin), dapat disimpan
sampai 1 jam setelah pengambilan.
- Serum/ plasma heparin (lithium/Na - heparin), spesimen ini stabil
disimpan selama 10 hari pada suhu 2-8°C
c. Urin
 Stabil sampai 2 jam pada suhu kamar, jika terpaksa ditunda > 2 jam maka urin
disimpan pada suhu 4°C, bila perlu gunakan pengawet urin (lihat SOP cara
pengambilan sampel). Pemilihan jenis pengawet harus diperhatikan agar tidak
menimbulkan kesalahan dalam interpretasi hasil).

PEMERIKSAAN BAHAN HARI KERJA SELESAI HASIL

HEMATOLOGI:

1. Rutin Darah EDTA 2 ml Setiap hari Setiap hari

2. Lengkap (Rutin+LED) Darah EDTA 2 ml Setiap hari Setiap hari
3. Gol.Darah/Rh Darah EDTA 2 ml Setiap hari Setiap hari
4. LED Darah EDTA 2 ml Setiap hari Setiap hari
Darah EDTA 2 ml Setiap hari Setiap hari
5. Gambaran Darah Tepi
Darah EDTA 2 ml Setiap hari Setiap hari
6. Malaria
Darah EDTA 2 ml Setiap hari Setiap hari
7. Retikulosit

HEMOSTASIS:

1. Waktu perdarahan (BT) Darah Setiap hari Setiap hari

Darah Setiap hari Setiap hari
2. Waktu pembekuan (CT) Setiap hari Setiap hari
Darah heparin Setiap hari Setiap hari
3. PT Darah heparin Setiap hari Setiap hari
Darah heparin
4. APTT

URINALISIS:
1. Rutin Urin segar 10 ml Setiap hari Setiap hari
2. Lengkap (Rutin+Sedimen) Urin segar 10 ml Setiap hari Setiap hari
3. Sedimen urin Urin segar 10 ml Setiap hari Setiap hari
4. Tes kehamilan Urin segar 10 ml Setiap hari Setiap hari

KIMIA KLINIK:
1. Glukosa puasa Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
2. Glukosa 2 jam PP Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
3. Glukosa sewaktu Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
4. TTGO Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
5. HbA1c Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
6. Kolesterol total Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
7. LDL Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
8. HDL Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
9. Trigliserida Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
10. Ureum Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
11. Kreatinin Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
1. Bilirubin total Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
2. Bilirubin Direk Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
3. Bilirubin Indirek Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
4. SGOT Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
5. SGPT
SEROLOGI: Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
1. Widal Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
2. HBsAg Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
3. Anti HBs Anti HCV Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
4. Anti HIV Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
5. VDRL Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
6. ASTO Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
7. RF Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
8. CRP Serum 0,5 ml Setiap hari Setiap hari
9. Dengue

D. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Pemisahan Limbah
 a. Limbah dipisahkan ke dalam kantong kuning untuk sampah infeksius dan
container dengan kantong sampah hitam untuk sampah non infeksius
b. Limbah benda tajam bekas dimasukkan ke dalam wadah khusus benda tajam yang
tahan tusukan seperti jerigen bekas
c. Labeli tempat sampah
d. Pergunakan alat pelindung setiap menangani limbah.

2. Pengumpulan dan pengangkatan limbah

a. Periksa kantong limbah jerigen, jika sudah mencapai ¾ jerigen ganti dengan
kantong limbah/jerigen yang penuh tadi agar limbah tidak tumpah atau berceceran
b. Jerigen yang ¾ penuh tadi diambil oleh petugas cleaning service dan dibawa ke
tempat

3. Kode warna yang disarankan untuk limbah khusus:

a) Hitam : Limbah rumah tangga biasa, tidak digunakan untuk menyimpan atau
mengangkut limbah klinis
b) Kuning : Semua jenis limbah yang akan dibakar

E. LAPORAN HASIL DAN ARSIP

TATA LAKSANA PELAPORAN HASIL
1. Penulisan hasil di Buku Hasil laboratorium
a) Isi buku sesuai hasil pemeriksaan yang tercantum pada monitor alat
b) Kepala Ruangan mencocokkan hasil yang tercantum
2. Penulisan hasil di Lembar Permintaan Pemeriksaan
a) Petugas menuliskan hasil di Lembar Permintaan Pemeriksaan sesuai dengan
permintaan yang dichecklist oleh DPJP Pasien
b) Kepala Ruangan memvalidasi hasil yang tercantum
3. Pengetikan hasil di Lembar Hasil Laboratorium
a) Ketik semua identitas pasien
b) Ketik tanggal pemeriksaan
c) Ketik nama dokter pengirim
d) Ketik diagnosis sementara pasien
e) Ketik hasil sesuai dengan yang tercantum di Lembar Permintaan Pemeriksaan
4. Validasi dan ekspertise oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Laboratorium
a) DPJP Laboratorium mencocokkan dan memvalidasi setiap jenis pemeriksaan
per pasien
b) DPJP Laboratorium memberikan ekspertise
c) DPJP menandatangani Lembar Hasil Laboratorium
 BAB V
LOGISTIK
A. Pengadaan Barang Logisitk (Reagen dan Bahan Habis Pakai)

1. Kepala Instalasi setiap tahun berjalan mengisi Daftar Reagen dan Bahan Habis
Pakai selama satu tahun berikutnya yang telah disiapkan oleh Instalasi Farmasi
dan mengembalikan daftar tersebut ke Instalasi Farmasi
2. Kepala Ruangan membuat permohonan permintaan reagen dan bahan habis
pakai sesuai kebutuhan setiap bulan dalam buku permintaan (anfrak)
3. Buku permintaan dibawa oleh petugas anfrak ke Instalasi Farmasi dan
melakukan pengambilan reagen dan bahan habis pakai
4. Semua reagen yang diterima dicatat di dalam buku permintaan (anfrak) yang
berisi nama reagen dan bahan habis pakai, tanggal pengambilan, jumlah dan
tanggal saat reagen dan bahan habis pakai habis terpakai
5. Kepala Ruangan mencatat semua pemakaian reagen dan bahan habis pakai
dan membuat laporan bulanan
B. Pengadaan Alat Tulis Kantor dan Rumah Tangga
Pengertian : Alat tulis kantor dan rumah tangga adalah sarana berupa alat-alat yang
dibutuhkan sehari-hari untuk mendukung kegiatan laboratorium
Tujuan : Untuk memperlancar kegiatan di laboratorium
Kebijakan : Terpenuhinya kebutuhan di laboratorium
Prosedur :
1. Setiap tahun petugas administrasi atau petugas rumah tangga membuat daftar
kebutuhan barang alat tulis kantor dan rumah tangga dalam Daftar
Kebutuhan dan diketahui oleh Kepala Instalasi dan Wakil Direktur Penunjang
Medis
2. Setiap bulan petugas administrasi atau petugas rumah tangga membuat daftar
kebutuhan barang alat tulis kantor dan rumah tangga dalam buku permintaan
(anfrak)
3. Buku permintaan berisi daftar nama alat yang dibutuhkan, jumlah dan
diberikan keterangan
4. Petugas anfrak membawa buku permintaan ke Bagian Pengadaan ATK dan
Rumah Tangga
5. Semua ATK dan RT yang diterima dicatat dalam buku permintaan yang berisi
nama ATK dan RT, jumlah dan tanggal pengambilan
6. Petugas mencatat semua pemakaian ATK dan RT dan membuat laporan bulanan
C. Pengadaan Alat Kesehatan
Pengertian : Alat Kesehatan adalah alat-alat yang dipakai untuk analisis
spesimen Tujuan : Untuk menganalisis setiap spesimen yang dibawa ke
laboratorium Kebijakan : Terpenuhinya alat pemeriksaa spesimen pasien
Prosedur :
1. Kepala Instalasi setiap tahun berjalan mengisi Daftar Alat Kesehatan dan Daftar
Sarana dan Prasarana selama satu tahun berikutnya yang telah disiapkan oleh
2. …
3. Pengadaan alat kesehatan akan melalui proses tender
4. Alat kesehatan diadakan sesuai dengan prioritas laboratorium
5. Alat kesehatan yang tiba di Laboratorium harus dicatat dalam Kartu Inventaris
Ruangan
 6. Alat kesehatan harus menjalani uji fungsi dan pelatihan teknis terhadap tenaga
analis oleh teknisi yang disediakan

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Sistem dimana laboratorium membuat asuhan untuk keselamatan pasien
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan

C. Tata laksana keselamatan pasien

1. Tahap Pra Analitik
a. Mengisi lembar Permintaan Pemeriksaan Lab
1) Identitas Pasien
2) Diagnosis Pasien
3) Nama dokter pengirim
4) Nomor laboratorium
5) Tanggal pemeriksaan
6) Ruangan pasien
7) Jam pemeriksaan
8) Permintaan pemeriksaan yang lengkap dan jelas
9) Tanda tangan dokter yang meminta pemeriksaan
b. Persiapan pasien : persiapan pasien harus sesuai persyaratan
c. Pengambilan dan penerimaan spesimen : pengumpulan spesimen secara benar
d. Penanganan spesimen
1) Pengolahan spesimen
2) Kondisi menyimpan spesimen harus tepat
3) Kondisi pengiriman spesimen harus tepat
e. Persiapan spesimen untuk analisa
1) Kondisi spesimen harus memenuhi syarat
2) Volume spesimen harus sesuai protocol
3) Perhatikan identifikasi spesiemen
2. Tahap Analitik
a. Persiapan reagen
1). Reagen harus memenuhi syarat
2). Tidak dalam masa kadaluarsa
3). Cara pelarutan/pencampuran harus benar
4). Pelarut (aquadest) harus memenuhi syarat
b. Pipetasi reagen dan spesimen
 1). Semua peralatan laboratorium yang digunakan harus bersih dan memenuhi
syarat
2). Kalibrasi pipet secara berkala
3). Lakukan pipetasi secara benar
c. Inkubasi
1). Suhu inkubasi harus sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan
2). Waktu inkubasi harus tepat
d. Pemeriksaan
Alat dan instrument harus berfungsi dengan baik
3. Tahap Pasca Analitik
a. Pembacaan hasil
• Penghitungan
• Pengukuran
• Identifikasi