Formulir 1

PENDAFTARAN PROYEK JASA KONSTRUKSI Jasa Konstruksi

BPJS Ketenagakerjaan

Nomor Penetapan* :
PEMELIHARAAN BERKALA JALAN REJOSO-PANDANREJO-GADING (LJT)
Nama Proyek Jasa Konstruksi KEPERLUAN DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI KABUPATEN
: PASURUAN

Nomor SPK/Kontrak/Perjajian Kerjasama : 602.1/KPA-III/010.04.056/DAU-III/424.073/2022

Tanggal SPK : 7/12/2022
Nama Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEMELIHARAAN BERKALA JALAN (DAU)
Nomor Pendaftaran Pemberi Kerja (NPP) :
Alamat Proyek : KABUPATEN PASURUAN

No. Telp Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek :

Pemilik Proyek : CV. MANDIRI KONSTRUKSI
Alamat Pemilik Proyek : JL. SOVERDI KEL. OEBUFU KUPANG
Sumber Pembiayaan Proyek** : APBN APBN TK. I ✘ APBN TK. II

SWASTA NASIONAL SWASTA ASING PERORANGAN

Nilai Proyek (Termasuk PPN ) : Rp. 26,830,650,000.00 *diisi di sheet "Input Nilai Kontrak"
Nilai Komponen Upah Dari Proyek : Rp. 0.00
Jumlah Pekerja : 815 orang
Masa Pelaksanaan Proyek : 12-07-2022 s/d 10-10-2022
Masa Pemeliharaan Proyek : 10-10-2022 s/d 08-04-2023
Program yang diikuti : JAMINAN KECELAKAAN KERJA
JAMINAN KEMATIAN
Keterangan Lain-lain :
( Contoh : Proyek dikerjakan lebih dari 1 pelaksana )

Surabaya, 14 November 2022

BPJS KETENAGAKERJAAN PEMBERI KERJA/PELAKSANA PROYEK

Nama :
Jabatan :

Keterangan
*) diisi petugas BPJS Ketenagakerjaan
**) pilih salah satu
 Formulir 1a
DAFTAR HARGA SATUAN UPAH PEKERJA Jasa Konstruksi
BPJS Ketenagakerjaan

: PEMELIHARAAN BERKALA JALAN REJOSO-PANDANREJO-GADING (LJT)

KEPERLUAN DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI KABUPATEN
Nama Proyek PASURUAN
Nama Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEMELIHARAAN BERKALA JALAN (DAU)
Nomor Penetapan :

No Nama Pekerjaan Upah Per - Hari Jumlah Tenaga Kerja

1 Keamanan
2 Pembantu Pekerja
3 Pekerja
4 Kepala Pekerja
5 Pembantu Tukang
6 Tukang Batu
7 Tukang Kayu
8 Tukang Besi
9 Kepala Tukang
10 Mandor
11 Kepala Mandor
12 Pembantu Mekanik
13 Mekanik
14 Pembantu Sopir / Operator
15 Sopir SIM A
16 Sopir SIM B 1
17 Sopir SIM B 2
18 Operator
19 Administrasi Lapangan
20 Pelaksanaan Lapangan
21 Lain-lain

Surabaya, 14 November 2022

BPJS KETENAGAKERJAAN PEMBERI KERJA/PELAKSANA PROYEK

Nama :
Jabatan :

Keterangan :
Melampirkan Surat Perintah Kerja (SPK)
Melampirkan Daftar Satuan Upah dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) jika ada
 DAFTAR NAMA PEKERJA

: PEMELIHARAAN BERKALA JALAN REJOSO-PANDAN

Nama Proyek
Nama Pemberi Kerja/Pelaksana Proyek : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEMELIHARAAN BERKA
Nomor Penetapan : 602.1/KPA-III/010.04.056/DAU-III/424.073/2022

No NAMA PEKERJA NIK ALAMAT

1 DIDIK WAHYONO H 3515080410700000 Perum Bumi Suko Indah CC-39 K
2 BUDI SETIONO 3571030905700004 JL.Pakunden I no.69 A RT 19 RW 4 Kel.pakunden, Ke
3 SUPANGAT 3501081212660001 Dsn.Dadapan RT 12 RW 4 Kel.Dadapan K
4 DEKRI REZA
5 EKO ANGGA SAPUTRA 3507080408980003 Dsn.Dadapan RT 12 RW 4 Kel.Dadapan K
6 HARISYA JATMIKO 3525091204890001 RT 04 RW 01 Ds Racitengah K
7 KHARISMA FITRIA NINGRUM 3508144510980001 Pagesangan 2 lestari, no.A5 kec.jam
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.

BPJS KETENAGAKERJAAN

Nama :
Jabatan :
 DAFTAR NAMA PEKERJA

MELIHARAAN BERKALA JALAN REJOSO-PANDANREJO-GADING (LJT) KEPERLUAN DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
KABUPATEN PASURUAN
AT PEMBUAT KOMITMEN PEMELIHARAAN BERKALA JALAN (DAU)
PA-III/010.04.056/DAU-III/424.073/2022

ALAMAT TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

Perum Bumi Suko Indah CC-39 Kabupaten Sidoarjo Gresik 10/9/1970

L.Pakunden I no.69 A RT 19 RW 4 Kel.pakunden, Kec. Pesantren Kediri Kediri 9/5/1970
Dsn.Dadapan RT 12 RW 4 Kel.Dadapan Kec.Wajak, Malang

Dsn.Dadapan RT 12 RW 4 Kel.Dadapan Kec.Wajak, Malang Malang 4/8/1998

RT 04 RW 01 Ds Racitengah Kec.Sidayu , Gresik Gresik 12/4/1989
Pagesangan 2 lestari, no.A5 kec.jambangan surabaya Lumajang 5/10/1998

Surabaya, 14 November 2022

PEMBERI KERJA/PELAKSANA PROYEK
 PERHITUNGAN IURAN JASA KONSTRUKSI
ILUSTRASI
TANGGAL DIMULAI PROYEK : 12-07-2022
TANGGAL AKHIR PROYEK : 10-10-2022
LAMA PROYEK : 91

ESTIMASI TENAGA KERJA (MAKSIMAL) : 815

Nilai Kontrak + PPN 11% : Rp.

Nilai Konstruksi (Biaya Konstruksi Fisik) : Rp.

Tarif Biaya Konstruksi Fisik

S/d 100 Juta = 0.24% 100,000,000.00
100 Juta s/d 500 Juta = 0.19% 400,000,000.00
500 Juta s/d 1 milyard = 0.15% 500,000,000.00
1 milyard s/d 5 milyard = 0.12% 4,000,000,000.00
5 milyard Dst = 0.10% 19,171,756,756.76

TOTAL 24,171,756,756.76
KONSTRUKSI

2,391.61 Manmoths =IF(H12<=100000000;690;IF(H12<=500000000;2790;I

74,139.88 Mandays
814.72 Man Power (Project Period)
815.00 Pembulatan

26,830,650,000.00
24,171,756,756.76

aya Konstruksi Fisik IURAN

100,000,000.00 240,000.00 100000000.00
400,000,000.00 760,000.00 400000000.00
500,000,000.00 750,000.00 500000000.00
4,000,000,000.00 4,800,000.00 4000000000.00
19,171,756,756.76 19,171,756.76 19171756756.76

24,171,756,756.76 25,721,756.76
F(H12<=500000000;2790;IF(H12<=1000000000;4890;IF(H12<=5000000000;18300;IF(H12<=10000000000;3222
(H12<=10000000000;32220;IF(H12<=50000000000;143820;IF(H12<=100000000000;283290;IF(H12<=5000000
283290;IF(H12<=500000000000;1399050;IF(H12<=1000000000000;2793750;13951350)))))))))/F5
50)))))))))/F5