Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 3 tayangan

    Dokumen Pantarlih

    Diunggah oleh

    Ine Kusmala

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Dokumen Pantarlih

    Diunggah oleh

    Ine Kusmala
    3 tayangan4 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    3 tayangan4 halaman

    Dokumen Pantarlih

    Diunggah oleh

    Ine Kusmala

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 4

    SURAT PENDAFTARAN

    SEBAGAI CALON PANTARLIH


    KELURAHAN/DESA …. KECAMATAN ….. KABUPATEN BUNGO
    UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAMBI,
    BUPATI DAN WAKIL BUPATI BUNGO KOTA TAHUN 2024

    Yang bertanda tangan di bawah ini:


    Nama : ………………………………………………………………..
    Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
    Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
    Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
    Alamat : ………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………..
    dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan
    Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kelurahan/Desa ……………
    Kecamatan ……………. Kabupaten Bungo Nomor …….. tanggal ………..
    Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
    memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
    Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
    dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
    dan Walikota dan Wakil Walikota.

    ……………, …….…………….. 20…


    Pendaftar,

    (……………………………)
    DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
    Foto 4x6
    TPS* ……..
    KELURAHAN/DESA …….
    KECAMATAN ……..
    KABUPATEN BUNGO

    1. Nama : ……………………………………………………….
    2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
    3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………………………/……… Tahun
    4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….
    5. Alamat : ……………………………………………………….
    6. NIK : ……………………………………………………….
    7. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………….
    8. Status Perkawinan :
    a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
    b. Nama Istri/Suami : ……………………………………………………….
    c. Jumlah Anak : ……………………………………………………….
    9. Riwayat Pendidikan :
    Nama Sekolah Tahun Sekolah
    a. SD : ………………………… ………-……. Tahun
    b. SMP : ………………………… ………-……. Tahun
    c. SMA/SMK : ………………………… ………-……. Tahun
    d. Diploma : ………………………… ………-……. Tahun
    e. Sarjana : ………………………… ………-……. Tahun
    f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
    g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
    10. Pengalaman Pekerjaan :
    a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
    b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
    11. Karya Tulis/Publikasi :
    a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
    b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

    12. Pengalaman Organisasi


    Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
    …………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
    …………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
    …………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
    …………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
    …………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
    13. Lain-lain
    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………
    Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
    sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

    ……………, …….…………….. 20…


    Yang membuat
    pernyataan,

    (……………………………)

    * Kosongkan jika tidak diketahui


    SURAT PERNYATAAN
    CALON PANTARLIH UNTUK
    PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAMBI,
    BUPATI DAN WAKIL BUPATI BUNGO TAHUN 2024

    Yang bertanda tangan di bawah ini:


    Nama : ………………………………………………………………..
    Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
    Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
    Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
    Alamat : ………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………..
    Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
    Kabupaten Bungo:
    1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
    Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
    Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
    1945;
    2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
    3. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
    pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
    menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
    keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
    4. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
    Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
    5. Sehat secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyahgunaan narkotika;
    6. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
    Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
    paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
    7. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
    8. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
    berhitung; dan
    9. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
    digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada
    Kelurahan/Desa …., Kecamatan …., KPU Kabupaten Bungo.
    ……………, …….…………….. 20…
    Yang membuat
    pernyataan,
    Materai
    Rp 10.000,-
    (……………………………)

    Anda mungkin juga menyukai