Kelengkapan Persyaratan Administrasi Pantarlih

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH

KABUPATEN CILACAP
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….........
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………............
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/….........Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
..................................................................................................
..................................................................................................
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di

Kecamatan...................... Kelurahan/Desa*) …….. berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Pantarlih KPU Kabupaten/Kota/PPS*) ……… Nomor …….. tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil
Walikota.
……………, …….…………….. 20…

Pendaftar,
(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PANTARLIH
KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN ……..
KELURAHAN/DESA*) …….
1. Nama :…………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :…………………………………………/…..............Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :…………………………………………………………….
5. Alamat :…………………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………….
c. Jumlah Anak :…………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ………………………………
………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.
……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,
(……………………………)
SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/….........Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Desa/Kelurahan*)………:
1. tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. sehat secara rohani;
3. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
6. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Desa/Kelurahan *) ……
……………, …….…………….. 20…
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-
(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

SURAT PERNYATAAN
BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : .............................................
Nomor KTP / NIK : .............................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................
Usia : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
Dengan ini saya menyatakan sebenarnya, bahwa saya bukan merupakan
anggota Partai Politik ........................................, bahwa tanpa sepengetahuan
saya, identitas diri saya dicantumkan sebagai anggota partai tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
..............., ..............................
Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp. 10.000
(nama lengkap dan tanda tangan)

Kelengkapan Persyaratan Administrasi Pantarlih

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelengkapan Persyaratan Administrasi Pantarlih

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelengkapan Persyaratan Administrasi Pantarlih

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di

……………, …….…………….. 20…

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

……………, …….…………….. 20…

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

(nama lengkap dan tanda tangan)

Anda mungkin juga menyukai