PERATURAN DIREKTUR

No. 496n/ Per.Dir01.00/RSEM/ VI/2022

TENTANG

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ERA MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT ERA MEDIKA

Menimbang : a. bahwa salah satu hal dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di
Rumah Sakit Era Medika adalah diperlukan penyelenggaraan pelayanan
yang bermutu tinggi dari setiap gugus tugas/ unit pelayanan yang ada;

b. bahwa Sasaran Keselamatan Pasien merupakan salah satu gugus

tugas/ unit pelayanan di RS Era Medika myang harus mendukung
pelayanan rumah sakit secara keseluruhan maka diperlukan
penyelenggaraan Sasaran Keselamatan Pasien yang bermutu tinggi;

c. bahwa agar pelayanan Sasaran Keselamatan Pasien dapat terlaksana

dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan Direktur tentang Kebijakan
Sasaran Keselamatan Pasien RS Era Medika sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b

dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
RS Era medika

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 tahun

2012 tentang Akreditasi;

6. Pedoman pengendalian Infeksi Nosokomial Rumah Sakit, Departemen

Kesehatan Republik Indonesia, Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Spesialistik, tahun 1999;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien RS Era Medika dipakai sebagai
dasar kebijakan dalam pelayaan sasaran keselamatan pasien (SKP) di RS
Era Medika

Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Sasaran Keselamatan

Pasien RS Era Medika dilaksanakan oleh Direktur RS Era Medika

Ketiga : Ketua Sub komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit wajib

mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di Rumah Sakit Era
Medika

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tulungagung
Pada tanggal, 20 juni 2022
Direktur RS Era Medika

dr. Edward Nurzali

Tembusan :
1. Panitia Akreditasi
2. Arsip
 Lampiran
Keputusan Direktur RS Era Medika
No. 496n/ Per.Dir01.00/RSEM/ VI/2022
Tanggal : 20 Juni 2022

KEBIJAKAN SASARAN KESLAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ERA MEDIKA

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pasien diidentifikasi menggunakan minimal 2(dua) identitas pasien
a. Namalengkap
b. Tanggal lahir
2. Untuk identitas namapasien minimal dengan 2 kata, bila nama pasien hanya satu
kata maka ditambahkan nama bin/binti .....
3. Proses identifikasi dilakukan pada saat :
a. Pemberianobat-obatan.
b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, termasuk pemeriksaan USG).
c. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur.
d. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
e. Pemberian darah atau produk darah.
f. Pengambilan sample lab darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
g. Penyerahan bayi baru lahir.
h. Penyerahan jenazah.
i. Perpindahan pasien antar unit.
j. Merujuk pasien ke rumah sakit lain untuk dilakukan tindakan/ pemeriksaan
tertentu,setelah itu kembali lagi ke RSEra medika .
k. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik ( hasil laboratorium,hasil
radiologi dan patologi anatomi)
l. Pembagian makanan.
4. Petugas melakukan proses identifikasi pasien dengan 2(dua) macam cara:
a. Verbal
 b. Visual
5. Untuk identifikasi menggunakan gelang identitas menggunakan gelang, warna
gelang yang dipakai di Rumah Sakit Era Medika yaitu:
a. Merah muda: pasien rawat inap perempuan (P).
b. Biru : pasien rawat inap laki-laki (L).
c. Kuning : pasien berisiko tinggi jatuh.
d. Merahtua: alergi (obat /makanan)
e. Ungu : DNR ( Do Not Resusitation )
6. Seluruh proses identifikasi layanan / tindakan di setiap ruangan / bagian di
Rumah Sakit Era Medika mengacu kepada Kebijakan Identifikasi Pasien,
Panduan Identifikasi Pasien dan prosedur (SPO) Pemasangan & Pelepasan
Gelang yang telah ada.
7. Komunikasi yang efektif harus selalu dilakukan di setiap unit di Rumah Sakit Era
Medika baik secara lisan maupun melalui telepon.
8. Untuk melaksanakan komunikasi yang efektif wajib dilaksanakan evaluasi
tentang cara berkomunikasi yang efektif disetiap bagian setiap bulan dan
dianalisa setiap tiga bulan sekali.
9. Penggunaan komunikasi yang efektif harus selalu berorientasi kepada kebutuhan
pelayanan disetiap unit.
10. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA,
Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert
11. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert
12. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, dan diberi lebel yang
jelas
13. Intruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergency, atau nama
obat harus di eja perhuruf
14. Sebelum menyuntikan obat high alert harus melakukan double chek
15. Pengecekan obat high alert dengan 5 benar
16. KCL 7,46% hanya diperbolehkan disimpan sebagai obat emergency di ruang
ICU.
 17. Obat high alert tidak boleh disimpan di unit keperawatan, IGD, Kamar
Operasi,kecuali yang termasuk sebagai datar obat energency ruangan.
18. Pelayanan di unit kamar operasi harus berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien meliputi tepat pasien,tepat lokasi,tepat prosedur.
19. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib memenuhi ketentuan
keselamatan dan kesehatan kerja.
20. Surgical Safety Checklist merupakan alat komunikasi berbasis bukti untuk
keselamatan pasien.
21. Kebersihan tangan harus dilakukan oleh semua petugas kesehatan, pasien, dan
pengunjung sesuai dengan pedoman dari WHO.
22. Kebersihan tangan dapat mengurangi angka resiko infeksi.
23. Seluruh staf Rumah Sakit berpartisipasi dalam melakukan pencegahan pasien
jatuh di lingkungan Rumah Sakit dengan menerapkan kewaspadaan bersama
pencegahan pasien jatuh.
24. Rumah Sakit melakukan monitoring kejadian pasien jatuh.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. KebijakanIdentifikasi
a. Identifikasi pasien rawat jalan
1) Tidak perlu menggunakan gelang identitas, kecuali pasien rawat jalan
tersebut akan rawat inap (opname) untuk gelang identitasnya di pasang
oleh perawat poliklinik.
2) Sebelum melakukan suatu prosedur atau terapi,tenaga
medis/perawat/bidan/farmasi/staff administrasi serta petugas kesehatan
lainnya harus menanyakan identitas pasien berupa nama pasien. Data ini
dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis pasien atau
blangko/formulir permintaan pemeriksaan penunjang pasien.
b. Identifikasi nama pasien yang sama di ruangan rawat inap .
1) Jika terdapat nama pasien yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jagauntukperhatian.
2) Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama yang sama, pada
sampul status rekam medis pasien,lembar obat-obatan injeksi dan
oral,kartu obat/ kartu radiologi/kartu laboratorium,lembar tindakan,lembar
 pencatatan dan semua formulir permintaan penunjang , harus diberi tanda
“HATI - HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” yang di tulis dengan
pena merah.

c. Pengecualian prosedur Identifikasi dapat dilakukan pada pasien dengan gangguan

jiwa/koma atau pasien dengan keadaan yang khusus,yang sedang tidak
ditunggui oleh keluarganya, atau sedang dirawat di ruang ICU atau pada pasien
bayi di ruang perinatalogi, dengan tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien ( secara visual saja).
d. Pengecualian prosedur identifikasi juga dapat dilakukan pada kondisi kegawat
daruratan pasien di IGD,ICU dan Kamar Operasi dengan tetap memperhatikan
data pada gelang identitas pasien (secara visual saja).
e. Penggunaan identitas sementara hanya berlaku pada pasien bayi di ruang
kebidanan dan perina,setelah bayi lahir petugas ruang kebidanan dan perina
wajib melaporkan dan meminta bagian pendaftaran untuk membuat/memprint
gelang identitas bayi yang baru dan segera di pasangkan pada bayi,
.Penggunaan identitas tambahan yang di tulis pada leucophor atau sejenisnya
yang berisi: nama ibu,PB,BB, Jam lahir, tanggal lahir ,jenis kelamin dan nomor
rekam medis bayi.
f. Jika pasien menolak menggunakan gelang identitas :
a. Pasien harus diinformasikan risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak
dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis .
b. Sebelum melakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama pasien,kemudian
bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis pada rekam medis
pasien.
g. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada petugas yang berwenang diruang rawat(Kepala
ruang), kemudian melengkapi laporan insiden .
h. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak,tulisan tangan
hanya boleh dilakukan bila printer sedang rusak dan harus segera di ganti jika
printer berfungsi kembali,(pengecualian untuk ruang kebidanan dan perina
yang memiliki identitas sementara, yang di tulis tangan).
i. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas sementara
(saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang
identitas mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai
dilakukan, gelang identitas dipasang kembali, dan jika gelang identitas rusak
harus di buatkan gelang identitas yang baru.
 j. Identifikasi pada gelang pasien memuat minimal 2 data yaitu nama dan nomor
rekam medis,sedangkan pada status pasien untuk kepentingan bagian rekam
medis terdiri atas : nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis.
k. Pasien yang mendapat tindakan/ prosedur yang akan dilakukan di kamar operasi
harus menggunakan gelang identitas.
l. Pasien yang akan menjalani pelayanan haemodialisa dan endoscopy harus
menggunakan gelang identitas.

2. KebijakanKhususPeningkatanKomunikasi Yang Efektif

a. Setiap komunikasi yang efektif harus berdasarkan SPO yang berlaku.
b. Setiap komunikasi yang dilakukan oleh petugas secara lisan maupun telepon
menggunakan tehnik SBAR dan melakukan pengulangan dengan tehnik TBAK
(Tulis Baca Konfirmasi)/ read back feed back, jika ada obat NORUM/LASA
dan pengucapan sulit eja dengan alphabet yang berlaku di Rumah Sakit Era
medika mintakan konfirmasi dalam waktu 1x24jam dilembar terintegrasi dan
formulir catatan lengkap perintah lisan atau telepon.
c. Penggulangan kembali advis dari dokter di unit khusus (ICU, IGD Kamar
Operasi) dapat tidak dilakukan.
d. Pelaporan nilai kritis laboratorium dan rongent dilaporkan ke DPJP (dokter yang
merawat) berdasarkan SPO yang berlaku.
3. KebijakanPengelolaanObatHigh Alert Medication (HAM)
a. Penyimpanan Sediaan Farmasi yang penampilan dan penamaan yang
mirip (LASA, Look Alike Sound Alike) tidak ditempatkan berdekatan /
diletakkan secara terpisah dan harus diberi penandaan berupa label khusus
berwarna kuning bertuliskan LASA untukmencegah terjadinykesalahan
pengambilan obat.
b. Obat High Alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang
jelas
c. Penyimpanan obat High Alert harus dengan restriksi khusus yaitu dalam
lemari / emergency troly terkunci dan kunci disimpan oleh penanggung
jawab ruangan dan label merah besar bertuliskan HIGH ALERT pada area
 lemari penyimpanan tersebut.
d. Elektrolit konsentrat tinggi tidak diperbolehkan ada di unit perawatan
kecuali dibutuhkan sebagai obat live saving di unit perawatan tersebut
dimana harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area dengan akses
yang terbatas. KCL 7,46% hanya diperbolehkan disimpan di ruang ICU.
e. Elektrolit konsentrat yang tidak termasuk dalam obat-obat live saving harus
disimpan atau dikelola di instalasi farmasi.
f. Campuran larutan elektrolit harus dihindari (misalnya : natrium klorida 3 %
dengan kalium klorida 7,46 %).
g. Penulisan resep obat High Alert harus dengan cap merah bertuliskan High
Alert dan tanda tangan dokter yang bersangkutan disamping resep obat
tersebut
h. Menghindari penggunaan singkatan pada penulisan resep obat-obat High
Alert
i. Instruksi lisan obat High Alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau
nama obat harus di eja perhuruf
j. Tempelkan stiker obat High Alert pada setiap dos obat
k. Beri stiker High Alert pada setiap ampul / vial /kemasanterakhir/ kemasan
yang kontak langsung dengan obat obat High Alert yang akan diserahkan
kepada perawat
l. Pisahkan obat High Alert dengan obat lain dalam emergency troly dengan
area khusus High Alert
m. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya dengan diberi label
berwarna ungu bertuliskan sitostatika
n. Sebelum perawat memberikan obat High Alert setelah cek 5 benar ,cek
kepada perawat lain untuk memastikan tidak ada salah (double check)
o. 5 benar : benar pasien, benar obat, benar kekuatan / dosis obat, benar rute /
jalur pemberian , benar waktu pemberian / interval
p. Pada kondisi gawat darurat double check dapat diabaikan tetapi tetap
dengan menyebutkan 5 benar dengan lantang
4. Kebijakan Kepastian Tepat orang Tepat Lokasi Operasi Tepat Prosedur
a. Pada setiap pasien yang akan dilaksanakan tindakan operasi prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi selalu dijalankan
b. Setiap pasien sewaktu menerima pelayan bedah harus dipastikan benar lokasi,
benar prosedur dan benar pasien operasi
c. Untuk memastikan prosedur yang dilakukan benar, perlu merujuk protokol
yang mengatur tentang :
1) Penandaan lokasi yang akan dioperasi
2) Proses verifikasi sebelum operasi
3) Time out yang dilakukan sesaat sebelum prosedur operasi dimulai
d. Implementasi didokumentasikan secara singkat dengan menggunakan checklist
untuk memverifikasi saat pre operasi, tepat operasi, tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien
e. Semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.

5. Kebijakan Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

a. Kebersihan tangan harus dilakukan oleh semua petugas kesehatan, pasien dan
pengunjung sesuai dengan cuci tangan dari WHO
b. Setiap petugas klinis maupun non klinis harus mampu melakukan tehnik cuci
tangan yang benar.
c. Kebersihan tangan digunakan untuk menurunkan angka resiko infeksi.
d. Membersihkan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol 70% (Hand Rub)
bila tangan tida kterlihat kotor diantara tindakan.
e. Mencucitangan dengan air mengalir dengan antiseptic chlorehexidin 4%
dilakukan pada saat tangan kita kotor dan setelah melakukan cuci tangan Hand
Rub sebanyak lima kali.

f. Cuci tangan dilakukan menurut lima moment cuci tangan dari WHO
1) Sebelum kontak dengan pasien
 2) Sebelum tindakan aseptik
3) Setelah terkena cairan tubuh pasien
4) Setelah kontak dengan pasien
5) Setelah kontak dengan lingkungan pasien
g. Peralatan yang disediakan
1) Area klinis (area perawatan/ pelayanan langsung terhadap pasien)
a) Wastafel dengan air yang mengalir
b) Larutan chlorhexidine 4% (indikasi kebersihan tangan 5 momen) :
poli rawat jalan, ICU, kamar bayi, IGD, (area non tindakan), ruang
keperawatan, unit penunjang medis : Radiologi, Laboratorium klinik)
c) Larutan chlorhexidine 4% untuk area IGD tindakan, kamar Bedah,
VK, poli Bedah, poli Obsgyn;
d) Sabun biasa (Hand Soap) untuk di kamar pasien, toilet, dapur;
e) Larutan berbahan dasar alcohol 70% (Haand Rub) di dekat tempat
tidur pasien di area kritis, (IGD, ICU, kamar bayi, kamar bedah,
ruangobservasi VK), setiap pintu masuk kamar pasien, dan di meja
trolly tindakan.
2) Area non klinis (area pelayanantidaklangsungterhadappasien):
a) Wastafel dengan air mengalir
b) Sabun biasa (Hand Soap) di toilet, dapur, perkantoran.
c) Larutan chlorhexidine 2% (indikasi lima moment) :sanitasi, kamar
jenasah, unit steril.
d) Larutan berbahan dasar alcohol 70% (Hand Rub): pintu keluar
masuk petugas/ pengunjung, ruang tunggu rawat jalan, farmasi,
kamar jenazah, parkir, fotocopy, kantin.
h. Rumah Sakit Era Medika menetapkan ada 3 jenis cuci tangan yaitu: hand
Wash, hand Rub dan cuci tangan bedah.
i. Setiap petugas Rumah Sakit Era Medika wajib mengetahui bagaimana
kebersihan tangan yang efektifyaitu :
 1) Kuku tangan tidak boleh panjang, tidak melebihi 1mm, tidak
menggunakan kuku buatan dan cat kuku
2) Lepas perhiasan (cicin ,gelang, jam tangan)
3) Bila ada luka ditangan tutup dengan plester kedap air.
4) Tidak menggunakan jas lengan panjang saat melayani pasien.
j. Rumah Sakit menyediakan peralatan untuk mencuci tangan di setiap unit, baik
medis maupun non medis.
k. Melakukan audit kepatuhan kebersihan tangan :petugas klinis setiap 1 bulan
(seluruh ruang keperawatan) : 5 moment kebersihan tangan.
l. Melakukan program edukasi pasien dan pengunjung yang merupakan salah
satu dari proses penerimaan pasien baru.
m. Setiap petugas RS wajib mengikuti pelatihan cuci tangan yang diadakan oleh
rumah sakit secara berkesinambungan mengenai prosedur cuci tangan
n. Seluruh proses cuci tangan bagian klinis maupun non klinis di RS Era Medika
mengacu kepada kebijakan cuci tangan dan prosedur (SPO) cuci tangan yang
telah ada.

6. Kebijakan Pengurangan Cidera Akibat Jatuh

a. Seluruh pasien yang masuk rawat jalan, rawat inap dan IGD dilakukan
penilaian terhadap risiko jatuh dan dilakukan tindakan pencegahan yang
sesuai.
b. Pasien di kamar bayi, pasien yang masuk ICU dan OK tidak perlu dilakukan
pengkajian risiko jatuh namun seluruh intervensi pencegahan pasien jatuh
tetap harus dilakukan.
c. Pasien berisiko tinggi/ sedang jatuh diidentifikasi dengan gelang warna kuning
dan tanda resiko jatuh pada pasien rawat inap dilakukan pengkajian ulang
setiap hari.
d. Pengkajian dan intervensi pencegahan risiko jatuh dapat dihentikan apabila
pasien pulang baik dalam keadaan hidup maupun mati. Pada pasien yang
 pulang dengan status risiko jatuh masih tinggi maka dalam discharge planing
perawat wajib memberikan edukasi pencegahan pasien jatuh
e. Perawat melibatkan pasien dan keluarga dalam upaya pencegahan pasien jatuh
f. Apabila pasien mengalami insiden jatuh maka dilakukan tindak lanjut meliputi
penanganan pasien jatuh, pelaporan insiden, dan investigasi.

Ditetapkan
Pada tanggal,20 Juni 2022
Direktur Rumah Sakit Era medika

dr. Edward Nurzali