PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WIALAYAH PASURUAN

SMAN 1 TARUNA MADANI JAWA TIMUR

FORM DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU

SMAN 1 TARUNA MADANI JATIM
TAHUN PELAJARAN 2024-2025
(Catatan : Berkas ini didownload dan diisi kemudian dikumpulkan bersama berkas-berkas lain ke
Panitia SMAN 1 Taruna Madani Jatim secara langsung ketika masuk asrama)

Nama : .............................................................................................

NISN : .............................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................................

Alamat rumah : .............................................................................................

Nomor telpon : .............................................................................................

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMAN 1 TARUNA MADANI JATIM
JL.Bader No. 3 Kalirejo Bangil Telp.(0343) 741 873 Pasuruan
Website : www.sman1tarunamadanijatim.sch.id E-mail : [email protected]

2024

Berkas Daftar Ulang PPDB TARUNA Tapel 2024/2025 Page i

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 TARUNA MADANI JATIM
Jl. Bader Kalirejo No. 3 Bangil Kab.Pasuruan Telp./ Fax (0343) 741873 / 747219
website : www.sman1bangil.sch.id / e-mail : [email protected]
PASURUAN

IDENTITAS
PESERTA DIDIK KELAS X SMA NEGERI 1 TARUNA MADANI JATIM
TAHUN PELAJARAN 2024/ 2025
Petunjuk Pengisian : Mohon diisi dengan mengunakan huruf kapital
A. Keterangan Tentang Diri Siswa
1. NISN : ………………………………………………
2. Nama Siswa : (Sesuai di Ijazah)
a. Nama Lengkap : ………………………………………………
b. Nama Panggilan : ………………………………………………
3. Jenis kelamin : ………………………………………………
4. Tempat dan Tanggal lahir : ……………………………………………… (Sesuai di Ijazah)

5. Agama : ………………………………………………
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………
7. Anak ke berapa : ………………………………………………
8. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………
9. Jumlah Saudara : ………………………………………………
10. Jumlah saudara angkat : ………………………………………………
11. Anak yatim / piatu / yatim piatu : ………………………………………………
12. Bahasa sehari-hari dirumah : ………………………………………………
B. Keterangan Tempat Tinggal
13. Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
14. Nomor
14.1 Telepon : ………………………………………………
14.2 Handphone : ………………………………………………
14.3 E-mail : ………………………………………………
15. Tinggal dengan orang tua / saudara
Di asrama / kost/Ponpes. : ………………………………………………
16. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ………………………………………………
C. Keterangan Sehat
17. Golongan darah : ………………………………………………
18. Penyakit yang pernah diderita
TBC / Cacar / Malaria dan lain-lain : ………………………………………………
19. Kelainan jasmani : ………………………………………………
20. Tinggi dan berat badan : …………cm / .................... Kg

Berkas Daftar Ulang PPDB TARUNA Tapel 2024/2025 Page 1

D. Keterangan Pendidikan
21. Pendidikan yang sebelumnya : ………………………………………………
a. Lulusan dari : ………………………………………………
b. Tanggal dan nomor Ijasah : ………………………………………………
c. Tanggal dan nomor SKHUN : ………………………………………………
d. Lama belajar : ………………………………………………
22. Pindahan
a. Dari sekolah : ………………………………………………
b. Alasan : ………………………………………………
23. Diterima disekolah
a. Dikelas : ………………………………………………
b. Kelompok : ………………………………………………
c. Tanggal : ………………………………………………
E. Keterangan tentang Ayah Kandung
1. Nama : ……………………………………………… (Sesuai di Ijazah)

2. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………

3. Agama : ………………………………………………
4. Kewarganegaraan : ………………………………………………
5. Pendidikan : ………………………………………………
6. Pekerjaan : ……………………………………………… (diisi dengan jelas)

7. Penghasilan perbulan : ……………………………………………… (Wajib di isi)

8. Alamat rumah : ………………………………………………

9. Nomor
9.1 Telepon : ………………………………………………
9.2 Handphone : ………………………………………………
9.3 Fax : ………………………………………………
9.4 E-mail : ………………………………………………
10. Masih hidup / meninggal dunia : ………………………………………………
F. Keterangan tentang Ibu Kandung
11. Nama : ………………………………………………
12. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………
13. Agama : ………………………………………………
14. Kewarganegaraan : ………………………………………………
15. Pendidikan : ………………………………………………
16. Pekerjaan : ……………………………………………… (diisi dengan jelas)

17. Penghasilan perbulan : ……………………………………………… (Wajib d isi)

18. Alamat rumah : ………………………………………………

19. Nomor
19.1 Telepon : ………………………………………………

Berkas Daftar Ulang PPDB TARUNA Tapel 2024/2025 Page 2

 19.2 Handphone : ………………………………………………
19.3 Fax : ………………………………………………
19.4 E-mail : ………………………………………………
20. Masih hidup / meninggal dunia : ………………………………………………
G. Keterangan tentang Wali
21. Nama : ………………………………………………
22. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………
23. Agama : ………………………………………………
24. Kewarganegaraan : ………………………………………………
25. Pendidikan : ………………………………………………
26. Pekerjaan : ……………………………………………… (diisi dengan jelas)

27. Penghasilan perbulan : ……………………………………………… (Wajib didisi)

28. Alamat rumah : ………………………………………………

29. Nomor
29.1 Telepon : ………………………………………………
29.2 Handphone : ………………………………………………
29.3 Fax : ………………………………………………
29.4 E-mail : ………………………………………………
52. Masih hidup / meninggal dunia : ………………………………………………

H. Kegemaran siswa
30. Kesenian : ………………………………………………
31. Olah raga : ………………………………………………
32. Kemasyarakatan / organisasi : ………………………………………………
33. Lain – lain : ………………………………………………

Mengetahui Bangil , ……………….

Orang Tua / Wali Peserta didik

Catatan :
Data ini harus diisi dengan benar dan bisa dipertanggungjawabkan

3x4 3x4
Hitam Putih Hitam Putih

Berkas Daftar Ulang PPDB TARUNA Tapel 2024/2025 Page 3

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA
TIMUR DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 TARUNA MADANI
JATIM
Jl. Bader Kalirejo No. 3 Bangil Kab.Pasuruan Telp./ Fax (0343) 741873 /
747219website : www.sman1bangil.sch.id / e-mail :
[email protected] PASURUAN

PERNYATAAN MELENGKAPI ADMINISTRASI KESISWAAN

1. Nama Lengkap : ..........................................................................................................................

2. Asal SMP : ………………………………………………………
3. NISN : ………………………………………………………
4. NPSN : .............................................................................
Sebagai Peserta didik baru Kelas X SMA Negeri 1 Taruna Madani Jatim, kami melengkapi
Administrasi Kesiswaan dengan menyertakan kelengkapan sebagai berikut:

a. Identitas peserta didik lengkap

b. Surat pernyataan taat kepada Peraturan Kehidupan Taruna (Perduptar) SMA Negeri 1
Taruna Madani Jatim
c. Surat pernyataan orang tua / Wali Calon Peserta didik

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat ditindak lanjuti.

Mengetahui Bangil , .......................... 2024

Orang Tua / Wali Peserta didik Peserta didik

Berkas Daftar Ulang PPDB TARUNA Tapel 2024/2025 Page 4

 SURAT PERNYATAAN
PESERTA DIDIK KELAS X
SMA NEGERI 1 TARUNA MADANI JATIM
TAHUN PELAJARAN 2024/2025

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………………………...............................
2. Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………………...............................
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………...............................
4. Agama : ……………………………………………………………...............................
5. NISN : ……………………………………………………………...............................
6. Diterima di kelas : ……………………………………………………………...............................
7. Nama Orang Tua : ……………………………………………………………...............................
8. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………...............................
9. Agama : ……………………………………………………………...............................
10. Nama Wali : ……………………………………………………………...............................
11. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………...............................
12. Hubungan keluarga dengan Wali: ……………………………………………………………...............................
13. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………...............................
14. No Tlp. / HP : ……………………………………………………………...............................

MENYATAKAN
Bahwa saya selama menjadi peserta didik SMA Negeri 1 Taruna Madani Jatim:
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat untuk mencapai prestasi yang tinggi.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati Peraturan Kehidupan Taruna ( Perduptar).
4. Sanggup mengikuti program sekolah yang telah ditetapkan seperti KBM Kurikulum
Nasional, KBM Ketarunaan, KBM Keagamaan, OSIS, dan kegiatan lainnya.
5. Apabila saya melanggar Peraturan Kehidupan Taruna (Perduptar) dan atau norma yang
berlaku, saya sanggup menerima sanksi berupa :
a. Hukuman yang telah diatur dalam Perduptar.
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu, atau skorsing.
c. Dikembalikan kepada orang tua/ wali (dikeluarkan dari sekolah).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Mengetahui Bangil , ……………………….

Orang Tua / Wali Peserta didik Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

Berkas Daftar Ulang PPDB TARUNA Tapel 2024/2025 Page 5

 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK KELAS X
SMA NEGERI 1 TARUNA MADANI JATIM
TAHUN PELAJARAN 2024/2025

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………...............................
2. Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………………...............................
3. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………...............................
4. Agama : ……………………………………………………………...............................
5. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………...............................
……………………………………………………………...............................
6. Nama Siswa : ……………………………………………………………...............................
7. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………...............................
8. Diterima di kelas : ……………………………………………………………...............................
9. Hubungan keluarga dengan Wali: ……………………………………………………………...............................

MENYATAKAN

Bahwa selaku Orang Tua / Wali dari Peserta didik yang bernama : …………………………………………………
Kelas X (sepuluh) SMA Negeri 1 Taruna Madani Jatim :
1. Akan memberikan dorongan dan motivasi kepada anak kami agar belajar dan berlatih
dengan tekun,penuh semangat dan penuh tanggung jawab untuk mencapai prestasi yang
tinggi.

2. Akan memotivasi anak kami untuk mentaati Peraturan Kehidupan Taruna ( Perduptar).
3. Apabila anak kami melanggar Peraturan Kehidupan Taruna ( Perduptar) atau norma yang
berlaku, tidak keberatan anak kami untuk diberi sanksi sesuai Perduptar. diantaranya:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu, atau skorsing.
b. Dikembalikan kepada kami selaku orangtua, apabila anak kami melanggar Perduptar dan
memperoleh skor maksimal yaitu 100.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Bangil, …………………..
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Peserta didik

Materai
Rp.10.000

Berkas Daftar Ulang PPDB TARUNA Tapel 2024/2025 Page 6

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 TARUNA MADANI JATIM
Jl. Bader Kalirejo No. 3 Bangil Kab.Pasuruan Telp./ Fax (0343) 741873 / 747219
website : www.sman1bangil.sch.id / e-mail : [email protected]
PASURUAN

ANGKET PILIHAN EKSTRAKURIKULER DAN SAINS CLUB

Nama : ……………………………………………………………...............................
No. Induk : ……………………………………………………………...............................
Kelas : ……………………………………………………………...............................
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………...............................
Alamat rumah : ……………………………………………………………...............................
Nomor telpon :

Pengantar.
Pada tahun pelajaran 2024-2025 ini SMA Negeri 1 Taruna Madani Jatim membuka 24 ( Dua
Puluh Empat ) klub minat dan bakat di bidang olahraga, seni, sains dan lain-lain sebagai wadah
pembinaan dan Pengembangan diri siswa melalui kegiatan ekstrakurikuler. Setiap siswa wajib
mengikuti kegiatan kepramukaan di sekolah dan mendapat kesempatan untuk mengikuti 1 (satu)
jenis ekstrakurikuler yang sesuai dengan minat dan bakat agar dapat mengembangkan potensinya
secara optimal. Kegiatan ekstrakurikuler ini dilaksanakan diluar jam pelajaran dan pada hari libur
sekolah dengan tenaga pembina/pelatih yang kompeten dibidangnya. Hasil pembinaan siswa pada
kegiatan tersebut akan dilaporkan setiap akhir semester sesuai dengan perkembangan dan
kualifikasi yang telah diraih oleh setiap siswa.

========================================================
Petunjuk !
Pilihlah 1 ( satu) program ekstrakurikuler*) yang sesuai dengan minat dan bakat anda,
dengan cara melingkari program yang anda pilih.

1 Paskib 6 Al Banjari
2 Musik 7 Jurnalistik
3 English Club/Debat Inggris 8 Badminton
4 Japanese Club/JPC 9 Pencak Silat
5 Paduan Suara 10 Qiroatil Qur’an
……………………., ……………… 2024
Mengetahui,
Orang tua siswa, Siswa,

Berkas Daftar Ulang PPDB TARUNA Tapel 2024/2025 Page 7

Berkas Daftar Ulang PPDB TARUNA Tapel 2024/2025 Page 8