Lembar Buku Induk Peserta Didik

LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK
Nama Peserta Didik : ………………………………………….

Nama Sekolah : SMA Negeri 2 Muara Sugihan
Alamat Sekolah : Desa Margomulyo Jalur 16
Kecamatan Muara Sugihan
Pas Foto
ukuran
A. KETERANGAN PRIBADI 3x4
1. Nama Peserta Didik terbaru
a. Nama Lengkap : ……………………………………………….
b. Nama Panggilan : ……………………………………………….
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
3. Nomor Induk Siswa Nasiaonal (NISN) : ……………………………………………….
4. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………….
5. No. KIP/KIS : ……………………………………………….
6. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………….
7. Agama : ……………………………………………….
8. Kewarganegaraan : ……………………………………………….
9. Anak ke : ……………………………………………….
10. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………………….
11. Jumlah Saudara Tiri : ……………………………………………….
12. Jumlah Saudara Angkat : ……………………………………………….
13. Anak yatim/Piatu/Yatim piatu : ……………………………………………….
14. Bahasa Sehari-hari dirumah : ……………………………………………….
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
15 Alamat : ……………………………………………….
. Rt……….. Rw………
Kelurahan ……………………………………
Kecamatan …………………………………...
Kode Pos …………..
Email …………………………………………
16 Nomor Telepon/Hp : ……………………………………………….
. Tempat tinggal
17 o Pada orang tua kandung o Menumpang pada orang lain
. o Pada seseorang dengan hubungan o Asrama
keluarga
*Centang yang sesuai
18 Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ………… km.
.
19 Ke sekolah dengan o Jalan kaki
.
o Sepeda o Antar jemput
o Sepeda motor o Lain-lainnya ……………………………..
C. KETERANGAN KESEHATAN
20. Berat Badan : …………Kg

Tinggi badan : …………Cm.
Lingkar kepala : …………Cm.
Golongan darah : …………
21. Penyakit yang pernah diderita (contoh TBC, Cacar, Tifus dll)
No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Ket

1
2
3
22. Penyakit jasmaniah lainnya : ……………………………………………….
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
23. Asal Sekolah

a. SMP/MTs : ……………………………………………….
Tanggal dan nomor Ijazah : ……………………………………………….
Lama belajar : ……………………………………………….
b. Pindahan dari Sekolah : ……………………………………………….
Diterima di sekolah ini : Tanggal ……………………….di kelas …….
c. Alasan Pindah : ……………………………………………….
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
No Orangtua Kandung Ayah Ibu

24. Nama
25. Tempat, tanggal lahir
26. Kewarganegaraan
27. Ijazah tertinggi
28. No Hp.
29. Pekerjaan
30. Penghasilan perbulan
31. Alamat
F. KETERANGAN TENTANG WALI
No Wali Laki-laki Perempuan

24. Nama
25. Tempat, tanggal lahir
26. Kewarganegaraan
27. Ijazah tertinggi
28. No Hp.
29. Pekerjaan
30. Penghasilan perbulan
31. Alamat
32. Hubungan dengan

peserta didik
G. KETERANGAN INTELEGENSI DAN KEGEMARAN
33. Intelegensi (IQ) : ………… berdasarkan tes pada …………………

Tanggal ……… bulan ……….. tahun …………..
34. Bakat Khusus dan prestasi yang menonjol
a. Kesenian : ……………………………………………….
b. Olahraga : ……………………………………………….
c. Kemasyarakatan/organisasi : ……………………………………………….
d. Pramuka : ……………………………………………….
e. Karya tulis : ……………………………………………….

Lembar Buku Induk Peserta Didik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Buku Induk Peserta Didik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Buku Induk Peserta Didik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik : ………………………………………….

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

20. Berat Badan : …………Kg

No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Ket

22. Penyakit jasmaniah lainnya : ……………………………………………….

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

23. Asal Sekolah

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

No Orangtua Kandung Ayah Ibu

F. KETERANGAN TENTANG WALI

No Wali Laki-laki Perempuan

32. Hubungan dengan

G. KETERANGAN INTELEGENSI DAN KEGEMARAN

33. Intelegensi (IQ) : ………… berdasarkan tes pada …………………

Anda mungkin juga menyukai