PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Kepala Keluarga :

Nama : ARDIWANTARA
NIK : 1609050606910002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Agung, 18-07-1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Istri :

Nama : HUSNUL KAROMA

NIK : 1609056608920001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Simpangan, 26-08-1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Anak :
Nama : NADIRA WANTARA
NIK : 1609056908180001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Muaradua, 29-08-2018
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar Keluarga yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu/Tidak Mampu

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 18 Januari 2022

AN. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

` ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Kepala Keluarga :
Nama : DENNY NURLIYANSYAH
NIK : 3674060912840012
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Lubar, 09-12-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Lubar Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Istri :
Nama : SALBIAH ULFA
NIK : 3674065908850006
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Muaradua, 19-08-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Lubar Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Anak :
Nama : ALVIA NADYNE MACHAYU
NIK : 13674064212090005
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang 02-12-2009
Agama : Islam
Alamat : Desa Lubar Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Nama : ACHMAD FADLY YENSON

NIK : 13674062312140003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tengerang Selatan 23-12-2014
Agama : Islam
Alamat : Desa Lubar Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di dusun V depan
Lapangan Sepak Bola SD 1 (Satu) Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan

Surat keterangan ini hanya berlaku 1 (satu) bulan dari tanggal dikeluarkan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 03 November 2022

An. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

` ANDI MARTADINATA, S.E

 SURAT KUASA

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : SAWALUDIN
NIK : 1609051501750002
Jenis kelamin : Laki-Laki

Nama : DIAN SAPUTRA

NIK : 1609050502990003
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nama : SISKA
NIK : 1609055008010002
Jenis Kelamin : perempuan

Nama : SANTI
NIK : 1609055111040002
Jenis Kelamin : perempuan

Nama : FITRI
NIK : 1609056305090003
Jenis Kelamin : perempuan

Memberikan kuasa kepada

Nama : RUSMALA DEWI

NIK : 1609054612750002
Jenis Kelamin : perempuan

Untuk Mengurusi kartu KIS di kantor BPJS Muaradua

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 17 JULI 2021

Yang Menerima Kuasa Yang member kuasa

RUSMALA DEWI SAWALUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SD N 05 SIMPANG
 ALAMAT : JL. KH. DEWANTARA DESA SIMPANGAN KEC. SIMPANG KAB. OKU SELATAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 05 (lima) Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : RAIHAN ALFARIZI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Simpangan, 14-05-2014
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpangan
Orang Tua/Wali : Dedi Hamdani

Yang tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpangan Kecamatan Simpang Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan, atas permintaan wali dan siswa tersebut diatas akan bersekolah di
SD Negeri 02 (Dua) Simpang Desa Simpang Agung, dikarenakan rumah/tempat domisili lebih
dekat ke SD Negeri 02 Simpang.

Saya selaku kepala sekolah SD Negeri 05 Simpang tidak keberatan dengan dengan hal tersebut

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 12 Juli 2021

Kepala Sekolah SD Negeri 05

` YONSEHA, S.Ag

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG
 SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/XII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : ERWAN BIN ABU KERI

Nama Ibu Kandung : MISNUN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir /Umur :Tanjung Lengkayap, 19-09-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung

Nama : ERWANSYAH BIN ABU KERI

Nama Ibu Kandung : MISNUN :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir /Umur :Tanjung Lengkayap, 19-09-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa Nama ERWANSYAH BIN ABU
KERI yang benar adalah ERWAN BIN ABU KERI dan adalah orangnya satu

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 14 Desember 2021

Kepala Desa Simpang Agung

H.BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Kepala Keluarga :
Nama : YANSAH Bin SALEH HASAN
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Kisam, 15-10-1978
Nama Ibu Kandung : RUWITA

Istri
Nama : RETNO SETIAWATI Binti NANU
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Lampung, 14 - 04- 1980
Nama Ibu Kandung : WIWI

Nama Anak Ke- 1 (Pertama)

Nama : BILQIS AFIKA SARIANSAH Binti YANSAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Simpur Jaya, 21 - 01 - 2017

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 28 Mei 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NOMOR : 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ 173 /KEC.SP.VI/VII/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap/Alias : JULI ROLAN

Nomor induk kependudukan (NIK) :
Jenis Kelamain : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : 4 Juli 1984
Warga Negara : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang
Kab. OKU Selatan, Prov Sumatera Selatan
Nama Ayah : BASARUDIN
Nama Ibu : HERMALA DEWI (Alm)

Warga tersebut diatas memang benar Berdomisili dan Bertempat tinggal di Desa Simpang
Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 05 Juli 2021

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NOMOR : DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/VI/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : WAHYU NOVITA SARI

Nik : 1609054708970001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Simpang Agung, 07-08-2007
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 17 Juni 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NOMOR : DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :
Nama : SUPENDI
Nik : 1609051505650001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : Ranau, 15-05-1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 08 Juni 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NOMOR : DESA SIMPANG AGUNG
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : SYAMSIAH
Nik : 1609055701860001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Agung/ 17-01-1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 02 Februarai 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : Maryana
Nik : 1609174107010063
Jenis Kelamin : Perempun
Tempat/Tanggal Lahir : Damarpura / 07-07-1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun V (Lima) Desa Simpang Agung

Warga tersebut di atas memang benar penduduk dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan .

Menerangkan bahwa Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan masih dalam Proses di
Catatan Sipil (CAPIL)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 30 Maret 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/III/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : Bayu Pratama

Nik : 160905050301003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Umpam / 05-03-2001
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun V (Lima) Desa Simpang Agung

Warga tersebut di atas memang benar penduduk dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan .

Menerangkan bahwa Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan masih dalam Proses di
Catatan Sipil (CAPIL)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 30 Maret 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : AKBAR AJI PRATAMA

Nik : 1609172204100001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Sinar Danau/ 22-04-2010
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun IV (Empat) Desa Simpang Agung

Warga tersebut di atas memang benar penduduk dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan .

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya
 Simpang Agung, 03 Januari 2022
Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH

NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : TARMIZI
Nik : 1609051402840001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang / 14-02-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung

Nama : SYAMSIAH
Nik : 1609055701860001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Agung/ 17-01-1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung
Warga tersebut diatas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa Nama TARMIZI dan
SYAMSIAH Sudah Menikah ( Suami Istri)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 02 Februari 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H.BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

NOMOR:410/ /SPA.VI/IV/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama :
Alamat : Jl. Jend. Sidirman No: 15 Desa Simpang Agung Kec. Simpang
Kab. OKU Selatan Kode Pos 32264

Data Nama Yayasan tersebut diatas memang benar berdomisili di Dusun I (Satu) Desa Simpang
Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 08 Mei 2020

Kepala Desa Simpang Agung
 H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

NOMOR:410/ /SPA.VI/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : YUNANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun V (Lima) Desa Simpang Agung Kec. Simpang
: Kab. OKU Selatan Prov. Sumatera Selatan

Pengikut :

Nama : DAPA HAFIS KHOIRUN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 13 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun V (Lima) Desa Simpang Agung Kec. Simpang
: Kab. OKU Selatan Prov. Sumatera Selatan
Nama Orang Tua : YUNANI

Nama : GHINA SARA AULIA

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun V (Lima) Desa Simpang Agung Kec. Simpang
: Kab. OKU Selatan Prov. Sumatera Selatan
Nama Orang Tua : YUNANI

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Hendak Melakukan Perjalanan Menuju Kedaerah Jawa
Barat Depok, Ikut Suami atas Nama HADI SUMANTO umur 41 tahun di daerah Jawa Barat
Depok.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 11 Januari 2021

An, Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC.SP.VI/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : MARYANA
NIK : 1609174107010063
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Damarpura, 01-07- 2001
Agama : Islam
Alamat : Dusun V (Lima) Desa Simpang Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut di atas memang benar penduduk dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan .

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 03 Januari 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC.SP.VI/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : SUPARNO
NIK : 1609010509800001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : OKU Timur, 05-09- 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun 1 (Satu) Desa Simpang Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut di atas memang benar penduduk dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan .

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 20 Agustus 2022

An. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC.SP.VI/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : RIRIN MARTINA

NIK : 1608164607930002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : OKU Timur, 06-07- 1993
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut di atas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan . dan Bertempat tinggal di dusun III (Tiga) Desa
Simpang Agung Kecamatan Simpang kabupaten Ogan komering Ulu Selatan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya
 Simpang Agung, 13 Desember 2021
Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /KEC.SP.IV/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : MISRONI
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pemanen Sawit
Agama : Islam
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung Kec, Simpang
Kab, OKU Selatan

Warga tersebut di atas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan .

Sepengetahuan kami memang benar yang bersangkutan tidak masuk kerja dikarenakan Ada
hajatan Keluarga

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya
 MENGETAHUI Simpang Agung, 2021
Kepala Desa Simpang Agung Yang bersangkutan

H. BAHARUDDIN, S.T MISRONI

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC.SP.VI/X/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : MARYANI
NIK : 1609056106920001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Endah, 06-06- 1994
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun V (Lima) Desa Simpang Agung Kec, Simpang
Kab, OKU Selatan

Warga tersebut di atas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan . dan Bertempat tinggal di Dusun V (Lima)

Surat keterangan ini hanya berlaku 3 (Tiga) Bulan Sejak Tanggal Ditetapkan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 13 Oktober 2021

 PLH, Kepala Desa Simpang Agung

ANDI MARTADINATA, S.E

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC.SP.VI/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : KANTI WINARSIH

NIK : 1606065111910002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : SP. Martapura, 11-11- 1991
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV (Empat) Desa Simpang Agung Kec, Simpang
Kab, OKU Selatan

Warga tersebut di atas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan . dan Bertempat tinggal Sudah hampir 4 tahun di Di
Desa Simpang Agung, Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk yang bersangkutan Masih
dalam Proses di Satatan Sipil (CAPIL)

Surat keterangan ini hanya berlaku 3 (Tiga) Bulan Sejak Tanggal Ditetapkan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 11 November 2021

AN. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA
 ANDI MARTADINATA, S.E

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC.SP.VI/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : VIONA LOVA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung sari, 05-12- 2014
Agama : Islam
Alamat Asal : Desa Tanjung sari Kec, Simpang Kab, OKU Selatan
Nama Ibu : DIANA YUSUF
Nama Ayah : HENDRI P. SAIMA

Warga tersebut di atas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan Bertempat tinggal di Dusun IV Sudah hampir 2
tahun di Bedeng Bapak MAT SOLEH

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 15 JULI 2021

PLH. Kepala Desa Simpang Agung
 HANDI MARTADINATA, S.E

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC.SP.VI/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : EKSALIA BILKIS

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Rajabasa Lama 1, 12-10- 2014
Agama : Islam
Alamat Asal : Lampung
Nama Ibu : ROKAYA
Nama Ayah : HENDRI KRISDIANTO

Warga tersebut di atas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan Bertempat tinggal di Dusun II Sudah 1 tahun di
Bedeng Bapak SAIPUL

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 12 JULI 2021

Kepala Desa Simpang Agung
 H. BAHARUDIDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC.SP.VI/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : IBADUR RAHMAN YUSUF

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Sinar Wangi , 01-06- 2014
Agama : Islam
Alamat Asal : Lampung
Nama Ibu : EVA TARMINGSIH
Nama Ayah : SUGIANTO

Warga tersebut di atas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan Bertempat tinggal di Dusun I Sudah 1 tahun
Ngontrak dibedeng Bapak HAFIS

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 12 JULI 2021

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDIDIN, S.T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC.SP.VI/X /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : IKE KARTIKA

NIK : 321115811910008
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Baturaja, 05/06/1978
Agama : Islam
Alamat : Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang kab. OKU Selatan

Warga tersebut di atas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, menerangkan bahwa Kartu Tanda Penduduk (KTP)
yang bersangkutan masih dalam Proses di Catatan Sipil (CAPIL)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 19 Agustus 2021

PLH. Kepala Desa Simpang Agung

ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN PEMBERHENTIAN PEMBAYARAN

TUNJANGAN TANGGUNGAN GAJI
NOMOR:410/ /KEC.SP.IV/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : TRI AGUSTIARA

NIK : 1609055708010003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun II (Dua) Desa Simpang Agung Kec, Simpang
Kab, OKU Selatan

Warga tersebut di atas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan .

Sepengetahuan kami yang bersangkutan Sudah Menikah dan Keluar Dari Kartu Keluarga atas
nama : ASMAWI Pada Tanggal 06 mei 2021

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 13 Juni 2021

An, Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NOMOR : DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN ISOLASI

NOMOR:410/ /KEC. SP-VI/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD ALIF

NIK : 1609051610060001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Agung/16-10-2006
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun V (Lima) Desa Simpang Agung

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Berdasarkan Pemantauan Kami Memang Benar Nama
diatas sudah mematuhai aturan Protokol Kesehatan dengan Isolasi Mandiri Selama 15 Hari

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 15 Juni 2021

An, Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC.SP .VI/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : NADIA ALFIANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Ponorogo, 16 -04- 1990
Agama : Islam
Alamat : Desa Simpang Agung

Nama : ALFIAN ARYA DINATA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang, 15 -11- 2019
Agama : Islam
Alamat : Desa Simpang Agung

Anak Kandung dari :

Nama Ayah : SISWANDI ATMOJO
Nama Ibu : KARTINI
Alamat : Desa Paju Tengah Kec. Njenes Kab. Ponorogo

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 05 Agustus 2020

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
 KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN SUAMI ISTRI

NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : REJAB
Nik : 1609050203590002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Agung, 02-03-1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung

Nama : AMANAH
Nik : 1609055007540001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Lampung, 10 -07- 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Simpang Agung

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Benar Warga diatas adalah Suami Istri

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

MENGETAHUI Simpang Agung, 07 Oktober 2020

Kepala Desa Simpang Agung Membuat Keterangan
KEPALA DESA

REJAB
H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NOMOR : DESA SIMPANG AGUNG
 SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH
NOMOR:474.2/ /KEC.SP-.VI/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : MARTA ZENATA

NIK : 1609051707030005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Muaradua/17-07-2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun II (Dua) Desa Simpang Agung Kec. Simpang
Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Berdasarkan dari Buku Register Desa, Memang Benar
Nama diatas Belum Pernah Menikah

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 22 April 2021

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NO : 029 DESA SIMPANG AGUNG
 SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : MARHASAN
NIK : 1609050505760004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Jawa Barat, 05-05-1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun II (Dua) Desa Simpang Agung

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar yang bersangkutan Menurut dari pernyataan
Istrinya MURTI pergi tanpa kabar sejak Tahun 2008 sampai sekarang tahun 2021

Adapun keperluan keterangan ini untuk mengubah Status Kepala Kartu Keluarga

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 18 Mei 2021

Kepala Desa Simpang Agung
KEPALA DESA

`
H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/VII/202I
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : NORES ASEPTA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir /Umur : Karang Agung, 04-09-1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung

Nama : MIKA DESTRIAWATY :

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir /Umur : Palembang, 02-12-1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung

Nama : MISIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir /Umur : OKU Timur, 06-07-1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung

Warga tersebut diatas memang benar Tinggal dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menurut Pengamatan kami ketiga
warga tersebut telah mematuhi Peraturan Presiden RI Nomor 14 Tahun 2021 Covid-19
Nomor : 360/ 85/SATGAS/OKUS/2021 di nyatakan Sudah di VAKSIN

Vaksin Pertama Pada Hari Rabu Tanggal 23 Juni 2021

Vaksin Kedua Pada Hari Selasa Tanggal 13 Juli 2021

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 26 Juni 2021

An, Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN PERMOHONAN IMB

NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/IX/202I
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI MARTADINATA S.E

Jabatan : PLH Kepala Desa

Menerangkan Bahwa :

Nama : ELYNA
Pekerjaan : PEGAWAI NEGRI SIPIL (PNS)
Alamat : Desa Simpang Agung Dusun III (Tiga) Kec. Simpang

Atas permohonan tersebut kami menyatakan bahwa tanah yang dimohon IMB benar-benar milik
pemohon serta tidak terdapat suatu masalah atau tidak dalam sengketa tanah / bangunan.

Demekian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Simpang Agung, 01 September 2021

PLH Kepala Desa Simpang Agung

ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : ROMI SAPUTRA

NIK : 1609051208840002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir /Umur :Simpangan , 12-08-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan
Status Keluarga : Kawin

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Untuk Pengajuan Nomor Pajak wajib Pajak Baru
(NPWP).

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 04 Maret 2022

.An. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : HERMAN SAWERAN

Nik : 1609052906830001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Agung/ 26-06-1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung

Warga tersebut di atas memang benar penduduk dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan .

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 02 Maret 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : WARSINI
Nik : 1609054906840001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen/ 09-06-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung

Warga tersebut di atas memang benar penduduk dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan .

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 02 Maret 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NOMOR : DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : HERMAN SAWERAN

Nik : 1609052906830001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Agung/ 26-06-1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 02 Maret 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NOMOR : DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : ROSMAWATI
Nik : 1609055012760003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Metro/ 10-12-1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun II (Dua) Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 09 Juni 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH

NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : HERMAN SAWERAN

Nik : 1609052906830001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Agung/ 26-06-1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung

Nama : WARSINI
Nik : 1609054906840001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen/ 09-06-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa Nama HERMAN SAWERAN
dan WARSINI Sudah Menikah ( Suami Istri)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 02 Maret 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H.BAHARUDDIN, S.T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC.SP.VI/X /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : NIKO HARDIANSYAH

NIK : 1671032707870007
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Muaradua, 07-07-1987
Agama : Islam
Alamat : Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang kab. OKU Selatan

Warga tersebut di atas memang benar penduduk dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya
 Simpang Agung, 07 Oktober 2021
PLH. Kepala Desa Simpang Agung

ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : ROMI SAPUTRA

NIK : 1609051208840002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir /Umur :Simpangan , 12-08-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan
Status Keluarga : Kawin

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, menerangkan Bahwa benar warga tersebut diatas telah
mendaftarkan Pengajuan wajib Pajak Bumi dan Bangunan Baru (PBB).

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 04 Maret 2022

.An. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : HENDRI
Nik :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Agung/ 11-11-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun V (Lima) Desa Simpang Agung

Warga tersebut di atas memang benar penduduk dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan .

Menerangkan Bahwa yang bersangkutan belum sama sekali mempunyai Nomor Induk
Kependudukan (NIK)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 28 Maret 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR:410/ /KEC.SP.VI/IV /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : JUMIKO
NIK : 1601140606990010
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Sepancar, 06-06-1999
Agama : Islam
Alamat : Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang kab. OKU Selatan

Warga tersebut di atas memang benar penduduk dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 02 April 2022

AN. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/IV/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : RASMAWATI
Nik : 3173085507820009
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang/ 15-07-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun II (Dua) Desa Simpang Agung

Warga tersebut di atas memang benar penduduk dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan .

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 25 April 2022

AN. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : IWAN. S
NIK : 1609150503850001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Damarpura, 15-03-1985
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun VI (Enam) Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Dusun VI (Enam)
Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 6 Mei 2021

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI MARTADINATA, S.E

Jabatan : SEKRETARIS DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : VEECHYTA TASYA NAFISA

NIK : 1609057103070001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Batam, 31-03-2007
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun V (Lima) Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Dusun V (Lima) Desa
Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 07 Juni 2022

AN. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /KEC.SP.VI/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : NILA MONICA

NIK : 1609054204990002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Simpangan, 02-04-1999
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Dusun III (Tiga) Desa
Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 13 Juni 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : ALPIAN AL PAREZA

NIK : 1603082004100001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Pulau Panggung, 20-04-2010
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Dusun III (Tiga) Desa
Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 6 Mei 2021

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
 KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI MARTADINATA, S.E

Jabatan : SEKRETARIS DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : DELA PUTRI

NIK : 1608114710110002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : OKU Timur, 07-05-2010
Pekerjaan : Pelajar
NIS : 0108213776
Alamat : Dusun IV (Empat) Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal (Ngontrak) diwilayah
Dusun IV (Empat) semenjak Tahun 2021 Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan.

Kartu Keluarga yang bersangkutan masih dalam proses di Catatan Sipil (CAPIL)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 10 Juni 2021

AN. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : ALMUZI
NIK : 1609170107690030
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Damarpura, 01-07-2069
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun IV (Empat) Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Dusun IV (Empat)
Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 17 Juni 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI MARTADINATA, S.E

Jabatan : SEKRETARIS DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : SEFTIAN ALDHO

NIK : 1608110309160001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : OKU Timur, 03-09-2016
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun V (Lima) Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal diwilayah dusun V
(Lima) tempat tinggal rumah sendiri semenjak Tahun 2019 di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.

Kartu Keluarga yang bersangkutan masih dalam proses di Catatan Sipil (CAPIL)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 12 Juli 2022

AN. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : EGO SAPUTRA

NIK : 1601280405090002
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Gedung Pekuon, 04-05-2009
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Dusun III (Tiga) Desa
Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 18 Mei 2021

 Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :
Nama : DARMA YULITA
Nik : 1609054705900002
Jenis Kelamin : Perempun
Tempat/Tanggal Lahir : Simpangan / 07-05-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Hidup ( Akte Cerai Nomor : 194/AC/2021/PA.Mrd)
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut di atas memang benar penduduk dan berdomisili di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan .

Menerangkan bahwa Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang
bersangkutan masih dalam Proses di Catatan Sipil (CAPIL)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 28 Juni 2022

AN. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI MARTADINATA, S.E

Jabatan : SEKRETARIS DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Kepala Keluarga :
Nama : RIYAN SANDIKA
NIK : 1609012506940007
Tempat Tanggal Lahir : Kisam, 15-10-1978
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Istri
Nama : RITA LAISWANI
NIK : 1609105005970006
Tempat/Tanggal Lahir : Lampung, 14 - 04- 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Nama Anak Ke- 1 (Pertama)

Nama : ALKHALIFI ZIKRI HADY
NIK : 1609011606130002
Tempat Tanggal Lahir : Muaradua, 16 - 06 - 2013
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Bedeng Badri
(Ngotrak) diwilayah Dusun III (Tiga) semenjak tahun 2020 Desa Simpang Agung Kecamatan
Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Surat keterangan Domisili ini berlaku satu bulan semenjak tanggal ditetapkan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 21 Juli 2022

AN Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Untuk Pengajuan Nomor Pajak wajib Pajak Baru
(NPWP).

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya
 Simpang Agung, 04 Maret 2022
.An. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO No. 029 DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : ARIF RUSMAN

NIK : 1609051405920004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir /Umur :Simpangan , 14-05-1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun V (Lima) Desa Simpang Agung Kec. Simpang
Kab. OKU Selatan
Warga tersebut diatas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, menerangkan Bahwa benar warga tersebut diatas telah
mendaftarkan Pengajuan wajib Pajak Bumi dan Bangunan Baru (PBB). (Dalam Proses)

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 26 Juni 2022

. Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : BRAYEN RADITIA

NIK : 1601281909160001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Ogan Komering Ulu, 19-09-2016
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung Kec. Simpang
Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Dusun III (Tiga) Desa
Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 15 Juni 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : RANGGA PRAYOGA

NIK : 1608161407160001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : OKU Timur, 14-07-2016
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun II (Dua) Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Dusun II (Dua) Desa
Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 15 Juni 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : ROHANA
NIK : 1601095308800003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Simpang Martapura, 13-08-1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun III (Tiga) Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Dusun III (Tiga) Desa
Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 18 Oktober 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Kepala Keluarga :
Nama : AGUS SALIM
NIK : 1608121206800002
Tempat Tanggal Lahir : OKU Timur, 12-06-1980
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Istri
Nama : MARIANAWATI
NIK : 1608035512910001
Tempat/Tanggal Lahir : OKU Timur, 15 - 12- 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Nama Anak Kedua dari Dua bersaudara

Nama : ARFAN NUR ASSYAFIQ
NIK : 1608030108170001
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 01 - 08 - 2017
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Rumah Bapak
Ngaliman diwilayah Dusun IV (Empat) Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 05 Agustus 2022

Kepala Desa Simpang Agung
 H. BAHARUDDIN, ST

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : AHMADI
NIK : 1609050204540001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : OKU Selatan, 02-04-1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar Keluarga yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu/Tidak Mampu/Miskin

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 08 Agustus 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT PERMOHONAN LISTRIK BERSUBSIDI

NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : AHMADI
NIK : 1609050204540001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : OKU Selatan, 02-04-1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili di Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar Keluarga yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu/Tidak Mampu/Miskin, untuk itu desa simpang Agung
mengusulkan Permohonan Pemasangan Listrik Bersubsidi

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 08 Agustus 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, ST

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VIII/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : MASJID AL-IKHLAS

Alamat : Dusun VI (Enam) Desa Simpang Agung Kec. Simpang
: Kab. OKU Selatan Prov. Sumatera Selatan

Menerangkan bahwa nama Masjid tersebut diatas memang benar berdomisili di Dusun VI
(Enam) Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 22 Agustus 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Kepala Keluarga :
Nama : DODI HARYADI
NIK : 1609050501950003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang, 05-01-1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Istri :
Nama : CHINTA RIA RAMADHANI
NIK : 1608205609080001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : OKU Timur 16-09-2008
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar Keluarga yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu/Tidak Mampu

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 26 Agustus 2022

Kepala Desa Simpang Agung

` H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NOMOR : DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :
Nama : SAIPUL MUJANI
Nik : 1609051410070002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Agung / 14-10-2007
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 31 Agustus 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NOMOR : DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : MULYANAH
Nik : 1608114201800001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Lampung Tengah, 02-01-1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 02 September 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NOMOR : DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : SOLEHA
Nik : 1609054107790028
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : OKU Selatan, 01-07-1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 02 September 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO NOMOR : DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 410/ /KEC.SP.VI/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : MURTI
Nik : 1609054303780001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Jawa Barat, 03-03-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 02 September 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/VIX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : SURATMAN
NIK : 1609171206540001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Jawa Timur, 12-06-1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar menurut pandangan kami Keluarga yang
bersangkutan tergolong Keluarga Kurang Mampu/ Miskin
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 06 September 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, ST

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : SAMSUDIN
NIK : 1609051112680002
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Karang Agung, 11-12-1968
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Menerangkan bahwa nama NIK 1609051112680001 atas nama SAMSUDIN di RDKK yang
benar penulisan NIK nya yaitu 1609051112680002 sesuai dengan Kartu tanda penduduk dan
benar bahwa orangnya adalah satu

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 11 Oktober 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : KOKOM KORINA

NIK : 3277025105800008
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 11-05-1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar menurut pandangan kami Keluarga yang
bersangkutan tergolong Keluarga Kurang Mampu/ Miskin

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 06 September 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/VIX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : LELA MAMAN

NIK : 16090549099760001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Lubar, 01-07-1985
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang
Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Menerangkan bahwa LELA MAMAN yang benar penulisan namanya yaitu LELA sesuai
dengan Pasport dan benar bahwa orangnya adalah satu

Kami mohon kepada Dinas Kependuddukan Catatan Sipil Agar kiranya dapat memproses
sesuai data di Pasport yang bersangkutan.

Nama : LELA
NIK : 16090549099760001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 31-12-1981
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 12 September 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : META BETI MARLINA

NIK : 1609055205990003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang, 12-05-1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar menurut pandangan kami Keluarga yang
bersangkutan tergolong Keluarga Kurang Mampu/ Miskin
Menerangkan bahwa NIK : 1909055205990003 yang benar penulisan Pada NIK yang
bersangkutan : 1609055205990003 sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk yang bersangkutan
dan benar bahwa orangnya adalah satu

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 12 September 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, ST

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT REKOMENDASI
NOMOR:410/ /KEC.SP-VI/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : JESSICA INTAN AUDIA BAHAR, AMd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 24 Januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan UPT Puskesmas Simpang
Alamat : Dusun II (Dua) Desa Simpang Agung Kec. Simpang
Kab. OKU Selatan

Untuk dapat di angkat sebagai Bidan Desa di Desa Simpang Agung, Kecamatan Simpang
Kab OKU Selatan

Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Simpang Agung, 26 September 2022

 Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANGAN
ALAMAT : JL. MARTAPURA - MUARADUA DESA SIMPANGAN

SURAT REKOMENDASI
NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERHAM AHADI

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANGAN

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : YESSIVO INTAN JOESTA, A.Md. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Simpang, 06 Mei 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan UPT Puskesmas Simpang
Alamat : Dusun II (Dua) Desa Simpang Agung Kec. Simpang
Kab. OKU Selatan

Untuk dapat di angkat sebagai Bidan Desa di Desa Simpangan, Kecamatan Simpang
Kab. OKU Selatan

Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Simpangan, 26 September 2022

Kepala Desa Simpangan

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
NOMOR:410/ /KEC. SP.VI/VXII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD SUTARNO

NIK : 1609050301480003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : OKUS, 03-01-1948
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang Kab. OKU Selatan

Warga tersebut diatas memang benar Warga Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan benar Keluarga yang bersangkutan tergolong
Keluarga Kurang Mampu/Tidak Mampu/Miskin

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 04 Desember 2023

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Kepala Keluarga :
Nama : HUSNI MUBAROK
NIK : 1609050710880005
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Muaradua, 07-10-1988
Pekerjaan : Petani /Pekebun

Istri
Nama : CIKNUN
NIK : 1609175702740001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Beringin, 04 - 03- 1977
Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Anak
Nama : ROBY FIRMANSYAH
NIK : 1609171712070001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 16 - 01 - 2007

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal diDusun VI (Enam)
D/A Perumahan TK Negeri Pembina Desa Simpang Agung Kecamatan Simpang Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan

Surat keterangan Domisili ini berlaku hanya 3 Bulan terhitung setelah tanggal ditetapkan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 24 September 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : RUSDI
NIK : 1608110409750001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : OKU Timur, 04-09-1975
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Menerangkan bahwa NIK 1608110409750002 penulisan di RDKK yang benar yaitu

1608110409750001 sesuai dengan Kartu tanda penduduk dan benar bahwa orangnya adalah satu

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 19 Oktober 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : HAIRUL ANSONI

NIK : 1609052808770003
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Simpangan, 28-08-1977
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Menerangkan bahwa nama HAIRUL ANSORI di RDKK yang benar penulisan Namanya yaitu
HAIRUL ANSONI sesuai dengan Kartu tanda penduduk dan benar bahwa orangnya adalah satu

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 12 Oktober 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T
Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : SUHARI
NIK : 1609051704790001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Simpangan, 07-12-1979
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Menerangkan bahwa nama NIK 1609050704790001 atas nama SUHARI di RDKK yang benar
penulisan NIK nya yaitu 1609051704790001 sesuai dengan Kartu tanda penduduk dan benar
bahwa orangnya adalah satu

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 11 Oktober 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /KEC.SP-VI/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Baharuddin, S.T

Alamat : Desa Simpang agung
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Kepala Desa Simpang Agung

Dengan ini menyatakan bahwa SPPT PBB-P2 sebanyak …….. terdapat kesalahan antar lain,
nama wajib pajak, ukuran wajib pajak, letak objek pajak dan terdapat objek pajak ganda. Serta
pembodalan/penghapusan

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnyadan dapat diperbaiki oleh Badan
Pendapatan Daerah, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih

Simpang Agung, 20 Oktober 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : SUGIANTO
NIK : 1604100507900005
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Lampung, 05-07-1990
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Menerangkan bahwa nama NIK 1604100507800005 atas nama SUGIANTO di RDKK yang
benar penulisan NIK nya yaitu 1604100507900005 sesuai dengan Kartu tanda penduduk dan
benar bahwa orangnya adalah satu

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 21 Oktober 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR:410/ /Kec.SPA.VI/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAHARUDDIN, S.T

Jabatan : KEPALA DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : RIO WIJAYA

NIK : 1810011205900007
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Lampung, 05-07-1990
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Menerangkan bahwa nama NIK 16090512068900003 atas nama RIO WIJAYA

di RDKK yang benar penulisan NIK nya yaitu 1810011205900007 sesuai dengan Kartu tanda
penduduk dan benar bahwa orangnya adalah satu

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 21 Oktober 2022

Kepala Desa Simpang Agung

H. BAHARUDDIN, S.T

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN SIMPANG
KANTOR KEPALA DESA SIMPANG AGUNG
ALAMAT : JL. GATOT SUBROTO DESA SIMPANG AGUNG
 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
NOMOR:410/ /KEC.SP-VI/1/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI MARTADINATA, S.E

Jabatan : SEKRETARIS DESA SIMPANG AGUNG

Dengan ini Menerangkan Bahwa

Nama : SURKAWI
NIK : 1609051002690006
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Lubar, 10-02-1969
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Simpang Agung Kec. Simpang

Warga tersebut diatas memang benar berdomisili dan bertempat tinggal di Desa Simpang Agung
Kecamatan Simpang Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

Menerangkan bahwa nama SURKAWI benar telah meninggal dunia pada tanggal 08 juni 2019
dirumah kediaman Almarhum dikarenakan Sakit, dan dimakamkan ditempat pemakaman
keluarga di Desa Simpangan Kecamatan Simpang Kab. OKU Selatan.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Simpang Agung, 04 Januari 2024

An. Kepala Desa Simpang Agung
SEKRETARIS DESA

ANDI MARTADINATA, S.E

NAMA KEPALA DUSUN : .................................................

DUSUN : ............................

Keterangan
Belum Bayar
No Nama Wajib PajakBelum Bayar Rupiah Bayar Sendiri
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Total Komulatif

NAMA KEPALA DUSUN : .................................................

DUSUN : ............................

Keterangan
No Nama Wajib PajakBelum Bayar Rupiah Belum Bayar
Bayar Sendiri
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Total Komulatif

DATA YANG TIDAK TAHU KEBERADAAN WAJIB PAJAK

No Nama Rupiah Keterangan Dusun

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah

DATA YANG TIDAK TAHU KEBERADAAN WAJIB PAJAK

No Nama Rupiah Keterangan Dusun

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
Total Komulatif