KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI PENGEMBANGAN TALENTA INDONESIA
Jalan Gardu, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan 12640
Laman www.bpti.kemdikbud.go.id

Nomor : 003/BPTI/VOKASI/VI/2024 21 Juni 2024

Lampiran : Sepuluh berkas
Perihal : Pemanggilan Peserta LKS Disabilitas Tingkat
Nasional Tahun 2024

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

di seluruh Indonesia

Dengan hormat kami sampaikan bahwa dalam rangka mengembangkan kompetensi talenta peserta didik
berkebutuhan khusus, Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi akan menyelenggarakan Lomba Kompetensi
Siswa (LKS) Disabilitas jenjang Pendidikan Khusus tingkat nasional pada tanggal 8 s.d. 13 Juli 2024 di
Jakarta. Adapun cabang lomba yang akan dilombakan yaitu Hantaran, Kecantikan,Kreasi Barang Bekas,
Kriya Kayu, Membatik, Menjahit, Merangkai Bunga, Tataboga dan Teknologi Informasi.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan 1 (satu) orang ketua
kontingen, guru pendamping, dan peserta LKS Disabilitas tingkat nasional tahun 2024 yang akan
dilaksanakan pada:
hari, tanggal : Senin s.d. Sabtu, 8 s.d. 13 Juli 2024
lapor masuk : Senin, 8 Juli 2024, pukul 09.00 s.d. 17.00 WIB
tempat registrasi : Golden Boutique Hotel Kemayoran
Jl. Angkasa No.1, RT.7/RW.5, Gn. Sahari Utara, Kecamatan Sawah Besar, Kota
Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10720
lapor keluar : Sabtu, 13 Juli 2024, pukul 12.00 WIB

Untuk tertib administrasi, dimohon untuk melengkapi dan memperhatikan sebagai berikut:
1. membawa surat tugas dari Sekolah atau Dinas Pendidikan;
2. membawa Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) ukuran kertas F4 sebanyak 2 (dua) lembar yang telah
ditandatangani oleh pimpinan/atasan langsung dan distempel instansi yang bersangkutan (format
terlampir);
3. bagi yang menggunakan pesawat udara:
a) agar menggunakan pesawat kelas ekonomi;
b) menyerahkan tiket pesawat dan boarding pass;
c) penggantian biaya transportasi sesuai hasil klarifikasi manifest yang sudah dilakukan panitia
kepada maskapai penerbangan;
4. bagi yang menggunakan transportasi selain pesawat udara (misal: bus, kereta api, taksi, kapal laut), diganti
sesuai bukti pengeluaran yang sah (adcost). Bukti taxi asal dan tujuan tidak boleh kolektif (1 orang
melampirkan 1 bukti);
5. bukti transport lokal dari kabupaten ke provinsi dihitung secara adcost dan tidak diperbolehkan
menggunakan sewa mobil;
6. bagi yang membawa kendaraan pribadi, struk pembelian bensin diganti sesuai bukti dengan memperhatikan
tingkat kewajaran yang ditetapkan PPK;
7. bagi yang tidak menyerahkan bukti-bukti pembayaran resmi yang sah seperti terdapat pada poin 3,4,5 dan 6
 panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan;
8. wajib mengisi biodata lengkap, format terlampir;
9. bagi peserta wajib membawa seragam sekolah 1 setel, seragam olahraga 1 setel dan pakaian batik/pakaian
daerah 1 setel;
10.membawa keperluan atau perlengkapan pribadi seperti obat - obatan pribadi, masker (jika diperlukan).

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi narahubung kami Sdri. Boyong Sri Utami di nomor HP
0878 8688 8772.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Plt. Kepala,

Dr. Maria Veronica Irene Herdjiono, S.E., M.Si

Tembusan: NIP 198103292012122001
1. Sekretaris Jenderal Kemendikbudristek
2. Direktur Jenderal PAUD, Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
3. Kepala Pusat Prestasi Nasional
4. Direktur Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus
5. Kepala Sub Bagian Umum BPTI
Lampiran 1
Petunjuk Pemanggilan Peserta LKS Disabilitas Tingkat Nasional Tahun 2024

I. Ketentuan Kontingen
1. Kontingen provinsi meliputi Peserta, pendamping dan ketua kontingen yang telah lolos seleksi LKS
Disabilitas tingkat provinsi ditetapkan melalui Surat Keputusan (SK) PenetapanKontingen Provinsi
yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi masing-masing dengan rincian sebagai
berikut:
Ketua
No. Cabang Lomba Peserta Pendamping
kontingen
1. Hantaran 1 1

2. Kecantikan 1 1

3. Kreasi Barang Bekas 1 1

4. Kriya Kayu 1 1
1 Orang per
5. Membatik 1 1 provinsi
6. Menjahit 1 1

7. Merangkai Bunga 1 1

8. Tataboga 1 1

9. Teknologi Informasi 1 1

Jumlah 9 9

2. Persyaratan peserta LKS Disabilitas Tingkat Nasional Tahun 2024 yaitu sebagai berikut:
a. Peserta didik berkebutuhan khusus/peserta didik penyandang disabilitas yang terdaftar sebagai
peserta didik pada: (1) Jenjang Sekolah Menengah Pertama (SMP/SMPLB/Paket B); (3) Jenjang
Sekolah Menengah Atas(SMA/SMALB/SMK/SMKLB/Paket C);
b. Memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang
valid;
c. Peserta didik terdaftar pada Data Pokok Pendidikan (Dapodik);
d. Merupakan peserta didik berkebutuhan khusus terbaik tingkat provinsi tahun 2024 yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi;
e. Peserta belum pernah menjadi juara I (pertama) pada cabang lomba yang sama di LKS Disabilitas
yang diselenggarakan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi pada
tahun-tahun sebelumnya;
f. Kriteria usia peserta LKS Disabilitas Tahun 2024 saat melaksanakan registrasi;
1) Tingkat Sekolah Menengah Pertama, peserta didik lahir setelah tanggal 1 Juni Tahun 2005;
2) Tingkat Sekolah Menengah Atas peserta didik lahir setelah tanggal 1 Juni Tahun 2002.
g. Nomor lomba yang bersifat terbuka (Tingkat Sekolah Menengah Pertama, Tingkat Sekolah
Menengah Atas) menggunakan ketentuan usia Tingkat Sekolah Menengah Atas;
h. Memiliki BPJS Kesehatan atau asuransi kesehatan lainnya dan wajib melampirkan surat
keterangan sehat dari dokter.
 3. Peserta diharapkan membawa perlengkapan sebagai berikut:
a. Pakaian seragam kontingen (jika ada);
b. Perlengkapan perlombaan sesuai cabang lomba;
c. Pakaian sehari-hari secukupnya; dan
d. Membawa obat-obatan, bagi yang memiliki riwayat penyakit.

II. Kelengkapan Administrasi

Dokumen yang wajib dibawa yakni sebagai berikut:
1. Dokumen peserta
a. Foto diri seluruh badan 1 lembar, pas foto 4x6 1 lembar, pas foto 2x3 1 lembar;
b. Scan akte lahir/kartu keluarga;
c. Scan rapor yang dilegalisir kepala sekolah 1 semester terakhir. Halaman rapor yang di scan adalah halaman
identitas dan halaman pada semester terakhir yang memuat daftar mata pelajaran dan tanda tangan;
d. Surat pernyataan kepala sekolah tentang keaslian dan kebenaran dokumen serta belum pernah menjadi juara
1 di nomor lomba yang sama pada LKS Disabilitas tahun sebelumnya (format terlampir) disertakan fotokopi
sertifikatpeserta LKS Disabilitas tahun sebelumnya yang diadakan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset dan Teknologi (jika ada);
e. Surat Keputusan/Sertifikat sebagai Juara LKS Disabilitas Tingkat Provinsi yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi;
f. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Instansi Pemerintah maksimal 5 hari sebelum keberangkatan;
g. Surat Pernyataan Ketentuan Komitmen (format terlampir).

2. Dokumen ketua kontingen

a. SK Penetapan Pemenang Juara I, II, III seleksi LKS Disabilitas tingkat provinsi tahun 2024 yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi;
b. SK Penetapan Kontingen LKS Provinsi untuk tingkat nasional tahun 2024 yang ditandatangani
oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi.

3. Dokumen administrasi perjalanan

a. Surat Tugas dari Dinas Pendidikan Provinsi;
b. SPPD yang ditandatangani oleh pejabat berwenang dan distempel Dinas Pendidikan Provinsi
(format terlampir) sebanyak 2 (dua) lembar per orang, dicetak menggunakan kertas ukuran F4;
c. Bukti tiket pesawat pergi pulang kelas ekonomi lengkap dengan boarding pass dan airport tax
bagi yang menggunakan pesawat udara (bagi kontingen yang berasal dari luar pulau Jawa) dan
bukti perjalanan lain berupa tiket transportasi umum kelas ekonomi atau sejenisnya;
d. Bukti perjalanan darat atau perjalanan daerah lokal (bus, kereta, taksi, tol) bagi peserta yang berasal
dari pulau Jawa;
e. Bukti resmi pembayaran perjalanan transportasi umum ke atau dari bandara/terminal/stasiun.

III. Ketentuan Umum

1. Pembiayaan transportasi pergi pulang (PP) dari asal peserta ke lokasi tempat lomba,akomodasi dan
konsumsi peserta, pendamping dan ketua kontingen LKS Disabilitas tingkat nasional selama
kegiatan berlangsung ditanggung oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia;
2. Bagi peserta yang menggunakan pesawat udara, menggunakan transportasi udara kelas ekonomi.
Peserta wajib menyerahkan tiket pesawat lengkap dengan boarding pass. Biaya tiket penerbangan
akan diganti sesuai dengan hasil klarifikasi manifest yang sudah dilakukan panitia kepada maskapai
penerbangan masing-masing peserta, dan pengeluaran biaya perjalanan lain dari ibukota provinsi asal
akan diganti sesuai bukti pengeluaran yang sah (tiket transportasi umum kelas ekonomi atau
sejenisnya);
3. Bagi yang tidak menyerahkan bukti-bukti perjalanan resmi yang sah seperti terdapat pada (poin 3),
panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan;
4. Biaya yang ditimbulkan oleh kegiatan ini dibiayai melalui DIPA Balai Pengembangan Talenta
Indonesia.
Lampiran 2

Daftar Tempat Lomba dan Tempat Menginap Peserta

LKS Disabilitas Tingkat Nasional
Jakarta, 8 – 13 Juli 2024

Cabang
No. Lomba Tempat Lomba Tempat Menginap

1 Hantaran
Golden Boutique Hotel Kemayoran
Kecantikan Jl. Angkasa No.1, RT.7/RW.5, Gn. Sahari Utara, Kecamatan Sawah
2 Besar, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10720
3 Kreasi Barang Bekas

4 Kriya Kayu SMKN 58 Jakarta Jl. Bambu Hitam

No.3, RT.3/RW 1 Cipayung, Jalan Redtop Hotel & Convention
SMIK, Bambu Apus, TMII, Ibukota Center
Membatik Jakarta 13890 Jl. Pecenongan No.72 2,
5 RT.2/RW.4, Kb. Klp., Kecamatan
SMKN 24 Jakarta Jl. Bambu Gambir, Kota Jakarta Pusat,
Hitam No.3, RT.3/RW.1, Daerah Khusus Ibukota Jakarta
6 Menjahit Bambu Apus, Kec. Cipayung, 10120
Kota Jakarta Timur, Daerah
Khusus Ibukota Jakarta 13890
7 Merangkai Bunga Golden Boutique Hotel Kemayoran
Jl. Angkasa No.1, RT.7/RW.5, Gn. Sahari Utara, Kecamatan Sawah
Tataboga Besar, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10720
8
Redtop Hotel & Convention Center
9 Teknologi Informasi Jl. Pecenongan No.72 2, RT.2/RW.4, Kb. Klp., Kecamatan Gambir, Kota Jakarta
Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10120
Lampiran 3

Jadwal Umum
Pelaksanaan Lomba Kompetensi Siswa Disabilitas
Jakarta, 8 – 13 Juli 2024

HARI,
NO. PUKUL(WIB) ACARA TEMPAT
TANGGAL

1. Senin, 8 Juli 2024 Registrasi dan Golden Boutique Hotel

13.00-selesai
Keabsahan Kemayoran
Jl. Angkasa No.1, RT.7/RW.5,
08.00 – 12.00 Pembukaan Gn. Sahari Utara, Kecamatan
2. Selasa, 9 Juli 2024 Sawah Besar, Kota Jakarta
Pusat, Daerah Khusus Ibukota
13.30 – 15.00 Penjelasan Teknis
Jakarta 10720
Rabu, 10 Juli 2024 08.00 – 15.00 Penyelenggaraan ▪ Membatik & Kriya Kayu di
3.
lomba hari pertama SMKN 58
▪ Menjahit di SMKN 24
4. Kamis, 11 Juli 2024 08.00 – 15.00 Penyelenggaraan lomba ▪ Selain lomba di atas lomba
hari kedua akan diselenggarakan di hotel
Golden Boutique Hotel
Kemayoran
Jl. Angkasa No.1, RT.7/RW.5,
08.00 – 12.00 ▪ Penilaian akhir Gn. Sahari Utara, Kecamatan
▪ Rapat dewan juri Sawah Besar, Kota Jakarta
Pusat, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 10720
5. Jumat, 12 Juli 2024
Golden Boutique Hotel
Kemayoran
Jl. Angkasa No.1, RT.7/RW.5,
Pengumuman Gn. Sahari Utara, Kecamatan
15.00 – 17.00 pemenang dan
penghargaan Sawah Besar, Kota Jakarta
Pusat, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 10720

6. Sabtu, 13 Juli 2024 08.00 – 12.00 Kepulangan peserta

(kontingen)
Lampiran 4
Format Surat Keterangan Kepala Sekolah (peserta)

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………
NPSN : ……………………………………………………………………
Telepon/HP : ………………………………...…………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………….
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
Nama Lengkap : ……………………………….…………………………………
Tempat/Tanggal Lahir: ………………………………..…………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………..…………………………………
NISN : ………………………………..…………………………………
Kelas : ………………………………..…………………………………
Telepon/HP : ……………………………….…………………………………
Cabang Lomba : ………………………………..…………………………………
1. Merupakan peserta didik aktif dan data-data tersebut di atas adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Belum pernah menjadi juara I (pertama) pada cabang lomba yang sama di LKS Disabilitas yang
diselenggarakan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi pada tahun-tahun
sebelumnya.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
………., ………………….2024
Kepala ………………...

Materai
Rp. 10.000
……………………..….
Lampiran 5
Format Surat Pernyataan Ketentuan Komitmen (peserta)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Cabang Lomba : ………………………………………………………………
NISN : ………………………………………………………………
NPSN : ………………………………………………………………
Sekolah : ………………………………………………………………
Telepon/Hp : ………………………………………………………………
Nama Orang tua/Wali : ……………………………....………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Lomba Kompetensi Siswa (LKS) Disabilitas Tingkat Nasional
Tahun 2024 atas kemauan sendiri, tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun, dengan menjunjung
tinggi nilai sportivitas, fair play, dan penuh tanggungjawab.
2. Bersedia mematuhi semua aturan dan ketentuan Lomba Kompetensi Siswa (LKS) Disabilitas Tingkat
Nasional Tahun 2024. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekuensi, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Tidak sedang mengikuti kegiatan lain di luar LKS.
Surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

.................., .................. 2024

Mengetahui Yang menyatakan

Ketua Kontingen Peserta

Materai
Rp. 10.000
…………………. ……………………
Lampiran 6

Dokumen Foto Peserta

Lomba Kompetensi Siswa (LKS) Disabilitas Tingkat Nasional
Tahun 2024

Provinsi :

Nama Ketua Kontingen :

No. Hp :

4x6 4x6 4x6 4x6

4x6 4x6 4x6 4x6

2x3 2x3 2x3 2x3

2x3 2x3 2x3 2x3

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
BALAI PENGEMBANGAN TALENTA INDONESIA
Jalan Gardu RT.10 / RW.02, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Kota Jakarta
Selatan, Jakarta 12640
Laman www.bpti.kemdikbud.go.id

BIODATA PESERTA
PELAKSANAAN LKS DISABILITAS TINGKAT
NASIONAL TAHUN 2024

A. IDENTITAS PRIBADI PESERTA

Nama Lengkap : ...........................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ...........................................................................................
NISN : ...........................................................................................
Kelas (saat ini) : ...........................................................................................
Jurusan : ...........................................................................................
Bidang Lomba (yang diikuti) : ............................................................................................
Alamat Rumah : Jalan ................................................................................
Kecamatan ......................................................................
Kab./Kota .......................................................................
Provinsi ..........................................................................
Telp./HP .........................................................................
Email ..............................................................................

B. IDENTITAS ASAL SEKOLAH

Nama Sekolah: ..................................................................................................................
Alamat : Jalan ........................................................................................................
Kecamatan ..............................................................................................
Kab./Kota ................................................................................................
Provinsi ...................................................................................................
Telp./HP ..................................................................................................
Email .......................................................................................................

………….., …….………………2024

( ……………………………………)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
BALAI PENGEMBANGAN TALENTA INDONESIA
Jalan Gardu RT.10 / RW.02, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Kota Jakarta
Selatan, Jakarta 12640
Laman www.bpti.kemdikbud.go.id

BIODATA
PELAKSANAAN LKS DISABILITAS TINGKAT
NASIONAL TAHUN 2024
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………
Pend. Terakhir : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Golongan/Pangkat : ………………………………………………………………………………
NPWP (Wajib Diisi) : ......................................................................................................................
NO. KTP(Wajib Diisi) : ......................................................................................................................
Alamat Rumah : Jalan ..................…………………………………………..........................
Kecamatan............…………………………………………........................
Kab./Kota. ............………………………………………….......................
Provinsi ............…………………………………………................
Telp./HP ............………………………………………….................
Email ............………………………………………….................

B. IDENTITAS INSTANSI
Nama Instansi : ……………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ..................…………………………………………..........................
Kecamatan............…………………………………………........................
Kab./Kota. ............………………………………………….......................
Provinsi ............…………………………………………................
Telp./HP ............………………………………………….................
Email ............………………………………………….................

( .................……………………… )
NIP.
 Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Output :

Layanan Perkantoran, Manajemen Talenta,
Peserta Didik yang dikembangkan prestasinya
di bidang Vokasi dan Kewirausahaan
v

Yas Ahmad Adha, M.Eng.

NIP. 198309182008121002

V. Catatan Lain-lain

VI. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.