Surat Pernyataan Siswa Baru 24

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

CALON PESERTA DIDIK BARU


SMK NEGERI 1 PARON

Yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama : ……………………………………………………..
2. NISN : ……………………………………………………..
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
4. NIK : ……………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
6. Agama : ……………………………………………………..
7. Sekolah Asal : ……………………………………………………..
8. Diterima di kelas / Program Keahlian : ……………………………………………………..
9. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………..
10. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………..
11. Agama Orang Tua : ……………………………………………………..
12. Nama Wali : ……………………………………………………..
13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………..
14. Hub. Keluarga dengan Peserta Didik : ……………………………………………………..
15. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………..
16. No. HP Orang Tua / Wali : ……………………………………………………..
17. No. HP Peserta Didik : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama menjadi peserta didik SMK Negeri 1
Paron, kami akan:
1. Belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat.
2. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, Masyarakat dan SMK Negeri 1 Paron.
3. Sanggup menaati tata tertib dan peraturan sekolah yang berlaku, mematuhi pelaksanaan
lingkungan pendidikan termasuk berpakaian seragam SMK Negeri 1 Paron, OSIS, dan lain-
lain.
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di SMK Negeri 1 Paron.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahu …………, ……………………… 2024


Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-)

__________________ ________________________
SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK BARU
SMK NEGERI 1 PARON

Yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama Lengkap : ……………………………………………………..
2. NISN : ……………………………………………………..
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
4. NIK : ……………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
6. Agama : ……………………………………………………..
7. Sekolah Asal : ……………………………………………………..
8. Diterima di kelas / Program Keahlian : ……………………………………………………..
9. Nama Orang Tua : ……………………………………………………..
10. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………..
11. Agama Orang Tua : ……………………………………………………..
12. Nama Wali : ……………………………………………………..
13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………..
14. Hubungan dengan Wali sebagai : ……………………………………………………..
15. Alamat Orang Tua / Wali *) : ……………………………………………………..
16. No. HP Orang Tua / Wali *) : ……………………………………………………..
17. No. HP Peserta Didik : ……………………………………………………..

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran


M E N YATAKAN
bahwa selama menjadi peserta didik SMK Negeri 1 Paron, saya akan:
1. Belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat.
2. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan SMK Negeri 1 Paron.
3. Mengikuti pendidikan agama yang saya anut dengan sungguh-sungguh.
4. Memilih dan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang diselenggarakan oleh sekolah.
5. Sanggup menaati dan mengikuti program-program sekolah, pelaksanaan Wawasan Wiyata
Mandala, tata tertib dan peraturan sekolah yang berlaku, pemakaian seragam sekolah di
SMK Negeri 1 Paron, kegiatan OSIS, dan program / kegiatan lainnya.
6. Mengedepankan hubungan kekeluargaan dengan sekolah sesuai adat sopan santun atas dasar
azas musyawarah, tidak melakukan tuntutan hukum kepada siapapun dan mencari solusi
terbaik jika terjadi permasalahan selama belajar di SMK Negeri 1 Paron.
7. Apabila saya tidak menaati ketentuan / ketertiban yang ditetapkan oleh sekolah, saya siap
menerima tanggung jawab / sanksi, berupa:
a. Menyelesaikan tugas mata pelajaran / tugas sekolah yang belum diselesaikan.
b. Teguran / peringatan lisan dan tertulis dari sekolah;
c. Dikembalikan ke orang tua / wali saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sungguh-sungguh, sadar, penuh rasa tanggung jawab,
dan tanpa ada paksaan dari siapapun serta diketahui orang tua / wali saya.

Mengetahu …………, ……………………… 2024


Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-)

__________________ ________________________

Anda mungkin juga menyukai