Form Cheklist Keselamatan Pasien Kamar Bedah Basic 7 2016
Form Cheklist Keselamatan Pasien Kamar Bedah Basic 7 2016
Form Cheklist Keselamatan Pasien Kamar Bedah Basic 7 2016
SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi) TIME OUT (Sebelum Insisi Kulit) SIGN OUT (Sebelum Pasien Keluar OK)
Konfirmasi / Verifikasi Kelengkapan Tim Operasi : Secara Verbal perawat memastikan :
Identitas (nama lengkap, tanggal lahir) dan cek gelang pasien Lengkap Nama Tindakan
Nama Operasi :
Lokasi Operasi : Tidak lengkap, keterangan…………….. Kelengkapan alat :
Informed Consent : Instrumen
Nama Operator : Menyebutkan nama dan peran tim operasi
Kassa
Membacakan Secara Verbal
Jarum
Menandai Daerah Operasi Tanggal operasi
Pelabelan specimen (baca specimen dan nama
Ya Nama lengkap dan Tanggal Lahir Pasien
pasien dengan keras ):
Tidak perlu Prosedur operasi Ya Tidak
Posisi Pasien Apakah ada masalah peralatan yang perlu
Apakah Mesin Anestesi dan Obat-obatan Sudah Lengkap Informed consent disampaikan
Ya Lokasi Operasi
Mengantisipasi Peristiwa Kritis : Untuk Dokter Bedah
Apakah Pasien Memiliki : Dokter Bedah : Ya Tidak
Riwayat Asma o Apakah tindakan yang dilakukan beresiko tinggi ? Y / T
Ada, Terakhir kambuh……………………. o Berapa lama tindakan ini akan dilakukan ? ………. Jam THROAT PACK :
Tidak ada o Apakah sudah diantisipasi perdarahan ? Y / T Ada, Keterangan....
Dokter Anestesi : Tidak
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan napas o Apakah ada perhatian/kekhawatiran pada pasien ini ? Y / T
Ya , dan alat / bantuan sudah tersedia o Pasien ASA berapa ……………….. JARINGAN ATAU CAIRAN TUBUH
Tidak ada o Apakah ada ada peralatan yang perlu disediakan (darah) ? Y / T Ada jaringan / cairan tubuh
Perawat : Sudah diberikan identitas
Riwayat Alergi : o Apakah sudah mengecek sterilisasi alat (melalui indicator Tidak ada jaringan
Ada, Jenis : ..... sterilisasi) ? Y / T
idak ada o Apakah ada kesiapan peralatan yang harus diperhatikan ? Y / T KETERANGAN ……………….
Jika Ya, sebutkann………………………
Resiko Kehilangan darah > 500 cc (7 cc/kg BB pd anak)
Ya, IV akses memadai/cairan direncanakan Foto Radiologi yang penting sudah dipasang ?
Jam diberikan Dipasang
Tidak dipasang TANGGAL /JAM : ..........
Rencana Pemasangan implant
Ada, keterangan..... Antibiotik profilaksis sudah diberikan 1 jam sebelumnya ?
Tidak ada Tidak Ya, Jenis ……………………………………
Diberikan jam ………………………….
Tanggal : Jam Verifikasi : Hal yang harus diperhatikan :
NAMA DAN TANDA TANGAN
TANGGAL /JAM : ..........
NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN
(……………………………….......…) (…………………………) (………………………) (…………………………)
(………………………) (……………………………….)
Perawat Ruang Penerimaan Perawat Anastesi Perawat sirkuler Operator
Perawat Sirkuler Operator