Nama Operator : Kamar Operasi : CHEK LIST PASIEN SAFETY

HIMPUNAN PERAWAT KAMAR LABEL

Prosedur Operasi : Tanggal : BEDAH INDONESIA

SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi) TIME OUT (Sebelum Insisi Kulit) SIGN OUT (Sebelum Pasien Keluar OK)
Konfirmasi / Verifikasi Kelengkapan Tim Operasi : Secara Verbal perawat memastikan :
Identitas (nama lengkap, tanggal lahir) dan cek gelang pasien  Lengkap  Nama Tindakan
Nama Operasi :
Lokasi Operasi :  Tidak lengkap, keterangan…………….. Kelengkapan alat :
Informed Consent : Instrumen
Nama Operator : Menyebutkan nama dan peran tim operasi
Kassa
Membacakan Secara Verbal
Jarum
Menandai Daerah Operasi  Tanggal operasi
Pelabelan specimen (baca specimen dan nama
 Ya  Nama lengkap dan Tanggal Lahir Pasien
pasien dengan keras ):
 Tidak perlu  Prosedur operasi Ya Tidak
Posisi Pasien Apakah ada masalah peralatan yang perlu
Apakah Mesin Anestesi dan Obat-obatan Sudah Lengkap  Informed consent disampaikan
 Ya  Lokasi Operasi
Mengantisipasi Peristiwa Kritis : Untuk Dokter Bedah
Apakah Pasien Memiliki : Dokter Bedah : Ya Tidak
Riwayat Asma o Apakah tindakan yang dilakukan beresiko tinggi ? Y / T
 Ada, Terakhir kambuh……………………. o Berapa lama tindakan ini akan dilakukan ? ………. Jam THROAT PACK :
 Tidak ada o Apakah sudah diantisipasi perdarahan ? Y / T  Ada, Keterangan....
Dokter Anestesi :  Tidak
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan napas o Apakah ada perhatian/kekhawatiran pada pasien ini ? Y / T
Ya , dan alat / bantuan sudah tersedia o Pasien ASA berapa ……………….. JARINGAN ATAU CAIRAN TUBUH
 Tidak ada o Apakah ada ada peralatan yang perlu disediakan (darah) ? Y / T  Ada jaringan / cairan tubuh
Perawat :  Sudah diberikan identitas
Riwayat Alergi : o Apakah sudah mengecek sterilisasi alat (melalui indicator  Tidak ada jaringan
Ada, Jenis : ..... sterilisasi) ? Y / T
 idak ada o Apakah ada kesiapan peralatan yang harus diperhatikan ? Y / T KETERANGAN ……………….
Jika Ya, sebutkann………………………
Resiko Kehilangan darah > 500 cc (7 cc/kg BB pd anak)
Ya, IV akses memadai/cairan direncanakan Foto Radiologi yang penting sudah dipasang ?
Jam diberikan  Dipasang
Tidak dipasang TANGGAL /JAM : ..........
Rencana Pemasangan implant
 Ada, keterangan..... Antibiotik profilaksis sudah diberikan 1 jam sebelumnya ?
 Tidak ada  Tidak Ya, Jenis ……………………………………
Diberikan jam ………………………….
Tanggal : Jam Verifikasi : Hal yang harus diperhatikan :
NAMA DAN TANDA TANGAN
TANGGAL /JAM : ..........
NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN
(……………………………….......…) (…………………………) (………………………) (…………………………)
(………………………) (……………………………….)
Perawat Ruang Penerimaan Perawat Anastesi Perawat sirkuler Operator
Perawat Sirkuler Operator