FORMAT 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL

MELAHIRKAN/NIFAS

NAMA TANGGAL TANGGAL MENINGGAL

NO NAMA BAYI KET
IBU BAPAK LAHIR BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan
1. Jumlah ibu hamil = Orang
2. Jumlah bayi lahir = Orang
3. Jumlah bayi meninggal = Orang
4. Jumlah ibu hamil, melahirkan dan nifas meninggal = Orang
FORMAT 2

REGISTER BAYI DAN BALITA

POSYANDU
DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS Simpang Pesak
BULAN

TANGGAL BAYI DAN BALITA MENINGGAL

PELAYANAN YANG
NAMA HASIL PENIMBANGAN PEMBERIAN ASI PEMBERIAN IMUNISASI
TANGGAL, BULAN, TAHUN LAHIR DIBERIKAN

KELOMPOK DASAWISMA
NAMA BALITA/BAYI

HB 0 (HB NOL)

CATATAN
BBL (KG)

VITAMIN A

CAMPAK
DPT/HB
ORALIT
NO

POLIO
BCG
AYAH

IBU

E1

E2

E3

E4

E5

E6
bl bl bl bl bl I II III IV I II III bl
1 2 3 4 5 6 7 8 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 1
NO

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
BULAN
FORMAT 3

POSYANDU

PUSKESMAS

2
NAMA WUS DAN PUS
DESA/KELURAHAN

3
UMUR

NAMA SUAMI
SIMPANG PESAK

TAHAPAN KS
6

KELOMPOK DASAWISMA
7

YANG HIDUP
8

MENINGGAL PADA UMUR

JUMLAH ANAK

9
REGISTER WUS DAN PUS

PENGUKURAN LILA <=ATAU.23,5 CM

I
10

II
11

III
12

IV
13
PEMBERIAN IMUNISASI TT

V
14

JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

15

TANGGAL/BULAN
16

JENIS KONTRASEPSI
PENGGANTIAN

17
FORMAT 4

REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS

POSYANDU
DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS Simpang Pesak
BULAN

HASIL PENIMBANGAN TABLET TAMBAH

ALAMAT KELOMPOK DASAWISMA

PENDAFTARAN PEMBERIAN IMUNISASI
DARAH

BKS
PMT PEMULIHAN
UMUR KEHAMILAN
NAMA IBU

VITAMIN A
HAMIL KE

CATATAN
UMUR

LILA
NO

TANGGAL
I II III IV V
I II III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
FORMAT 5 :

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

JUMLAH KEMATIAN JUMLAH PETUGAS HADIR

BAYI BALITA IBU JUMLAH BAYI
IBU HAMIL, KADER PLKB MEDIS
NO BULAN WUS KET
MELAHIRKAN, PKK DAN
0-12 BULAN 1-5 TAHUN PUS HAMIL MENYUSUI LAHIR WAFAT
NIFAS POSYANDU PARAMEDIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
NO
FORMAT 6

POSYANDU
POSYANDU

PUSKESMAS

2
BULAN

DESA/KELURAHAN

3
JUMLAH

JUMLAH YANG IBU HAMIL

4
MEMERIKSAKAN DIRI
Simpang Pesak

JUMLAH YANG MENDAPAT

5
FE

6
JUMLAH IBU YANG MENYUSUI

JUMLAH IBU NIFAS YANG MENDAPAT

7
8 KAPSUL VITAMIN A

KONDOM
9

PIL
10

SUNTIK
JUMLAH PESERTA KB YANG
MENDAPAT PELAYANAN ULANG

JUMLAH BALITA SASARAN

11

POSYANDU (S)

YANG MEMILIKI KMS/BUKU

12

KIA (K)
13

YANG DITIMBANG (D)

14

YANG NAIK (M)

15

YANG BGM
PENIMBANGAN BAYI DAN BALITA (JUMLAH)

YANG MENDAPAT KAPSUL

16

VITAMIN A
BALITA

YANG MENDAPAT PMT

17

PENYULUHAN
JUMLAH BAYI DAN

18

HB 0 (HB NOL)
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

19

BCG
20

I
21

II
POLIO

22

III
23

IV
24

I
25

II
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT/HB

26

III
27

CAMPAK
28

I
29

II
30

III
31

IV
DAPAT IMUNISASI TT

32

V
JUMLAH WUS DAN BUMIL YANG

33

JUMLAH BALITA

JUMLAH YANG MENDAPAT

BALITA YANG

34

ORALIT
MENDERITA DIARE

35

KETERANGAN