ayah ISTRI

Nama PARTOMO
Nomor Induk kependudukan (NIK) -
Jenis Kelamin -
Tempat dan Tanggal Lahir -
Kewarganegaraan -
Agama -
Pekerjaan -
Alamat -
-
Status -
nama ayah -
Meninggal Tanggal -
Meninggal Di

HARI PERKAWINAN -
TANGGAL -
PUKUL -
KECAMATAN PRACIMANTORO
KABUPATEN WONOGIRI

tanda tangan Sedayu, 09 Juli 2024

Selasa, 31-05-2022
10:00 WIB
Rabu/23-03-2022 jam 08,00 WIB
Gunungsari
ibu ISTRI Calon suami
MUAH SANTOSO
- 3312082410740001
- Pria
- Wonogiri, 24-10-1974
- Indonesia
- Islam
- Petani/Pekebun
- Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
- Tempurharjo, Eromoko
- Duda
- MARTOMO
- -
calon isteri AYAH SUAMI
TUMIYAH MARTOMO
3312085110730001 -
Wanita -
Wonogiri, 11-10-1973 -
Indonesia -
Islam -
Petani/Pekebun -
Dayu Rt. 002 Rw. 002 -
Sedayu, Pracimantoro -
Janda -
PARTOMO -
- -
Ibu suami NAMA SUAMI TERDAHULU nama istri terdahulu
MIYAH KUNARSO SRI WAHYUTI
- 3324070506920002 3312124203570002
- Wanita Wanita
- Kendal, 05-06-1992 Wonogiri, 02-03-1957
- Indonesia Indonesia
- Islam Islam
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 13 September 2021 28 Juli 2021
RUMAH SAKIT PAPUA WONOGIRI
LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

KANTOR DESA/KELURAHAN : SEDAYU

KECAMATAN : PRACIMANTORO Model N1
KEABUPATEN / KOTA : WONOGIRI

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SANTOSO
2. Nomor Induk kependudukan (NIK) : 3312082410740001
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 24-10-1974
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
: Tempurharjo, Eromoko
9. Status : -
a. Laki - laki : Jejaka, Duda : Duda
Atau beristri ke.. : -
b. Perempuan : Perawan, Janda : -
10. Nama Suami/ Istri terdahulu : -

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : MARTOMO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Jenis Kelamin : -
Tempat dan Tanggal Lahir : -
Kewarganegaraan : -
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
-
Dengan seorang perempuan :
Nama Lengkap : MIYAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Jenis Kelamin : -
Tempat dan Tangal Lahir : -
Kewarganegaraan : -
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
-

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Sedayu, 09 Juli 2024

KEPALA DESA SEDAYU

( AISIYAH MANIS G., SE, S.Pd.AUD )

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 731 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATA RUJUK

PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Sedayu, 09 Juli 2024

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Pracimantoro
Di Pracimantoro

Dengan Hormat, Kami Mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk

atas nama kami calon suami : SANTOSO dengan calon istri
TUMIYAH pada hari - tanggal
- Jam -
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akta kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatarbelakang biru
7.
8.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri
dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Diterima tanggal ……………………………………………….. Wassalam

Yang menerima Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

……………………………………… SANTOSO
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTEN

Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan alias : SANTOSO
2. bin : MARTOMO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3312082410740001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 24-10-1974
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
Tempurharjo, Eromoko
B. Calon Istri
1. Nama Lengkap dan alias : TUMIYAH
2. Bin : PARTOMO
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) : 3312085110730001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 11-10-1973
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dayu Rt. 002 Rw. 002
Sedayu, Pracimantoro
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rata, dengan kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sedayu, 09 Juli 2024

Calon Suami Calon Istri

SANTOSO TUMIYAH
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : MARTOMO
2. Bin : -
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : -
5. Kewarganegaraan : -
6. Agama : -
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : -
-

B. 1. Nama lengkap dan alias : MIYAH

2. Binti : -
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : -
5. Kewarganegaraan : -
6. Agama : -
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : -
-

Adalah Ayah dan Ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : SANTOSO
2. Bin : MARTOMO
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) : 3312082410740001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 24-10-1974
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
Tempurharjo, Eromoko

Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : TUMIYAH

2. Binti : PARTOMO
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) : 3312085110730001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 11-10-1973
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dayu Rt. 002 Rw. 002
Sedayu, Pracimantoro

Demikian surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun untuk
digunakan deperlunya.

Sedayu, 09 Juli 2024

Ayah Ibu
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN PRACIMANTORO
KEPALA DESA SEDAYU
Alamat : Sawahan, Sedayu, Pracimantoro, Wonogiri 57664

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sedayu, Kecamatan Pracimantoro,
Kabupaten Wonogiri menerangkan bahwa :

1 Nama : SANTOSO
2 Bin / Binti : MARTOMO
3 NIK : 3312082410740001
4 Tempat & tanggal lahir : Wonogiri, 24-10-1974
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Petani/Pekebun
8 Status : Duda
9 Alamat :
Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
Tempurharjo, Eromoko
Akan melangsungkan pernikahan dengan seorang :
1 Nama : TUMIYAH
2 Bin / Binti : PARTOMO
3 NIK : 3312085110730001
4 Tempat & tanggal lahir : Wonogiri, 11-10-1973
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : Petani/Pekebun
7 Alamat : Dayu Rt. 002 Rw. 002
: Sedayu, Pracimantoro

Pernikahan tersebut akan dilangsungkan

Di KUA Kecamatan : PRACIMANTORO
Kabupaten : WONOGIRI

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sedayu, 09 Juli 2024

KEPALA DESA SEDAYU

( AISIYAH MANIS G., SE, S.Pd.AUD )

 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : SANTOSO
Tempat & Tanggal Lahir : Wonogiri, 24-10-1974
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
Tempurharjo, Eromoko

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini belum pernah menikah
kawin / dengan siapapun, dengan cara apapun dan dimanapun tempatnya, dan orang tua saya adalah :

Ayah Kandung
Nama : MARTOMO
Tempat & Tanggal Lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
-
Ibu Kandung
Nama : MIYAH
Tempat & Tanggal Lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
-

Surat pernyataan ini saya buat guna melengkapi perabot pernikahan saya dengan seorang :
Nama : TUMIYAH
Tempat & Tanggal Lahir : Wonogiri, 11-10-1973
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dayu Rt. 002 Rw. 002
Sedayu, Pracimantoro

Apabila di kemudian hari terbukti tidak benar, saya sanggup dituntut oleh yang berwajib
sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan siapapun :

Sedayu, 09 Juli 2024

Kepala Desa Sedayu Yang Membuat Pernyataan

( AISIYAH MANIS G., SE, S.Pd.AUD ) SANTOSO

LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

KANTOR DESA/KELURAHAN : SEDAYU

KECAMATAN : PRACIMANTORO Model N1
KEABUPATEN / KOTA : WONOGIRI

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : TUMIYAH
2. Nomor Induk kependudukan (NIK) : 3312085110730001
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 11-10-1973
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dayu Rt. 002 Rw. 002
: Sedayu, Pracimantoro
9. Status : -
a. Laki - laki : Jejaka, Duda : -
Atau beristri ke.. : -
b. Perempuan : Perawan, Janda : Janda
10. Nama Suami/ Istri terdahulu : -

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : PARTOMO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Jenis Kelamin : -
Tempat dan Tanggal Lahir : -
Kewarganegaraan : -
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
-
Dengan seorang perempuan :
Nama Lengkap : MUAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Jenis Kelamin : -
Tempat dan Tangal Lahir : -
Kewarganegaraan : -
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
-

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Sedayu, 09 Juli 2024

KEPALA DESA SEDAYU

AISIYAH MANIS G., SE, S.Pd.AUD

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 731 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATA RUJUK

PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Sedayu, 09 Juli 2024

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Pracimantoro
Di Pracimantoro

Dengan Hormat, Kami Mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk

atas nama kami calon suami : SANTOSO dengan calon istri
TUMIYAH pada hari - tanggal
- Jam -
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akta kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7.
8.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri
dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Diterima tanggal ……………………………………………….. Wassalam

Yang menerima Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

……………………………………… TUMIYAH
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 731 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATA RUJUK

N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan alias : SANTOSO
2. bin : MARTOMO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3312082410740001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 24-10-1974
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
Tempurharjo, Eromoko
B. Calon Istri
1. Nama Lengkap dan alias : TUMIYAH
2. Binti : PARTOMO
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) : 3312085110730001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 11-10-1973
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dayu Rt. 002 Rw. 002
Sedayu, Pracimantoro
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rata, dengan kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sedayu, 09 Juli 2024

Calon Suami Calon Istri

SANTOSO TUMIYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias : PARTOMO
2. Bin : -
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : -
5. Kewarganegaraan : -
6. Agama : -
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : -
-

B. 1. Nama lengkap dan alias : MUAH

2. Binti : -
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) : -
4. Tempat dan Tanggal Lahir : -
5. Kewarganegaraan : -
6. Agama : -
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : -
-

Adalah Ayah dan Ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias :
TUMIYAH
2. Binti : PARTOMO
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) : 3312085110730001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 11-10-1973
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dayu Rt. 002 Rw. 002
Sedayu, Pracimantoro

Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : SANTOSO

2. Binti : MARTOMO
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) : 3312082410740001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 24-10-1974
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
Tempurharjo, Eromoko

Demikian surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun untuk
digunakan deperlunya.

Sedayu, 09 Juli 2024

Ayah Ibu

PARTOMO MUAH
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : =Sheet4!B2
2. Bin :
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Binti :
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Adalah Ayah dan Ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti :
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias :

2. Binti :
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Demikian surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun untuk
digunakan deperlunya.

Sedayu, ...........................

Ayah Ibu
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : TUMIYAH
Tempat & Tanggal Lahir : Wonogiri, 11-10-1973
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dayu Rt. 002 Rw. 002
Sedayu, Pracimantoro

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini belum pernah menikah
kawin / dengan siapapun, dengan cara apapun dan dimanapun tempatnya, dan orang tua saya adalah :

Ayah Kandung
Nama : PARTOMO
Tempat & Tanggal Lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
-
Ibu Kandung
Nama : MUAH
Tempat & Tanggal Lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
-

Surat pernyataan ini saya buat guna melengkapi perabot pernikahan saya dengan seorang :
Nama : SANTOSO
Tempat & Tanggal Lahir : Wonogiri, 24-10-1974
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
Tempurharjo, Eromoko

Apabila di kemudian hari terbukti tidak benar, saya sanggup dituntut oleh yang berwajib
sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan siapapun :

Sedayu, 09 Juli 2024

Kepala Desa Sedayu Yang Membuat Pernyataan

( AISIYAH MANIS G., SE, S.Pd.AUD ) TUMIYAH

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTEN

Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan alias : TUMIYAH
2. Binti : PARTOMO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3312085110730001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 11-10-1973
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dayu Rt. 002 Rw. 002
Sedayu, Pracimantoro
B. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan alias : SANTOSO
2. bin : MARTOMO
3. Nomor induk Kependudukan (NIK) : 3312082410740001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 24-10-1974
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
Tempurharjo, Eromoko
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rata, dengan kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sedayu, 09 Juli 2024

Calon Suami Calon Istri

SANTOSO TUMIYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN PRACIMANTORO
Jalan Raya Pracimantoro Wonogiri Km 1 Kode Poss 57664
Telp. (0273) 461641 Fax (0273) 461641
Email : [email protected]

Sedayu, 27-05-2022
No : 474/………………… Kepada
Sifat : Segera Yth. Kepala KUA
Lampiran :- Kecamatan Pracimantoro
Perihal : DISPENSASI NIKAH di_
PRACIMANTORO

Menindaklanjuti Surat Kepala Desa Sedayu tanggal 27-05-2022

No. 474,2/……………/2022 Perihal Permohonan Dispensasi Nikah, sehubungan hal tersebut
setelah diadakan penelitian kelengkapan berkas persyaratan dengan ini memberikan
Dispensasi Nikah kepada :

Nama : TUMIYAH
Tempat, Tgl Lahir : Wonogiri, 11-10-1973
Alamat : Dayu Rt. 002 Rw. 002
Sedayu, Pracimantoro
untuk melangsungkan pernikahan dengan seorang Pria :
Nama : SANTOSO
Tempat, Tgl Lahir : Wonogiri, 24-10-1974
Alamat : Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
Tempurharjo, Eromoko
Yang akan dilangsungkan pada hari/tanggal : Selasa, 31-06-2022
Demikian Dispensasi Nikah dibuat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

CAMAT PRACIMANTORO

WARSITO, S.IP, MM
Pembina Tk I
NIP. 19680414 198803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN PRACIMANTORO
KEPALA DESA SEDAYU
Alamat : Jl. Raya Ppraci - Solo Km 01 Sedayu Pracimantoro Kode Pos 57664

Nomor : 474,2/451 Sedayu, 27-05-2022

Perihal : Permohonan Dispensasi Kepada
Nikah Yth. Camat Pracimantoro
Di_
PRACIMANTORO

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AISIYAH MANIS G., SE, S.Pd.AUD
Jabatan : Kepala Desa
Desa : Sedayu
Kecamatan/Kabupaten : PRACIMANTORO - WONOGIRI

Berdasarkan Laporan Permohonan dari seorang :

Nama : JUMIYIEM
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Sumberalit, 002 Rw. 005
Sedayu, Pracimantoro
Dia akan berhajat menikahkan :
Nama : TUMIYAH
Tempat Tgl Lahir : Wonogiri, 11-10-1973
Agama : Islam
Alamat : Dayu Rt. 002 Rw. 002
Sedayu, Pracimantoro
Dengan seorang Laki-laki
Nama : SANTOSO
Tempat Tgl Lahir : Wonogiri, 24-10-1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
Tempurharjo, Eromoko
Yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 31-05-2022
Jam : 10:00 WIB

Untuk itu kami mohon kepada Camat Prcimantoro berkenan memberikan dispensasi Nikah bagi
orang tersebut diatas, atas perhatiannya dan terkabulnya permohonan kami, kami ucapka terima
kasih.

Yang berhajat KEPALA DESA SEDAYU

JUMIYIEM AISIYAH MANIS G., SE, S.Pd.AUD
Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Sedayu, 09 Juli 2024

Kepada Yth
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di PRACIMANTORO

dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak NIKAH untuk atas nama :
Calon Suami : SANTOSO
Calon Istri : TUMIYAH
Hari/Tanggal/Jam : Rabu/23-03-2022 jam 08,00 WIB
Tempat Akad Nikah : Gunungsari

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1, Surat ppengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2, Persetujuan calon mempelai
3, Fotockopi KTP
4, Fotockopi Akte Kelahiran
5, Fotokopi Kartu Keluarga
6, Paspoto 2x3-3 lembar, 4x6-1 lembar berlatar belakang biru
7.
8.
9.
10.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Wassalam
Diterima tanggal ……………………… Pemohon
Yang Menerima
Kepala KUA/PPN LN
……………………… KARDI
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : SEDAYU

KECAMATAN : PRACIMANTORO
KABUPATEN/KOTA : WONOGIRI
Model N6
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.2/ …….

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :

A. 1 Nama Lengkap dan Alias : KUNARSO
2 Bin : -
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3324070506920002
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Kendal, 05-06-1992
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : -
8 Alamat : -
-

Telah Meninggal Dunia pada tanggal : 13 September 2021

Di : RUMAH SAKIT PAPUA

Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari

B. 1 Nama Lengkap dan Alias : TUMIYAH
2 Bin : PARTOMO
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3312085110730001
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 11-10-1973
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Petani/Pekebun
8 Alamat : Dayu Rt. 002 Rw. 002
Sedayu, Pracimantoro

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mesinya

Sedayu, 09 Juli 2024

Kepala Desa Sedayu

AISIYAH MANIS G., SE, S.Pd.AUD

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : SEDAYU

KECAMATAN : PRACIMANTORO
KABUPATEN/KOTA : WONOGIRI
Model N6
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 474.2/ …….

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :

A. 1 Nama Lengkap dan Alias : SRI WAHYUTI
2 Bin : -
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : '3312010108750001
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 02-03-1957
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : -
8 Alamat : -
-

Telah Meninggal Dunia pada tanggal : 28 Juli 2021

Di : WONOGIRI

Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari

B. 1 Nama Lengkap dan Alias : SANTOSO
2 Bin : MARTOMO
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : '3312010108750001
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 24-10-1974
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Petani/Pekebun
8 Alamat : Dunggupit Rt. 002 Rw. 005
Tempurharjo, Eromoko

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mesinya

Sedayu, 09 Juli 2024

Kepala Desa Sedayu

AISIYAH MANIS G., SE, S.Pd.AUD