Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No.473 Tahun 2020

PENGANTAR PERKAWINAN
Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : PAKEM
KECAMATAN : PAKEM
KABUPATEN / KOTA : BONDOWOSO

PENGANTAR NIKAH
Nomor :470/ /430.11.17.5/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : SITI AMINAH
2. Nomor Induk Kependudukan : 3511177110770001
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Bondowoso, 31-10-1977
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Pakem Rt 010/Rw 003 Kec.Pakem Kab.Bondowoso
9. Status perkawinan
10.
a. Laki-Laki,
Duda atau beristri ke :
b. Perempuan
Perawan atau janda : Janda
11. Nama istri/suami terdahulu : SIDIK HIDAYAT

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : S.R CHARI (ALM)
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Warga negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : ASNI
Nomor Induk Kependudukan : 3511174102560004
Tempat dan tanggal lahir : Bondowoso, 01-02-1946
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Pakem Rt 010/Rw 003 Kec.Pakem Kab.Bondowoso

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Bondowoso, 02 Oktober 2023
Kepala Desa Pakem

*)nama terang SUWARDI CAHYONO

 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN DIREKUTR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan 2023
Kepada yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Pakem
Di Tempat
Dengan Hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami :
MUHAMMAD SYAIFUL KHOIR dengan Calon istri : NIKMATUS SOLIHAH Pada hari………...,
Tanggal …………………2023 jam …………. WIB. Dengan mas kawin :……………………… Bertempat
di …………………….
Bersamaini kami sampaikan Surat-surat yang diperlukan unutk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar perkawinan dari Desa/ Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Pas poto 2x3 = 3 Lembar berlatar belakang biru
7. ……………
8. ……………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengen
ketentuan peraturan perundang-undangan,
Wassalam
Diterima Tanggal ………………… Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LuarNegeri

……………………………….. NIKMATUS SOLIHAH

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No.473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : SUBARI
2. Bin : SAHABI (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 35112312087630002
4. Tempat dan tanggal lahir : Bondowoso, 12-08-1976
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Desa Pakem Rt 010/Rw 003 Kec.Pakem Kab.Bondowoso

B. Calon istri :
1. Nama lengkap dan alias : SITI AMINAH
2. Binti : S.R.CHARI (ALM)
3. Nomo Induk Kependudukan : 3511177110770001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bondowoso, 31-10-1977
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tingggal : Desa Pakem Rt 010/Rw 003 Kec.Pakem Kab.Bondowoso

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bondowoso, 02 Oktober 2023

Calon Suami Calon Istri

SUBARI SITI AMINAH

Lampiran IX
Keputusan DirjenBimas Islam No.473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1.Nama lengkap dan alias : SUKRI
2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan : 6401091004710003
4. Tempat dan tanggal lahir : Bondowoso, 10-04-1971
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Desa Pakem Rt 002/Rw 001 Kec. Pakem Kab. Bondowoso

B. 1.Nama lengkap dan alias : RASMA

2. Binti :-
3. Nomor Induk Kependudukan : 6401095706850001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bondowoso, 17-06-1985
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Desa Pakem Rt 002/Rw 001 Kec. Pakem Kab. Bondowoso

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : ANIK MULYANI
2. Binti : SUKRI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3511175607960001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bondowoso, 16-07-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/ Tdk bekerja
8. Alamat : Desa Pakem Rt 002/Rw 001 Kec. Pakem Kab. Bondowoso

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan :

1 Nama lengkap dan alias : HILMAN TORIKI
2 Bin : HALIMAN
3 Nomor Induk Kependudukan : 3511160303000002
4 Tempat dan tanggal lahir : Bondowoso , 03-03-2000
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
9. Pekerjaan : Belum/ Tdk bekerja
10. Alamat : Krajan 03 Rt 003 Rw 007 Cangkring Prajekan Bondowoso

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan Kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.

Bondowoso, 07 Juni 2023

Ayah/Wali/Pengampu. Ibu/Wali/Pengampu.

SUKRI RASMA
 LAMPIRAN 6
KEPUTUSAN DIREKUTR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI ISTRI

Model N6
KANTOR DESA / KELURAHAN : PAKEM
KECAMATAN : PAKEM
KABUPATEN / KOTA : BONDOWOSO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI ISTRI

Nomor : 474/ /430.11.17.5/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : KUSYANI (ALM)
2. Bin/ Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan:
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Warga negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Telah meninggal dunia pada tanggal : 04-07-2002
Di : Rumah (desa Pakem)

Yang bersangkutan adalah suami/ istri dari :

B. 1. Nama lengkap dan alias : SAMITO
2. Bin/ Binti : BUDIN (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3511170105680001
4. Tempat dan tanggal lahir : BONDOWOSO, 01-05-1968
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : PAKEM Rt 002/Rw 001

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan danuntuk dipergunakan
seperlunya.
Kepala DesaPakem

*)nama terang SUWARDI CAHYONO