KepadaYth.

PEMIMPIN CABANG
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk.
CABANG BONDOWOSO
Jl. LetnanKarsono no. 1
BONDOWOSO

Perihal : Permohonan Kredit Multiguna

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan Kredit Multiguna di PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
JAWA TIMUR, Tbk. CABANG BONDOWOSO sebesar Rp …………………………… dengan jangka
waktu / tenor selama ………… bulan. Adapun gaji yang saya terima sebesar Rp ………………………
setiap bulan melalui rekening Bank Jatim nomor ………………… .

Sebagai kelengkapan permohonan ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Photo Copy KTP

2. Photo Copy KTP suami / istri
3. Photo Copy Kartu Keluarga
4. Photo Copy Surat Nikah
5. Photo Copy Buku Tabungan
6. Photo Copy NPWP
7. Photo Copy Slip Gaji
8. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm beserta suami / istri masing-masing 2 lembar,
9. Aslidan Photo Copy Legalisir SK

Demikian permohonan kredit ini saya buat, atas perhatianya di sampaikan terimakasih.

Bondowoso,
Suami/IstriPemohon, Pemohon,

(……….……….……….……….) (……….……….……….……….)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
NIP :
Instansi / Perusahaan :
Alamat Instansi / Perusahaan :

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak subtitusi kepada :

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk. CABANG BONDOWOSO

Khusus untuk melakukan pendebetan dan/atau blokir terhadap gaji dan/atau tunjangan-tunjangan
yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi Kuasa pada Instansi / Perusahaan Pemberi Kuasa
bekerja berkenaan dengan kewajiban Pemberi Kuasa terhadap kreditnya berupa angsuran pokok dan bunga,
denda tunggakan dan segala biaya-biaya serta kewajiban Pemberi Kuasa kepada PT. Bank Pembangunan
Daerah Jawa Timur, Tbk. Cabang Bondowoso berdasarkan Perjanjian Kredit nomor
……………………………… tanggal ……………………… pada seluruh rekening yang dimiliki Pemberi
Kuasa yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. sampai dengan kredit dinyatakan
Lunas oleh PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. Cabang Bondowoso.
Pemotongan dari hasil pendapatan atau hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali
yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi
Mutasi dan/atau Pemutusan Hubungan Kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh kredit baik
pokok maupun bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.
Pemberi Kuasa juga bersedia melakukan penutupan Asuransi Jiwa Plus PHK pada Perusahaan
Asuransi yang ditunjuk PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. Dengan jangka waktu
pertanggungan sesuai jangka waktu kredit pada Perjanjian Kredit nomor ………………………………
tanggal ……………………… tersebut diatas berikut premi asuransi menjadi beban dan kewajiban Pemberi
Kuasa.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
ditentukan pasal 1813 KUHPerdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah kredit/hutang pokok
berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit (bila ada) yang Pemberi Kuasa miliki telah dinyatakan Lunas
oleh PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, PemberiKuasa,

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR
Tbk
CABANG PEMBANTU WONOSARI - BONDOWOSO

Materai Rp10.000,-

(………………………………)
ANDRI CAHYONO
Pjs. Pemimpin Cabang Pembantu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Alamat :
NIP :
Instansi / Perusahaan :
Alamat Instansi / Perusahaan :

Denganinimenyatakanbahwa :

1. Sampai dengan saat ini, saya telah menerima kredit multiguna dari PT. Bank Pembangunan Daerah
JawaTimur, Tbk. Sebesar Rp ……………………… dengan jangka waktu selama …… bulan
terhitung sejak tanggal ……………………… sd. ………………………
2. Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan sebagai syarat pemberian kredit oleh PT.
Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. Adalah benar dan abash, serta membebaskan PT.
Bank Pembangunan Daerah JawaTimur, Tbk. Dari segala bentuk tuntutan hukum yang timbul
dikemudian hari atas keabsahan, kebenaran dan keaslian dokumen beserta seluruh tandatangan pihak
terkait dokumen sebagaimanadimaksud.
3. Saya akan bertanggung jawab penuh atas pengembalian kredit sampai lunas apabila :
a. Saya mengundurkan diri atas permintaan sendiri dari tempat saya bekerja sebagai
………………………
b. Melakukan pemindahan rekening payroll gaji.
c. Melakukan tindakan indisipliner maupun kecurangan (fraud),atau hal lainnya yang
menyebabkan terjadinya Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)atau Penggantian Antar Waktu
(PAW).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso,

Materai Rp10.000,-

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
No KTP :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan tidak keberatan untuk memberikan persetujuan kepada suami / istri
saya, atas nama berikut :

Nama :
No KTP :
Alamat :

Untuk mengajukan kredit kepada BANK JATIM sebesar Rp. …………………………

( ), dengan segala ketentuan dan syarat yang berlaku.

Demikian persetujuan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso,

Materai Rp10.000,-

(………………………………)