PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BENGKAL
Jl. Lintas Jambi - Ma. Bungo Sungai Bengkal Kode Pos 37572
Email: [email protected] Kode Puskesmas: 1011505

SURAT PENGANTAR DIRAWAT

Nomor Register :
Nomor RM :

UGD :

Yth.Petugas Admins / TTP Rawat Inap

Mohon didaftar Rawat Inap Pasien,

Nama : LK /PR

TTL :

Alamat :

No Hp :

DIAGNOSA SEMENTARA

INSTRUKSI

PENGOBATAN / DIET

 Infus :

 Diet :

 Obat – obatan :

 Lian – lain :
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BENGKAL
Jl. Lintas Jambi - Ma. Bungo Sungai Bengkal Kode Pos 37572
Email: [email protected] Kode Puskesmas: 1011505

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ECG / RADIOLOGI / USG

CATATAN

Sungai Bengkal,………………………………………..

Dokter Jaga

____________________________________

STATUS RAWAT INAP

Tanggal masuk :
Jam Masuk :
Status Pasien : - Umum - BPJS

IDENTITAS PASIEN
Nama :
TTL :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Gol. Darah :
No HP :
No. KTP :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT KESEHATAN / PENGOBATAN SEBELUMNYA :

RIWAYAT ALERGI :

PEMERIKSAAN FISIK
o Tekanan Darah : mmhg
o RR : x/menit
o Nadi : x/menit
o Suhu : C
o Spo2 : %
o Keadaan umum : - Baik - Sedang - Buruk
RIWAYAT PSIKOLOGIS DAN SPIRITUAL
o Cemas
o Takut
o Marah
o Sedih
o Kecenderungan Bunuh Diri

STATUS MENTAL
o Sadar Orientasi Baik
o Ada Masalah Perilaku
o Perilaku Kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
SKALA NYERI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
o Nyeri Kronis Lokasi :
o Nyeri Akut Lokasi :
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BENGKAL
Jl. Lintas Jambi - Ma. Bungo Sungai Bengkal Kode Pos 37572
Email: [email protected] Kode Puskesmas: 101150

KESADARAN

E…………… M…………… V…………… Keterangan

DIAGNOSA MEDIS

MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.

Dokter Jaga Perawat jaga

____________ _____________

NAMA : L/P NO RM :

GRAFIK TTL : UMUM / BPJS

ALAMAT : DIAGNOSA :

anggal
Hari ke 1 2 3 4 5 6
Nadi Suhu 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24
180 42

160 41

140 40
120 39

100 38

80 37

60 36

40 35

Pernafasan
Tekanan darah

Cairan Jenis jam Jenis jam Jenis jam Jenis jam Jenis jam Jenis jam
Parenteral
 LEMBAR PEMBERIAN THERAPY
THERAPY JAM DOSIS
PEMBERIAN P S M P S M P S M
OBAT INJEKSI

OBAT ORAL

OBAT ANAL

CAIRAN INFUS
 OKSIGEN

DIET

BAHAN HABIS PAKAI

o Abocath :
o Infused :
o Spuit :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

UNIT PROFESI/ SOAP NAMA INSTRUKSI TANDA TANGAN

TANGGAL BAGIAN SUBJEKTIF,OBJEKTIF,ANALISA,DAN JELAS & PASIEN/KELUARGA
JAM PLANING TANDA DITULIS DENGAN RINCI PASIEN
(TERMASUK DIDALAMNYA TARGET TANGAN DAN JELAS TERMASUK
DAN TUJUAN TERUKUR) PASCA
BEDAH,TINDAKAN DAN
LAINYA
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : JENIS KELAMIN : NO RM :

UMUR : RUANG/KAMAR
HARI NO IMPLEMENTASI NAMA TTD
/ DIAGNOSA PERAWAT
TANGGAL
PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BENGKAL
Jl. Lintas Jambi - Ma. Bungo Sungai Bengkal Kode Pos 37572
Email: [email protected] Kode Puskesmas: 1011505
 RESUME MEDIS
Nama Pasien : No RM :
TTL : Ruangan :
Jenis kelamin : Dokter yang Merawat :
Alamat : Diagnosa :
Tanggal masuk : Tanggal keluar :

Diagnosa Awal :
Diagnosa Akhir :
Riwayat Penyakit :

LABORATORIUM

TINDAKAN MEDIS YANG DILAKUKAN

THERAPY YANG TELAH DIBERIKAN

THERAPY LANJUT

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN..................................................................

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI/RENCANA NAMA
KEPERAWATAN KEPERAWATAN PARAF
TUJUAN Mandiri :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam
waktu.........X.........
Jam diharapkan

Kolaborasi

Kriteria Hasil :