No. Pengisian : ......................

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

1. Peneliti Utama (Nama dan gelar) : Vito Rayhansyah

Asal Instansi : Universitas Andalas
Sponsor (individu/swasta/hibah,dll) : Individu

Multisenter: Tidak Ya

2. Judul Penelitian:
Pencegahan Anemia Defisiensi Besi dari BEETIFUL: Eksplorasi Potensi Preventif
dari Buah Bit (Beta vulgaris) pada Perempuan

3. Subyek: Penderita Non-Penderita Hewan

✔︎

4. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subyek

1 minggu (7 hari)

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup alasan/motivasi dilakukannya

penelitian, tujuan penelitian, dan manfaat/relevansi dari hasil penelitian
(ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter)

Latar Belakang
Tablet tambah darah yang diberi oleh pemerintah jarang dikonsumsi oleh siswi
SMP dan SMA (8,3 juta dari 12,1 juta remaja perempuan tidak mengkonsumsi
tablet tambah darah). Hal ini dikarenakan tablet tambah darah yang bentuknya
besar, berbau anyir, dan terasa pahit. Hal ini membuat peneliti untuk membuat
permen penambah darah yang manis, sehingga dapat dikonsumsi oleh remaja
perempuan.

Rumusan Masalah
Apakah permen BEETIFUL dapat meningkatkan kandungan hemoglobin
perempuan?

1
Tujuan Penelitian (Tujuan umum dan khusus)
a. Tujuan umum:
1. Untuk mengetahui pengaruh pemberian permen BEETIFUL pada
perempuan

b. Tujuan khusus:
1. Untuk mengetahui pengaruh pemberian permen BEETIFUL pada kadar
hemoglobin perempuan

2. Untuk mengetahui rasa, warna, tekstur, dan aroma permen BEETIFUL

Manfaat Penelitian
a. Untuk institusi:
1. Sebagai bahan penelitian inovasi produk kedepannya

b. Untuk peneliti:
1. Sebagai bahan komersialisasi kedepannya yang berdaya guna

c. Untuk masyarakat:
1. Sebagai produk inovatif dalam mencegah kejadian anemia defisiensi besi
pada perempuan

Hipotesa Penelitian
Terdapat peningkatan kadar hemoglobin setelah diberikan permen BEETIFUL
dalam jangka waktu 10 hari

Metode Penelitian
a. Lokasi Penelitian
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Limau Manis, Padang

b. Sampel Penelitian (sebutkan jumlah, cara memilih dan mendapatkan

sampel penelitian)
30 orang responden dan random sampling

c. Pengumpulan Data
Tahapan Kegiatan Pengumpulan Data
Pengumpulan data yang diambil dari data mahasiswi Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas

Rekruitmen Pelaksana dan Pembaca

Pelaksana dan pembaca informed consent akan ditunjuk dari anggota penelitian

Pelatihan

2
 Pelatihan yang akan diberikan adalah mengenai pengambilan darah tepi untuk
uji kadar Hb

d. Prosedur kerja
Tahapan Kegiatan Pengumpulan Data
15 orang responden perempuan dipilih dengan teknik random sampling yang
sudah bersedia dalam penelitian ini dengan menandatangani informed consent
yang tersedia

Tahapan Pemberian Objek Penelitian dan Kadar Hb Awal

Responden yang telah bersedia akan diambil darah untuk diukur kadar Hb
awalnya. Selanjutnya, responden akan diberi permen BEETIFUL (3
permen/seminggu).

Tahapan Pengambilan Kadar Hb Akhir

Setelah 10 hari, responden akan diambil kadar Hb akhir untuk melihat efek
pemberian permen BEETIFUL

6. Masalah Etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik pada penelitian
ini yang mungkin akan dihadapi):

- Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia): Pada

saat pengambilan darah

- Beneficence (bermanfaat), non-maleficence (tidak merugikan): Efek

samping pengambilan darah dan konsumsi permen BEETIFUL yang dapat
mengakibatkan efek samping juga.

- Justice (keadilan): Kandungan permen BEETIFUL yang tentu tidak sama

dalam setiap permen.

7. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval, dan jumlah total segala tindakan

invasif yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi,
atau tindakan lain)

- Frekuensi: 1 permen/2 hari

- Interval: 1 minggu

- Jumlah permen: 3 permen

- Tindakan pengambilan darah tepi: 2 kali

8. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian
dan cara mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan
keluhan)

3
 - Efek samping pusing dari pengambilan darah tepi dan permen

9. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang
akan diterapkan.

- Pemberian permen GUM-BEAR yang memiliki rasa dan aroma yang unik
karena dibuat dari gambir

- Jelly CURMATIS yang memiliki efek samping sakit perut sehingga

konsumsi air hangat

10. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat
untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu.

- Tidak

11. Bagaimana cara memilih penderita/ sukarelawan sehat?

- Random sampling (diacak dari nomor urutan mahasiswi)

12. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara

peneliti utama dengan subyek yang diteliti

- Teman/Kenalan/Mahasiswa sejawat kedokteran

13. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama
dokter yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat
jelaskan cara pengecekan kesehatannya

- Tidak

14. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasi bila ada

- Dicatat melalui wawancara terarah setelah pemberian dan 10 hari

kedepannya

- Dicatat dalam form penelitian kedepannya

15. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahukan dan mengajak subyek (lampirkan surat Persetujuan
Setelah Penjelasan/informed consent)

Subjek penelitian dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Peneliti

kemudian menghubungi perwakilan dari setiap angkatan 2020-2023 untuk
membantu menyebarkan informasi penelitian ini, sehingga dapat dilakukan
wawancara terarah dan prosedur penelitian berikutnya.

4
 Berikut lembar informed consent dalam penelitian ini

16. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat

ganti rugi bila ada gejala efek samping?
- Tidak

17. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, apakah subyek

diasuransikan?
- Tidak

18. JIKA MENGGUNAKAN HEWAN COBA

5
 Data Hewan yang Akan Digunakan:---------harus diisi.........

Spesies hewan:---------harus diisi......... Umur:---------harus diisi.........

Strain/Galur:---------harus diisi......... Berat Badan:---------harus diisi.........

Jenis kelamin:---------harus diisi......... Jumlah:---------harus diisi.........

Asal/diperoleh dari:---------harus diisi.........

Kriteria Inklusi :---------harus diisi.........

Kriteria Eksklusi:---------harus diisi.........

Keterangan Mengenai Prosedur yang Akan Dilakukan Terhadap Hewan:

a. Pemeliharaan hewan coba
- Pemeliharaan hewan coba sebelum intervensi:
Jelaskan kondisi kandang panjang x lebar x tinggi dan kapasitas kandang
Jelaskan pemeliharaan dengan meperhatikan prinsip 3R dan 5F
- Pemeliharaan hewan coba selama intervensi:
Jelaskan perlakukan terhadap hewan secara lengkap
- Pemeliharaan hewan coba setelah intervensi:
Jelaskan perlakuan hewan setelah intervensi hingga proses akhir (dikubur atau
dibakar)
b. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai:
o Tidak o Ya, beri penjelasan alasan pemusnahan:---------harus diceklis salah
satu.........
c. Cara hewan coba dimusnahkan/sacrificed:.....harus dijelaskan....

Peralatan dan Obat-obat/anestesi yang Akan Digunakan Terhadap Hewan:

a. Peralatan: .....harus dijelaskan.....
b. Obat penenang (anesthesia):
Nama obat: .....harus dijelaskan..... Dosis: .....harus dijelaskan.....
c. Obat-obatan lainnya:
Nama obat: .....harus dijelaskan..... Dosis: .....harus dijelaskan.....
Tujuan penggunaan: ……harus dijelaskan…..

19. Nama tim peneliti: Tim Peneliti Permen BEETIFUL

6
Organisasi Pelaksana :

Peneliti : Vito Rayhansyah, Moh. Arif Fendi Ferdia, Saidatur

Rahma Silitonga, Zidna Keyla Muna, Fatia Putri Barokah
Siregar, Nadya Maharani

Pembimbing I : dr. Miftah Irramah, M.Biomed

Pembimbing II :-

20. Tempat dan Waktu penelitian

- Tempat penelitian
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Limau Manis, Padang

- Waktu penelitian
Desember 2023 – Januari 2024

Padang, 23 Desember 2024

Peneliti Utama

(Vito Rayhansyah)

7
Lampiran 1. Penelitian-Penelitian Berkaitan dengan Olahan Jus Buah Bit

1. Connie Pranchis Panjaitan et al. (2019) meneliti tentang penambahan sari buah bit
pada adonan donat.

2. Yulianinta Ginting et al. (2020) meneliti dan mengolah kombinasi tepung buah bit
dan tepung bayam dalam pembuatan cookies.

Lampiran 2. Metode dan Bahan Pembuatan Permen BEETIFUL (Pake Referensi)

Lampiran 3. Proses Pembuatan Permen BEETIFUL

Bahan yang digunakan dalam penelitian ini terdiri dari air, asam sitrat, dan jus
buah bit merah. Bahan-bahan ini diperoleh dari Pasar Raya yang terletak di Padang,
Indonesia. Peralatan percobaan yang digunakan untuk pembuatan produk (disebut
BEETIFUL) meliputi panci, kompor, dan cetakan permen.
Pelaksanaan penelitian dilakukan di Laboratorium Kimia Organik Bahan Alam
(KOBA) di Fakultas Matematika dan IPA Universitas Andalas dari awal bulan
November 2023 hingga awal Desember 2023.
Pembuatan dimulai dengan memindahkan ekstrak bit merah ke dalam panci
kecil dan panaskan perlahan dengan api kecil. Campurkan madu ke dalam larutan dan
aduk perlahan hingga tercampur homogen. Untuk mencegah agregasi, taburkan gelatin
ke dalam campuran sambil terus diaduk untuk memastikan pembubaran sempurna dan
tekstur seragam.
Selanjutnya, pindahkan larutan yang telah digabungkan ke dalam cetakan
khusus. Tempatkan campuran yang telah disiapkan dalam lingkungan berpendingin
selama 2 hingga 3 jam, sehingga memberikan waktu yang cukup bagi permen karet
untuk mengeras. Setelah mengeras, keluarkan permen karet dari cetakan atau bentuk
menjadi bentuk yang diinginkan sesuai keinginan.

Lampiran 4. Hasil Uji Organoleptik Permen BEETIFUL

8
9