Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 14 tayangan

    Form ProtocoL Etik Penelitian

    Diunggah oleh

    windri
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan proposal penelitian kesehatan yang meliputi informasi tentang peneliti utama, judul penelitian, subjek penelitian, prosedur eksperimen, manfaat penelitian, etika penelitian, dan persetujuan subjek.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form ProtocoL Etik Penelitian

    Diunggah oleh

    windri
    14 tayangan6 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan proposal penelitian kesehatan yang meliputi informasi tentang peneliti utama, judul penelitian, subjek penelitian, prosedur eksperimen, manfaat penelitian, etika penelitian, dan persetujuan subjek.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Form ProtocoL Etik Penelitian.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk mengajukan proposal penelitian kesehatan yang meliputi informasi tentang peneliti utama, judul penelitian, subjek penelitian, prosedur eksperimen, manfaat penelitian, etika penelitian, dan persetujuan subjek.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    14 tayangan6 halaman

    Form ProtocoL Etik Penelitian

    Diunggah oleh

    windri
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan proposal penelitian kesehatan yang meliputi informasi tentang peneliti utama, judul penelitian, subjek penelitian, prosedur eksperimen, manfaat penelitian, etika penelitian, dan persetujuan subjek.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 6

    PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL


    Jl. Raya Raci – Bangil Pasuruan Kode Pos 67153,
    Telp. (0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789

    NO
    1. Peneliti Utama (Title Unit Pelayanan):

    Multisenter : Ya / Tidak

    2. Judul Penelitian :

    3. Subjek :

    Pasien Non - pasien Hewan

    Jumlah Subjek :

    Keterangan :

    4. Perkiraan waktu Penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subjek.

    5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan


    penelitian / manfaat / relevansi dari hasil penelitian dan alasan /
    motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah
    dipahami oleh orang yang bukan dokter).

    Rumusan masalah :

    Tujuan penelitian :

    Manfaat Penelitian
    Manfaat teoritis :

    Manfaat klinis :

    6. Masalah etik (Nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang


    mungkin dihadapi) :
    7. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah percobaan
    pada hewan sudah dilakukan ? Bila belum, sebutkan alasan untuk
    memulai penelitian ini langsung pada manusia.

    8. Prosedur Eksperimen (Frekuensi, interval, dan jumlah total segala


    tindakan invasive yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat,
    isotop, radiasi, dan tindakan lain)

    9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau


    kemudian dan cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk
    rasa nyeri dan keluhan lain) :

    10 Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang


    . hendak diharapkan :

    11 Bila peneliti ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat
    . untuk subjek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu :

    12 Bagaimana cara memilih pasien / sukarelawan sehat?


    .

    13 Bila peneliti ini menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan


    . antara peneliti utama dengan subjek yang diteliti.

    Dokter-pasien Guru-murid Majikan-anak buah Lainnya

    14 Bila peneliti ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama
    . dokter yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang
    sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.

    15 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping


    . dan komplikasi bila ada.
    16 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana
    . cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat
    persetujuan subjek). Bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat
    lisan, atau bila karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu
    dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu.

    17 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek dapat


    . ganti rugi bila ada gejala efek samping? Berapa banyak?

    18 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek


    . diasuransikan.

    Ya Tidak

    Mengetahui Malang,
    Pembimbing Penelitian Peneliti

    ………………………………….. …………………………….
    NIP/NRP NIM.

    Telah Diperiksa dan Disetujui pada Tanggal: ………………………………………….

    Ketua
    Tim Etik Penelitian Kesehatan

    Dr. dr. Novida Ariani, Sp.OG, M.Kes.


    PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
    Jl. Raya Raci – Bangil Pasuruan Kode Pos 67153,
    Telp. (0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789

    NO
    1. Peneliti Utama (Title Unit Pelayanan):

    Multisenter : Ya / Tidak

    2. Judul Penelitian :

    3. Subjek :

    Pasien Non - pasien Hewan

    Jumlah Subjek :

    Keterangan :

    4. Perkiraan waktu Penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subjek.

    5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian


    / manfaat / relevansi dari hasil penelitian dan alasan / motivasi untuk
    melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh
    orang yang bukan dokter).

    Rumusan masalah :

    Tujuan penelitian :

    Manfaat Penelitian
    Manfaat teoritis :

    Manfaat klinis :

    6. Masalah etik (Nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang


    mungkin dihadapi) :
    PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
    Jl. Raya Raci – Bangil Pasuruan Kode Pos 67153,
    Telp. (0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789

    7. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah percobaan


    pada hewan sudah dilakukan ? Bila belum, sebutkan alasan untuk
    memulai penelitian ini langsung pada manusia.

    8. Prosedur Eksperimen (Frekuensi, interval, dan jumlah total segala


    tindakan invasive yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat,
    isotop, radiasi, dan tindakan lain)

    9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau


    kemudian dan cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk
    rasa nyeri dan keluhan lain) :

    10. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang
    hendak diharapkan :

    11. Bila peneliti ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat
    untuk subjek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu :

    12. Bagaimana cara memilih pasien / sukarelawan sehat?

    13. Bila peneliti ini menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan


    antara peneliti utama dengan subjek yang diteliti.

    Dokter-pasien Guru-murid Majikan-anak buah Lainnya

    14. Bila peneliti ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama
    dokter yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang
    sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.
    PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
    Jl. Raya Raci – Bangil Pasuruan Kode Pos 67153,
    Telp. (0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789

    15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping


    dan komplikasi bila ada.

    16 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana


    . cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat
    persetujuan subjek). Bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat
    lisan, atau bila karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu
    dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu.

    17 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek dapat


    . ganti rugi bila ada gejala efek samping? Berapa banyak?

    18 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek


    . diasuransikan.

    Ya Tidak

    Mengetahui Malang,
    Pembimbing Penelitian Peneliti

    ………………………………….. …………………………….
    NIP/NRP NIM.

    Telah Diperiksa dan Disetujui pada Tanggal: ………………………………………….

    Ketua
    Tim Etik Penelitian Kesehatan

    Dr. dr. Novida Ariani, Sp.OG, M.Kes.

    Anda mungkin juga menyukai