Template Pendaftaran, Pernyataan, Daftar Riwayat Hidup KPPS

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN GARUT

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :..........................................................................
Jenis Kelamin :..........................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia :..........................................................................
Tahun Pekerjaan/Jabatan :..........................................................................
Alamat :..........................................................................
E-mail :..........................................................................
No. Handphone :..........................................................................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di

Kelurahan/Desa ................................................berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon KPPS PPS Kelurahan/Desa..................................
Nomor :...................................................
tanggal...........................................................................
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Garut, …….…………….. 2023

Pendaftar,
(……………………………)
SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :..........................................................................
Jenis Kelamin :..........................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia :..........................................................................
Tahun Pekerjaan/Jabatan :..........................................................................
Alamat :..........................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota

KPPS Kelurahan/Desa …………………….…:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta ( komorbiditas );
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkoba;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta pemilu atau
pemilihan pada penyelenggaraan pemilu dan pemilihan paling singkat dalam 5
(lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS KPU Kabupaten Garut
Garut,........................2023
Yang mendaftar,
Materai
Rp 10.000,-
(...................................)
--
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN GARUT
Foto 4x6
KECAMATAN ...................
KELURAHAN /DESA ...........…….
TPS ……..
1. Nama : ……………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………………………/…....Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………
5. Alamat : ………………………………………………….....
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : ……………………………………………............
c. Jumlah Anak : …………………………………………............
Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD :……………………... ………-…….
b. SMP :……………………… ………-…….
c. SMA/SMK :……………………… ………-…….
d. Diploma :……………………… ………-…….

e. Sarjana :……………………... ………-…….
f. Magister :……………………… ………-…….
g. Doktor : …………………….. ………-…….
7. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,........Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,........Tahun
8. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,........Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,........Tahun
9. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
…………………… ……………………… …..-….. Tahun
…………………… ……………………… .....-….. Tahun

…………………… ……………………… .....-.…. Tahun
--
10. Lain-lain
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.
Garut,....................2023
Yang membuat pernyataan,
(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Template Pendaftaran, Pernyataan, Daftar Riwayat Hidup KPPS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Pendaftaran, Pernyataan, Daftar Riwayat Hidup KPPS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Pendaftaran, Pernyataan, Daftar Riwayat Hidup KPPS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN GARUT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

Garut, …….…………….. 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Sekolah Tahun Sekolah

d. Diploma :……………………… ………-…….

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

…………………… ……………………… …..-….. Tahun

…………………… ……………………… .....-….. Tahun

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Anda mungkin juga menyukai