PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA HEGARMANAH
Jl. Ciawitali-Cikancung No.2006 Tlp (0227949101) Email: [email protected] Pos 40396

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /DS.2006/SKTM/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Hegarmanah Kecamatan Cikancung Kabupaten
Bandung,menerangkan bahwa :

No KK : 3204271805110019
NIK : 3204275512650003
Nama : EUIS SURYATI
Tempat tgl lahir : Bandung, 15-12-1965
Setatus Perkawinan : Cerai Mati
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cirungki RT 002 RW.004 Desa Hegarmanah
Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung 40396.

Nama tersebut di atas adalah benar warga Hegarmanah,dan sampai saat ini masih tinggal
menetap pada alamat tersebut diatas, dan menurut keterangan dari Ketua RT. 002 RW. 004 nama
tersebut di atas keadaan EKONOMINYA BENAR-BENAR TIDAK MAMPU Dan saat ini anaknya
yang disabilitas yang bernama :

Nama : SONI
NIK : 3204272606950005
Alamat : Kp. Cirungki RT 002 RW.004 Desa Hegarmanah
Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung 40396.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : PERMOHONAN BANTUAN DISABILITAS

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya,.

Hegarmanah, 18 Januari 2022

REG.NO: /Kec/ /2022 KEPALA DESA HEGARMANAH
MENGETAHUI :
CAMAT CIKANCUNG

……………………………… DEDI SURYANA

 SISTEM LAYANAN TERPADU ( SLRT )
PUSKESOS HEGARMANAH RANCAGE
DESA HEGARMANAH KECAMATAN CIKANCUNG
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Ciawitali-Cikancung No.2006 Tlp (022)7949101 Email:[email protected] Kode Pos 40396

SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS.2006/PHR/SK/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Puskesos Desa Hegarmanah Kecamatan Cikancung
Kabupaten Bandung,dengan ini menerangkan Bahwa :

No KK : 3204271805110019
NIK : 3204275512650003
Nama : EUIS SURYATI
Tempat tgl lahir : Bandung, 15-12-1965
Setatus Perkawinan : Cerai Mati
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cirungki RT 002 RW.004 Desa Hegarmanah
Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung 40396.

ADALAH BENAR ORANG TUA DARI:

NIK : 3204272606950005
Nama : SONI
Tempat Tgl.lahir : Bandung, 26-06-1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cirungki RT 002 RW.004 Desa Hegarmanah
Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung 40396.

Orang tersebut diatas adah benar-benar warga desa hegarmanah kecamatan cikancung kabupaten
bandung yang pada sat ini kondisi EKONOMINYA TIDAK MAMPU dan termasuk katagori keluarga
miskin dan saat ini dalam proses masuk Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS). ( Data Terlampir ).

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : PERMOHONAN BANTUAN DISABILITAS

Demikian surat keterangan ini kami berikan, dan sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai
peraturan undang-undang.

Hegarmanah, 18 Januari 2022

PUSKESOS HEGARMANAH RANCAGE

MAMAT ROHMAT
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No KK : 3204271805110019
NIK : 3204275512650003
Nama : EUIS SURYATI
Tempat tgl lahir : Bandung, 15-12-1965
Setatus Perkawinan : Cerai Mati
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cirungki RT 002 RW.004 Desa Hegarmanah
Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung 40396.

Saya adalah warga yang berdomisili di alamat tersebut di atas dengan No NIK :………………………...
Dan No KK……………………………. Pekerjaan :…………………………………. Dan saya adalah
warga yang tidak Mampu/Miskin.

Demikian surat Pernyataan ini saya Buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari Pihak
Manapun, Bila di kemudian Hari, pernyataan yang saya buat ini tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, saya sendiri bersedia untuk mempertanggungjawabkannya tanpa melibatkan pihak manapun.

Hegarmanah, 18 Januari 2022

Yang membuat Pernyataan
Mengetahui Mengetahui
KETUA RW 004 Ketu RT 002

Materai 10.000

ENANG RUKMANA TATANG SUDRAJAT EUIS SURYATI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
No. NIK : …………………………………………………………
Tempat /Tgl.Lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Desa Hegarmanah Kec Cikancung Kab Bandung

Saya adalah warga yang berdomisili di alamat tersebut di atas dengan No NIK :………………………...
Dan No KK……………………………. Menyatakan bahwa suami saya yang bernama WILLEM
HERMANUS HOOGLAND telah meninggal dunia.

Demikian surat Pernyataan ini saya Buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari Pihak
Manapun, Bila di kemudian Hari, pernyataan yang saya buat ini tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, saya sendiri bersedia untuk mempertanggungjawabkannya tanpa melibatkan pihak manapun.
Hegarmanah, ………………………
Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

…………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA HEGARMANAH
Jl. Ciawitali-Cikancung No.2006 Tlp (0227949101) Email: [email protected] Pos 40396

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :241 /DS.2006/SKTM/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Hegarmanah Kecamatan Cikancung
Kabupaten Bandung,menerangkan bahwa :

Nama : ZULFI ZUL QARNAIN AL UTSMAN

NIK : 3204271307890005
Tempat Tgl.Lahir : Bandung, 13-07-1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Perum Hegarmanah Asri RT 005 RW 001
Desa Hegarmanah Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung.

Nama tersebut di atas adalah benar warga Hegarmanah,dan sampai saat ini masih tinggal
menetap pada alamat tersebut diatas, dan menurut keterangan dari Ketua RT. 005 RW.001 nama
tersebut di atas keadaan EKONOMINYA BENAR-BENAR TIDAK MAMPU.

Surat Keterangan ini dibuat untuk : PERSYARATAN KE BANK

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hegarmanah, 12 November 2019

An KEPALA DESA HEGARMANAH

PERLIK PUTRI AZETI, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
No. NIK : …………………………………………………………
Tempat /Tgl.Lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Desa Hegarmanah Kec Cikancung Kab Bandung

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah penduduk Desa Hegarmanah Kecamatan Cikancung dan yang
bersangkutan bener bener tidak mampu. Surat keterangan ini dibuat untuk SKTM Anak-Ibu?

Nama :………………………………
Tempat Tgl Lahir :………………………………

Demikian surat Pernyataan ini saya Buat dengan sebenarnya disertai tanggung jawab dan apabila saya
memberikan pernyataan tidak bener, maka saya sanggup dituntut dengan peraturan dan hukum yang
berlaku.

Hegarmanah, ……………
Mengetahui, Mengetahui, Yang membuat Pernyataan
Ketua RW……. Ketua RT …….

Materai 6000

……………………… ……………………
…………………………………