PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
INSENTIF GURU KEAGAMAAN
TAHUN ANGGARAN 2024

DIAJUKAN KEPADA :
KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN MAGELANG

DIAJUKAN OLEH :
……………………………………………
………………………………………………….

ALAMAT
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
NO STATISTIK : …………………………….
 KOP LEMBAGA
LOGO
LEMBAGA
Alamat : Dusun ……………… Desa ……….. Kec. ……….. Kab.
Magelang

Nomor Statistik : …………………… HP : ………………..

Nomor : …………..( SESUAI NOMOR LEMBAGA MASING MASING)

Sifat : Penting
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth. Kepala Kankemenag Kab. Magelang

Cq. Kasi PD Pontren
Di tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .............................................
Jabatan : Pimpinan ............................................
Nama Lembaga : ...................................................

Bersama ini mengusulkan Guru Keagamaan pada Lembaga Pendidikan Keagamaan

Islam yang kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan Insentif Guru Keagamaan dari
Pemerintah Daerah Kabupaten Magelang Tahun Anggaran 2024 sebagai berikut :

N Nama Masa
Alamat No Rekening TTL NIK
o Lengkap Kerja

ds
t

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru Keagamaan yang kami

usulkan adalahm:
1. Guru Keagamaan yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat Keterangan Aktif
Mengajar
2. Berstatus sebagai Guru Keagamaan tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

a. Rekomendasi dari Forum lembaga
b. Profil Lembaga
c. Struktur organisasi
d. Fotocopy SK dan Piagam Izin Operasional Lembaga
e. BAP Updating EMIS online
f. Surat Keputusan (SK) sebagai Guru Keagamaan
g. Surat Keterangan Aktif Mengajar
h. Surat pernyataan tidak akan mundur
i. Jadwal mengajar
j. Fotocopy KTP atas nama masing masing Guru Keagamaan
k. Fotocopy KK atas nama masing masing Guru Keagamaan
l. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama masing masing Guru
Keagamaan (jika memiliki)
m. Absensi Kehadiran masing masing Guru Keagamaan selama tahun 2023
n. Foto Kegiatan

Demikian usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan usulan Bantuan
Insentif Guru Keagamaan .

Magelang, 06 Agustus 2024

Pimpinan Lembaga …………………….…………….

(……………………………………….)
 PROFIL
LEMBAGA ………………………………………..

1. Nama Lembaga : …………………………………………………………

Alamat : Dusun ………………… Desa …………………
Kecamatan ……………………..
Kabupaten Magelang
2. Badan Hukum Lembaga : Akta Notaris No. ……………………………………..
SK Kemenkumham No. ……………………………..

3. Nomor Wajib Pajak

Nama NPWP : …………………………………………………………
Nomor NPWP : …………………………………………………………

4. Nama Pimpinan Lembaga : …………………………………………………………

Alamat : Dusun ………………… Desa …………………
Kecamatan …………………….Kabupaten
Magelang
5. Penasehat/Pembina : …………………………………………………………
7. . Tahun Berdiri : …………………………………………………………
8. . Nomor Statistik : …………………………………………………………

9. Jumlah Pendidik : ……………… Orang

10. Jumlah Santri : ……………… Anak

Magelang, 01 Januari 2024

Pimpinan Lembaga …………………….…………….

(……………………………………….)
 KOP LEMBAGA

LOGO Alamat : Dusun ……………… Desa ……….. Kec. ……….. Kab.

Magelang
LEMBAGA
Nomor Statistik : …………………… HP : ………………..

STRUKTUR PENGURUS
LEMBAGA …………………………………..
………………………

Pelindung : ………………………………….

Penasehat : 1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………

Ketua : I. ………………………………………
: II. ………………………………………

Sekretaris : I. ………………………………………
: II. ………………………………………

Bendahara : I. ………………………………………
: II. ………………………………………
Dewan Komite
Ketua : ………………………………………
Anggota : ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………

BIDANG – BIDANG

1.Bidang Pendidikan 2.Bidang Pendanaan dan Humas

a. ...……………………………… a. ...………………………………

b. ...……………………………… b. ...………………………………

c. ...……………………………… c. ...………………………………

d. ...……………………………… d. ...………………………………

e. ...……………………………… e. ...………………………………

Magelang, 01 Januari 2024

Pimpinan Lembaga …………………….…………….

 (……………………………………….)

KEPUTUSAN KEPALA ......................................

NOMOR .............. TAHUN 2022

TENTANG
PENGANGKATAN GURU KEAGAMAAN LEMBAGA.........................................
DUSUN ................................. DESA .................................
KECAMATAN .................................
KABUPATEN MAGELANG
Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan program pendidikan Islam
di lembaga .........................Dusun ............................
Desa ............................. Kecamatan .................................
Kabupaten Magelang, perlu pengangkatan tenaga guru sebagai
pendidik.

b. Bahwa mereka yang namanya tersebut dalam lampiran Surat

Keputusan ini dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk
diangkat sebagai guru tetap.

Mengingat Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

tentang Sistem Pendidikan Nasional

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA ...................................... NOMOR ..............

TAHUN 2020 TENTANG PENGANGKATAN GURU KEAGAMAAN
LEMBAGA......................................... DUSUN .................................
DESA ................................. KECAMATAN .................................

KABUPATEN MAGELANG;

Pertama : Nama-nama Guru Keagamaan lembaga .............................

(terlampir);

Kedua : Kepadanya diberikan bantuan sesuai kemampuan

lembaga .........................Dusun ............................
Desa ............................. Kecamatan .................................
Kabupaten Magelang;

Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan

 ini akan di tinjau kembali.

Surat keputusan ini belaku sejak tanggal di tetapkan dan

disampaikan kepada yang bersangkutan untuk di ketahui dan
dipergunakan sebagiaman mestinya

Ditetapkan di : Magelang

Pada Tanggal : 01 Januari 2022

Pimpinan Lembaga …………………….…….

(……………………………………….)

Lampiran Surat Keputusan

Nomor ....... Tahun 2022
Tentang
PENGANGKATAN GURU KEAGAMAAN LEMBAGA.........................................
DUSUN ................................. DESA .................................
KECAMATAN .................................
KABUPATEN MAGELANG

No Nama Lengkap Alamat Tugas

7
8

dst

Pimpinan Lembaga …………………….…….

(……………………………………….)
 KOP LEMBAGA
LOGO
LEMBAGA
Alamat : Dusun ……………… Desa ……….. Kec. ……….. Kab.
Magelang

Nomor Statistik : …………………… HP : ………………..

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Jabatan : Pimpinan…………………………………………………
Nomor Statistik Lembaga : ………………………………………………………………..

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Terhitung sejak tanggal …………...................………. sampai sekarang masih aktif
mengajar pada ……………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 06 Agustus 2024

Pimpinan Lembaga …………….……

(…………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF GURU KEAGAMAAN

TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................
Lembaga : .............................................
Jabatan : Guru Keagamaan
Alamat : .............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Keagamaan pada

lembaga tersebut di atas;

2. Saya bersedia dan memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif

Pengajar Keagamaan Islam Tahun 2024 dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Magelang tahun 2024;

3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut
di atas khususnya selama menerima bantuan Insentif Guru Keagamaan dari
Pemerintah Daerah Kabupaten Magelang tahun 2024;

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Magelang, 06 Agustus 2024

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala TPQ .............................................

Materai Asli

Rp. 10.000,-

............................................. .............................................
 KOP LEMBAGA
LOGO
LEMBAGA
Alamat : Dusun ……………… Desa ……….. Kec. ……….. Kab.
Magelang

Nomor Statistik : …………………… HP : ………………..

Jadwal mengajar
Halaman ini
berakibat jangan
semua dihapus karena
halaman atas
menjadi landscape
 DAFTAR SANTRI /JAMAAH ( UNTUK MAJELIS TAKLIM, MASJID DAN MUSHALLA)
LEMBAGA………………..
NO NAMA LENGKAP NIK JENIS TEMPAT , ALAMAT KET.
KELAMIN TANGGAL LAHIR

Magelang, 06 Agustus 2024

Pimpinan Lembaga …………………….………

(……………………………………….)
 DAFTAR HADIR GURU KEAGAMAAN
LEMBAGA ....................................
BULAN JANUARI 2023

Tanggal
No Nama Guru
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

……………………., 31 Januari 2023

 Pimpinan Lembaga …………………….………

(……………………………………….)

DAFTAR HADIR GURU KEAGAMAAN

LEMBAGA ....................................
BULAN FEBRUARI 2023

Tanggal
No Nama Guru
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

8
9

……………………., 28 Februari 2023

Pimpinan Lembaga …………………….………

(……………………………………….)

DAFTAR HADIR GURU KEAGAMAAN

LEMBAGA ....................................
BULAN MARET 2023

Tanggal
No Nama Guru
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

6
7

……………………., 31 Maret 2023

Pimpinan Lembaga …………………….………

(……………………………………….)

DAFTAR HADIR GURU KEAGAMAAN

LEMBAGA ....................................
BULAN APRIL 2023

Tanggal
No Nama Guru
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

3
4

……………………., 30 April 2023

Pimpinan Lembaga …………………….………

(……………………………………….)

DAFTAR HADIR GURU KEAGAMAAN

LEMBAGA ....................................
BULAN MEI 2023

Tanggal
No Nama Guru
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

1
2

……………………., 31 Mei 2023

Pimpinan Lembaga …………………….………

(……………………………………….)

DAFTAR HADIR GURU KEAGAMAAN

LEMBAGA ....................................
BULAN JUNI 2023

No Nama Guru Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

……………………., 30 Juni 2023

Pimpinan Lembaga …………………….………

(……………………………………….)

DAFTAR HADIR GURU KEAGAMAAN

LEMBAGA ....................................
BULAN JULI 2023
 Tanggal
No Nama Guru
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

……………………., 31 Juli 2023

Pimpinan Lembaga …………………….………

 (……………………………………….)

DAFTAR HADIR GURU KEAGAMAAN

LEMBAGA ....................................
BULAN AGUSTUS 2023

Tanggal
No Nama Guru
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

……………………., 31 Agustus 2023

Pimpinan Lembaga …………………….………

 (……………………………………….)

DAFTAR HADIR GURU KEAGAMAAN

LEMBAGA ....................................
BULAN SEPTEMBER 2023

Tanggal
No Nama Guru
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

……………………., 30 September 2023

 Pimpinan Lembaga …………………….………

(……………………………………….)

DAFTAR HADIR GURU KEAGAMAAN

LEMBAGA ....................................
BULAN OKTOBER 2023

No Na Tanggal
m
a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
G
1

8
9

……………………., 31 Oktober 2023

Pimpinan Lembaga …………………….………

(……………………………………….)

DAFTAR HADIR GURU KEAGAMAAN

LEMBAGA ....................................

BULAN NOVEMBER 2023

Tanggal
No Nama Guru
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

3
4

……………………., 30 November 2023

Pimpinan Lembaga …………………….………

(……………………………………….)

DAFTAR HADIR GURU KEAGAMAAN

LEMBAGA ....................................

BULAN DESEMBER 2023

Tanggal
No Nama Guru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

……………………., 31 Desember 2023

Pimpinan Lembaga …………………….………

(……………………………………….)
FOTO KEGIATAN ...........................