FORMULIR BIODATA MAHASISWA BARU

FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS CENDERAWASIH

Tahun 2024

I. DATA PRIBADI :
1. Nama
2. Tempat , Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………
3. NIM : ………………………………………………………………………………………………..
4. Jalur Masuk : SNMPTN / SBMPTN / SLSB / JMSB
5. No KTP : ………………………………………………………………………………………………..
6. Agama : …………………………………………………………………………………………………
7. Asal Suku : Papua / Non Papua ………………………………………………………………….
8. Gol Darah : …………………………………………………………………………………………………
9. No Handphone : …………………………………………………………………………………………………
10. Alamat : ………………………………………………………………………………………………..
II. DATA ASAL SEKOLAH :
11. Nama Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………………
12. Jurusan : ………………………………………………………………………………………………..
13. Alamat Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………………..
14. Kota / Kabupaten : ………………………………………………………………………………………………..
III. DATA ORANG TUA / WALI :
15. Nama Lengkap Ayah : ………………………………………………………………………………………………..
16. Status Ayah : Kandung / Tiri / Angkat / Wali
17. Pendidikan Ayah : ………………………………………………………………………………………………..
18. Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………………………………………………..
19. Penghasilan Ayah : ………………………………………………………………………………………………..
20. Nomor Tlp / HP : ………………………………………………………………………………………………..
21. Nama Lengkap Ibu : ………………………………………………………………………………………………..
22. Status Ibu : Kandung / Tiri / Angkat / Wali
23. Pendidikan Ibu : ………………………………………………………………………………………………..

1
 24. Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………………………………………………..
25. Penghasilan Ibu : ………………………………………………………………………………………………..
26. Nomor Tlp / HP : ………………………………………………………………………………………………..
27. Alamat Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………...

FORMULIR BIODATA MAHASISWA BARU

FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS CENDERAWASIH

Tahun 2024

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Orang Tua / Wali dari Calon Mahasiswa/i :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………..
Jalur Masuk : SNMPTN / SBMPTN / SLSB / JMSB
Agama : …………………………………………………………………………………………………………….
Asal Suku : ……………………………………………………………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa selama anak kami menempuh pendidikan pada Fakultas Hukum
Universitas Cenderawasih, apabila melakukan perbuatan berupa :
1. Narkoba, Miras
2. Seks Bebas yang bertentangan dengan Etika Akademik,
Maka saya bersedia untuk anak saya dikeluarkan dari Fakultas Hukum Universitas Cenderawasih.

Ditetapkan di : Jayapura
Pada Tanggal : …………………..2024

Orang Tua / Wali

1
 (Materai 10.000)

…………………………………………………………………..