MOU-SEKOLAH-DENGAN-PUSKESMAS

YAYASAN AL – MARZUKIYAH PONDOK GEDE
Akte Notaris No. 43-26 Februari 2016

Kemenkumham : No. AHU-0012617.AH.01.04.2016
MADRASAH ALIYAH (MA) AL – MARZUKIYAH
Jl. Raya Kemang, No. 12, Rt 006/02, Jaticempaka – Pondok Gede
TELP. 0812 8841 4222 – 0878 7745 1404
SURAT KERJASAMA (MOU)

MADRASAH ALIYAH AL MARZUKIYAH DENGAN PUSKESMAS
PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASH ALIYAH AL MARZUKIYAH PONDOKGEDE
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) PONDOKGEDE
Nomor : /Ma.Alm/NS/07/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dewi Royani, S.Pd.
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : Madrasah Aliyah Al Marzukiyah Pondokgede Kota Bekasi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Madrasah Aliyah Al Marzukiyah Pondokgede Kota
Bekasi selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pondok Gede Kota Bekasi ,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal
– pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang
dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai
dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal
6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Ditetapkan di : Kota Bekasi

Pada tanggal : 22 Juli 2024
Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Kepala Puskesmas Pondokgede, Kepala MA Al Marzukiyah
………………………………….. Dewi Royani, S.Pd.

MOU-SEKOLAH-DENGAN-PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MOU-SEKOLAH-DENGAN-PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MOU-SEKOLAH-DENGAN-PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN AL – MARZUKIYAH PONDOK GEDE

Akte Notaris No. 43-26 Februari 2016

SURAT KERJASAMA (MOU)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

MAKSUD DAN TUJUAN

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Ditetapkan di : Kota Bekasi

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

………………………………….. Dewi Royani, S.Pd.

Anda mungkin juga menyukai