Lampiran II Pengumuman

Nomor : 04/PANSELDA/PPPK-I/X/2024
Tanggal : 2 Oktober 2024

Contoh Surat Lamaran

KENDARI, OKTOBER 2024

YTH. KEPADA
Pj. WALI KOTA KENDARI
DI-
KENDARI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : …………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………
AGAMA : …………………………
ALAMAT : ………………………… (alamat lengkap sesuai KTP)
NO. HP/WA : ………………………… (nomor pribadi yang aktif)
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR KIRANYA SAYA
DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA KENDARI TAHUN ANGGARAN
2024 DALAM JABATAN ……………(isi sesuai dengan jabatan yang dilamar)……..……..
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN BERKAS
SECARA ONLINE SEBAGAI BERIKUT :
1. SURAT LAMARAN YANG TELAH DITANDATANGANI SERTA DIBUBUHI MATERAI;
2. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN YANG TELAH DITANDATANGANI SERTA
DIBUBUHI MATERAI;
3. SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA YANG DITANDATANGANI OLEH
PIMPINAN UNIT KERJA SERTA DIBUBUHI MATERAI;
4. SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA YANG DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN
UNIT KERJA DIKETAHUI OLEH PIMPINAN SETINGKAT ESELON II;
5. KTP ELEKTRONIK (E-KTP) ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN
PEREKAMAN KEPENDUDUKAN;
6. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG
DIPERSYARATKAN PADA FORMASI JABATAN YANG DILAMAR;
7. TRANSKRIP NILAI PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG
DIPERSYARATKAN PADA FORMASI JABATAN YANG DILAMAR;
8. SURAT TANDA REGISTRASI BAGI TENAGA KESEHATAN YANG MENSYARATKAN
(khusus untuk tenaga kesehatan, jika tidak silahkan dihapus)
9. SERTIFIKAT PENDIDIK SESUAI FORMASI JABATAN YANG DILAMAR (khusus untuk
tenaga guru, jika tidak silahkan dihapus)
10. PASFOTO TERBARU BERPAKAIAN FORMAL LATAR BELAKANG WARNA MERAH.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA DAN
DOKUMEN YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH KOTA
KENDARI TA 2024. ATAS PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
Materai
10.000

………………………
Lampiran III Pengumuman
Nomor : 04/PANSELDA/PPPK-I/X/2024
Tanggal : 2 Oktober 2024

Contoh Format Surat Pernyataan 5 Poin

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : …………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………
AGAMA : …………………………
ALAMAT : ………………………… (alamat lengkap sesuai KTP)
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PPPK,
PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA;.
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH APABILA DIKEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

KENDARI, OKTOBER 2024

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai
10.000

…………………………..
Lampiran IV Pengumuman
Nomor : 04/PANSELDA/PPPK-I/X/2024
Tanggal : 2 Oktober 2024

KOP UNIT KERJA

(OPD / Kecamatan/ RS / Puskesmas)

SURAT PERNYATAAN KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi/Lembaga :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tenaga Non-ASN dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan : ……………….. (diisi sesuai jabatan non-ASN pada
unit kerjanya)

Adalah benar yang namanya tersebut diatas adalah pegawai Non-ASN pada unit
kerja ……………. yang telah bekerja selama …… tahun …… bulan, terhitung mulai
tanggal …… sampai dengan saat ini, dan yang bersangkutan memiliki pengalaman
kerja sebagai berikut :
1. Mengagendakan dan mengarsipkan surat masuk / surat keluar.
2. Dst.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk memenuhi
persyaratan pendaftaran PPPK di Lingkungan Pemerintah Kota Kendari tahun
anggaran 2024. Dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan yang saya
berikan tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
menerima segala tindakan yang diberikan oleh Pemerintah Kota Kendari.

Kendari, Oktober 2024

Kepala……………..(unit Kerja)
Materai
10.000

Nama .
Pangkat
Nip
Lampiran V Pengumuman
Nomor : 04/PANSELDA/PPPK-I/X/2024
Tanggal : 2 Oktober 2024

KOP UNIT KERJA

(OPD / Kecamatan/ RS / Puskesmas)

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi/Lembaga :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tenaga Non-ASN dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan : Pengadministrasi Umum

Bahwa terhitung mulai tanggal DD-MM-YYYY sampai dengan saat ini masih aktif
melaksanakan tugas sebagai ……… (nama jabatan) pada ……… (unit kerja)
selama …… tahun …… bulan secara terus-menerus, dan surat keterangan ini
digunakan untuk melamar pada Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2024 di Lingkungan Pemerintah Kota Kendari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk memenuhi
persyaratan pendaftaran PPPK di Lingkungan Pemerintah Kota Kendari tahun
anggaran 2024.

Kendari, Oktober 2024

Mengetahui :
Kepala……………..(unit Kerja)**
Kepala OPD/Asisten I *

Nama . Nama .
Pangkat Pangkat
Nip Nip

Catatan :
* Bagi Non-ASN yang bekerja pada Bagian/Kecamatan/Puskesmas
** Kepala OPD bagi Non-ASN yang bekerja pada Badan/Dinas/Satuan/
Inspektorat/Sekretariat DPRD