Unit : Rawat Inap Tgl.

Pengkajian : 7 Okt 2024

Ruang/Kamar : Wiku 4/4B Waktu Pengkajian : 16.20 WIB
Tgl. Masuk : 22 Okt 2024 Auto Anamnese :√
Allo Anamnese :√

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah kawin
Agama/Suku : Islam/Jawa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kaliwungu, Kendal
Diagnose Medik : CKD, Hipertensi

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. R
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama/Suku : Islam/Jawa
Alamat : Kaliwungu, Kendal
Warga Negara : Indonesia
Hub. dengan pasien : Suami

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri Perut
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada perut serta tangan dan kaki bengkak sudah satu
minggu, pasien sudah periksa ke rumah sakit terdekat dan diberi obat namun
keluhan yang pasien tidak membaik. Akhirnya pasien diberi rujukan ke RSUD
Dr. Adhyatma, MPH. Pada hari Selasa tanggal 22 Oktober pasien datang ke
poli penyakit dalam RSUD Dr. Adhyatma, MPH dengan keluhan nyeri perut,
tangan dan kaki bengkak serta sesak nafas. Di poli pasien dilakukan
pemeriksaan oleh dokter dan dilakukan pemeriksaan rontgen serta
laboratorium Hasil pengukuran tanda-tanda vital di poli adalah : TD : 187/81
mmHg, N : 101x/menit, RR : 21x/menit, S : 36,4 oC, SPO2 : 96%. Setelah
dilakukan assessment dan mengurus administrasi pendaftaran, pasien di
pindah ke ruang Wijaya Kusuma 4 untuk melanjutkan terapi. Hasil
pengukuran tanda-tanda vital setelah pasien di pindah adalah TD : 179/88
mmHg, N : 94x/menit, RR : 21x/menit, S : 36,5 oC, SPO2 : 97%. Di ruang
Wijaya Kusuma 4 pasien sudah diberikan terapi sesuai advis dokter seperti
Infus NaCl 0,9% 8 tpm, inj furosemide 3x1 ampul, amlodipine 1x10 mg, asam
folat 1x1 tab, CaCO3 3x1 tab, dan lisinopril 1x1 tab. Saat dilakukan
pengkajian pada hari Selasa tanggal 22 Oktober pukul 16.20 WIB, pasien
mengatakan nyeri pada perutnya masih terasa, tangan dan kaki masih bengkak,
namun sesak nafas sudah mulai berkurang.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Suami pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya sudah rutin
melakukan rawat jalan di poli penyakit dalam di salah satu RS di Kendal
karena Riwayat Diabetes melitus yang dimiliki pasien.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa Ayah dan ibunya memiliki riwayat hipertensi
namun tidak memiliki riwayat diabetes melitus. Dan hipertensi tersebut
menurun ke kakak pertama pasien dan pasien.
 D. GENOGRAM

Kesimpulan : Pasien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara, kakak pasien

yang pertama juga menderita hipertensi sama seperti kedua orang tua pasien.
Pasien memiliki satu anak perempuan dan dua anak laki-laki dan tidak
menderita hipertensi maupun diabetes seperti pasien.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
Tekanan darah : 161/85 mmHg
MAP : 110,3 mmHg
Suhu : 36,3
Nadi : 102x/menit
SPO2 : 97%
Respiratory rate : 23x/menit
CRT : Kembali > 3 detik

B. ANTROPOMETRI
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 153 cm
IMT : 24,77 (normal)
C. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, rambut beruban, tidak terdapat
lesi dan benjolan, kulit kepala kotor dan berminyak
2. Mata : Simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera ikterik,
kornea mata tampak jernih dan rata, lapang pandang pasien menurun
3. Hidung : Tidak terdapat polip, fungsi pembau baik
4. Telinga : Daun telinga tampak simetris, tidak ada serumen,
pendengaran masih berfungsi dengan baik
5. Mulut : Rongga mulut kotor, mukosa bibir kering, tidak ada
stomatitis, terdapat karies gigi
6. Wajah : Tidak tampak moon face, tidak terdapat lesi, tampak meringis
7. Leher : Nadi karotis teraba, tidak ada luka, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
8. Thorax
Inspeksi : Bentuk dada simestris, tidak ada luka, pengembangan dada
simetris kanan dan kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus seimbang kanan dan kiri
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
9. Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan area dada, tidak ada luka, ictus
cordis tidak nampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi lup dup
10. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka dan pembengkakan area abdomen
Auskultasi : Bising usus terdengar 16x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada ulu hati
Perkusi : Timpani
11. Ekstremitas
Edema : Terdapat edema pada area ekstremitas atas
maupun ekstremitas bawah
 Turgor kulit : Turgor kulit menurun dan tidak elastis
Ekstremitas Atas : Lengkap, tampak pucat, tidak ada luka, tangan
kiri terpasang infus NaCl 0,9% 8 tpm
Ekstremitas Bawah : Lengkap, tampak pucat, tidak ada luka.
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
12. Genetalia : genetalia pasien tampak bersih dan pasien tidak
terpasang alat bantu

III. POLA PENGKAJIAN KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila dirinya
atau ada keluarga yang sakit maka langsung pergi periksa ke pelayanan
kesehatan atau klinik terdekat supaya bisa sembuh. Pasien dan keluarga baru
mengetahui jika pasien menderita diabetes melitus dan hipertensi beberapa
tahun belakangan ini. Pasien mengatakan selama ini pola hidup dan pola
makannya seperti pada umumnya dan hanya mengurangi makanan dan
minuman manis saja.

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Di Rumah : Dirumah pasien makan 2-3x/hari dengan porsi normal
dan selalu habis. Untuk minum hanya habis 1 liter/hari air putih
Di Rumah Sakit : Suami pasien mengatakan bahwa nafsu makan pasien
menurun dan makan hanya habis setengah porsi.
Antropometri : BB 58 kg, TB 153 cm, IMT 24,77
Biochemical : Hb : L 7.4, eritrosit : L 2.61, hematokrit : L 22.4, RDW : H
15.1, ureum : H 141, creatinine : HH 7.61
Clinis : Pasien tampak lemah, pucat dan hanya berbaring ditempat
tidur
Diet : Diet BTS lauk cincang 1700 kal
Energy :

C. POLA ELIMINASI
 Di Rumah : Pada saat dirumah pasien dapat BAB dan BAK lancer
tanpa menggunakan obat pencahar. BAB biasanya 1x/hari sedangkan untuk
BAK bisa 5-7x/hari dengan frekuensi 600-700 cc.
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan belum bisa BAB semenjak masuk
rumah sakit. Untuk BAK pasien lancer tidak ada keluhan dan frekuensi urine
400-650 cc/hari

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di Rumah : Pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasa
tanpa menggunakan alat bantu dan pengawasan dari orang lain atau keluarga.
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan aktivitasnya dirumah sakit dapat
dilakukan secara mandiri dengan pengawasan dari orang lain

NO AKTIVITAS PENILAIAN
1 Kemampuan berpakaian 2
2 Kemampuan Mobilitas 2
3 Kemampuan makan dan minum 2
4 Kemampuan toileting 2
5 Kemampuan mandi 2

Keterangan :
Level 0 : Mandiri
Level 1 : Membutuhkan alat bantu
Level 2 : Membutuhkan pengawasan orang lain
Level 3 : Membutuhkan bantuan dari orang lain
Level 4 : Ketergantungan/Tidak berpartisipasi

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di Rumah : Pola dan jam tidur pasien normal, yaitu 6-7 jam/hari
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan belum bisa beristirahat karena
perutnya masih terasa nyeri dan kurang nyaman

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

 Fungsi pendengaran, perasaan, pembauan, dan penglihatan pasien masih
berfungsi dengan baik, Pasien juga masih mampu mengingat kejadian masa
lampau, daya ingat pasien baik, pasien mengeluh lemas, kepala pusing,Pasien
mengeluh nyeri pada punggung.
P (Penyebab) : Kerusakan fungsi ginjal
Q (Kualitas) : Pasien mengatakan nyeri seperti diremas-remas
dan makin bertambah ketika berubah posisi
R (Penyebaran) : Nyeri menjalar sampai ke punggung
S (Skala) : Skala nyeri 3
T (Time) : Nyeri hilang timbul

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di Rumah : Pasien mengatakan jika sakit pasien melakukan pengobatan
dipelayanan kesehatan
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan merasa gelisah dan cemas terhadap
penyakitnya karena harus melakukan rawat inap di rumah sakit dan harus menjaga
pola makannya

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di Rumah : Pasien berperan sebagai seorang istri, dan ibu rumah
tangga. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga sekitar rumahnya
sangat baik-baik saja.
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan pada saat sakit peran pasien
sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga terganggu

I. POLA REPRODUKSI SEKSUAL

Di Rumah: Pasien mengatakan mempunyai tiga orang anak dan tidak
memiliki gangguan pada reproduksi seksualnya.
Di RS: Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada alat reproduksi.

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
Di Rumah : Pasien mengatakan bahwa pasien sering berkumpul
dengan ibu-ibu sekitar rumah untuk menghilangkan stress
 Di Rumah Sakit : Pasien hanya menghabiskan waktu di tempat tidur
sambil mengobrol dengan suaminya atau dengan rekan satu kamar rawat
inapnya.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di Rumah : Pasien mengatakan bahwa pasien dirumah sholat 5
waktu dan sering mengikuti pengajian di lingkungan sekitar rumah
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien tidak melaksanakan
ibadah sholat 5 waktu

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 22/10/2024

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
HEMOGLOBIN L 7.4 11.7-15.5 g/dl
LEUKOSIT 7.88 3.6-11 Ribu
ERITROSIT L 2.61 3.8-5.2 Juta
HEMATOKRIT L 22.4 35-47 %
TROMBOSIT 222 150-440 Ribu
MCV 85.8 82-92 Fl
MCH 28.4 27-31 Pg
MCHC 33.0 32-37 g/dl
RDW H 15.1 11.5-14.5 %
MPV 10.8 7.0-11.0 Mikro m3
LIMFOSIT ABSOLUTE 1.42 0.9-5.2 10^3/mikro
MONOSIT ABSOLUTE 0.52 0.16-1 10^3/mikro
EOSINOFIL ABSOLUTE H 0.46 0.045-0.44 10^3/mikro
BASOFIL ABSOLUTE 0.05 0-0.2 10^3/mikro
NEUTROFIL ABSOLUTE 5.43 1.8-8 10^3/mikro
 LIMFOSIT L 18.0 25-40 %
MONOSIT 6.6 2-8 %
EOSINOFIL H 5.8 2-4 %
BASOFIL 0.6 0-1 %
NEUTROFIL 69.0 50-70 %
NEUTROFIL LIMFOSIT H 3.82 <3.13
RATIO

Pemeriksaan Tanggal :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

HDL CHOLESTROL L 37 <= 40 : Low Mg/dl
(kurang baik)
>= 60 High (Baik)
LDL-CHOLESTROL H 143 <100 : Optimal Mg/dl
100-129 : Near
Optimal
130-159 :Boderline
high
160-189 : High
>190 : Very high
CHOLESTROL TOTAL 199 <200 : Desirable Mg/dl
200-239 :
Boderline high
>= 240 : High
TRIGLISERIDA 112 <150 : Boderline Mg/dl
high
200-499 : High
>= 500 : Very high
GLUKOSA PUASA L 69 75-115 Mg/dl
ASAM URAT H 7.7 2.4-5.7 Mg/dl
HbA1C 5.3 4.8-5.9 %
UREUM H 141 10-50 Mg/dl
CREATININ HH 7.61 0.60-0.90 Mg/dl
B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Tanggal : 22/10/2024
X Foto Thorak PA
Klinis : CKD

Cor : CTR>50%, apeks bergeser ke laterokaudal

Pinggang jantung mendatar, elevasi main bronchus kiri
Aorta baik
Pulmo : Corakan bronchovasculer normal, tak tampak infiltrate paru
Hilus tak menebal
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri baik

KESAN
Cardiomegaly (LV, LA)
Pulmo dalam batas normal

C. TERAPI OBAT

NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

Infus NaCl 0,9% 20 tpm Cairan ini mengandung
natrium dan clorida. Cairan
infus ini digunakan
untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik.
Amlodipine 1x10 mg Obat amlodipine
bermanfaat untuk
menurunkan tekanan darah
 tinggi, membantu
mencegah stroke, serangan
jantung, dan masalah ginjal.
Furosemide 3x1 ampul Untuk menurunkan tekanan
darah tinggi, dan mencegah
stroke, serangan jantung,
serta gangguan ginjal.
Lisinopril 1x10 mg Indikasi lisinopril adalah
pada pasien dengan
hipertensi esensial,
nefropati diabetik, gagal
jantung, dan pasca infark
miokard akut.
Asam folat 1x1 tab Indikasinya adalah untuk
anemia defisiensi asam
folat seperti anemia
megaloblastik. Selain itu,
asam folat juga sangat
dibutuhkan pada masa
kehamilan untuk mencegah
cacat lahir seperti
anensefali dan spina bifida.
Osteocal 3x1 tab Indikasinya adalah untuk
pencegahan dan pengobatan
gangguan atau defisiensi
metabolisme kalsium
(rickets, osteomalasia
karena malabsorpsi,
osteoporosis).
CaCO3 3x1 tab Kalsium karbonat dapat
digunakan sebagai antasida
untuk mengatasi gangguan
cerna dan heart burn atau
gastroesophageal reflux
 disease (GERD) yang
diakibatkan oleh naiknya
asam lambung.
Selain itu, kalsium karbonat
juga dapat digunakan
sebagai pengikat fosfat
pada pasien hemodialisis
dan sebagai suplemen
kalsium untuk mencegah
dan mengobati
osteoporosis.

V. ANALISA DATA

NO HARI, DATA ETIOLOGI MASALAH TTD,

TGL NAMA
1 Selasa, 22 DS : Pasien Agen Pencedera Nyeri Akut Dela P
Okt 2024 mengatakan nyeri Fisiologis
pada perut menjalar
ke punggung skala
3, nyeri hilang
timbul, dan nyeri
seperti diremas-
remas, nyeri makin
bertambah saat
pasien berubah
posisi, pasien juga
mengatakan sulit
tidur karena
nyerinya ini

DO : Pasien tampak
lemah, meringis dan
 sesekali tampak
merintih menahan
nyeri,
N : 102x/menit
RR : 23x/menit
2 Selasa, 22 DS : Pasien Kelebihan Hipervolemia
Okt 2024 mengatakan sesak asupan cairan
serta tangan dan
kakinya bengkak

DO : tangan dan
kaki pasien tampak
bengkak, turgor
kulit memburuk
tidak elastis,
mukosa bibir
kering, nadi radialis
teraba lemah
Hb : 7.4 g/dl
Ht : 22.4 %
Urine : 150 cc

3 Selasa, 22 DS : Pasien Hipertensi Risiko Dela P

Okt 2024 mengatakan tangan perfusi renal
dan kakinya tidak efektif
bengkak serta nyeri
pada perut

DO : tangan dan
kaki pasien tampak
bengkak, turgor
kulit memburuk
tidak elastis,
TD : 161/85 mmHg
 MAP : 110,3
mmHg
Ureum : H 141
mg/dl
Creatinine : HH
7.61 mg/dl
Urine : 150 cc
4 Selasa, 22 DS : Pasien Penurunan Perfusi Perifer Dela P
Okt 2024 mengatakan lemas, konsentrasi Tidak Efektif

kepalanya pusing hemoglobin

dan keliyengan

DO : Pasien tampak
lemah dan pucat,
konjungtiva anemis,
akral teraba dingin
CRT > 3 detik
Hb : L 7.4 g/d

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. D.0077 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, tampak
meringis, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur
2. D.0022 Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan d.d dispnea, edema, kadar
hb/ht turun, oliguria
3. D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif d.d Hipertensi
4. D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin ditandai dengan pengisian kapiler >3 detik, warna kulit pucat, turgor
kulit menurun

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

O KEPERAWATA KRITERIA
 N HASIL
1 D.0077 Nyeri Setelah dilakukan I.08238 Manajemen Nyeri
Akut berhubungan Tindakan Observasi :
dengan agen keperawatan - Identifikasi
pencedera selama 1x8 jam lokasi, karakteristik,
fisiologis d.d maka Tingkat durasi, frekuensi,
mengeluh nyeri, Nyeri (L.08066) kualitas, intensitas nyeri
tampak meringis, menurun dengan - Identifikasi
frekuensi nadi kriteria hasil : skala nyeri
meningkat, sulit - Keluhan Terapeutik :
tidur nyeri - Berikan Teknik
menurun non farmakologis untuk
- Meringis mengurangi rasa nyeri
menurun (Teknik relaksasi)
- Kemampua Edukasi :
n - Anjurkan
menuntask memonitor nyeri secara
an aktivitas mandiri
meningkat - Ajarkan Teknik
- Frekuensi nonfarmakologis untuk
nadi mengurangi rasa nyeri
membaik Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian analgetic

2 D.0022 Setelah dilakukan I.03114 Manajemen

Hipervolemia b.d tindakan Hipervolemia
kelebihan asupan intervensi Observasi :
cairan d.d dispnea,
keperawatan - Monitor status
edema, kadar hb/ht
selama 3x24 jam hemodinamik (misal
turun, oliguria
diharapkan frekuensi jantung dan
Keseimbangan tekanan darah)
Cairan Meningkat - Monitor intake dan
 dengan kriteria output cairan
hasil : - Monitor kecepatan infus
- Haluaran secara ketat
urine Terapeutik :
meningkat - Batasi asupan garam
- Kelembaba dan cairan
n - Tinggikan kepala
membrane tempat tidur 30-40o
mukosa
Edukasi :
meningkat
- Ajarkan cara mengukur
- Edema
dan mencatat asupan
menurun
dan haluaran urine
- Denyut
- Ajarkan cara membatasi
nadi radial
cairan
membaik
- Tekanan Kolaborasi

darah - Kolaborasi pemberian

membaik diuretic

- Tekanan - Kolaborasi penggantian

arteri rata- kehilangan kalium

rata akibat diuretik

membaik
- Turgor
kulit
membaik
3 D.0016 Risiko Setelah dilakukan I.03098 Manajemen Cairan
Perfusi Renal tindakan Observasi :
Tidak Efektif d.d intervensi - Monitor status hidrasi
Hipertensi keperawatan (mis. Frekuensi
selama 3x24 jam nadi,akral, pengisian
diharapkan Perfusi kapiler, kelembaban
Renal Meningkat mukosa bibir, turgor
membaik dengan kulit, tekanan darah)
- Monitor hasil
 kriteria hasil : pemeriksaan
- Jumlah laboratorium
urine - Monitor status
meningkat hemodinamik
- Nyeri Terapeutik :
abdomen - Catat intake output dan
menurun hitung balance cairan 24
- Tekanan jam
arteri rata- - Berikan asupan cairan
rata sesuai kebutuhan
membaik - Berikan cairan
- Kadar urea intravena
nitrogen Kolaborasi :
darah - Kolaborasi pemberian
membaik diuretik
- Kadar
kreatinin
plasma
membaik
- Tekanan
darah
sistolik
membaik
- Tekanan
darah
diastolic
membaik
4 D.0009 Perfusi Setelah dilakukan I.02057 Pemantauan Hasil
Perifer Tidak tindakan Laboratorium
Efektif intervensi Observasi :
berhubungan
keperawatan - Identifikasi
dengan penurunan
selama 3x24 jam pemeriksaan
konsentrasi
diharapkan Perfusi laboratorium yang
hemoglobin
Perifer Meningkat
 ditandai dengan membaik dengan diperlukan
pengisian kapiler >3 kriteria hasil : - Monitor hasil
detik, warna kulit - Warna kulit laboratorium yang
pucat, turgor kulit
pucat diperlukan
menurun
menurun - Periksa kesesuaian hasil
- Pengisian laboratorium dengan
kapiler penampilan klinis
membaik pasien
- Turgor Terapeutik :
kulit - Ambil sampel
membaik darah/sputum/pus/jaring
an atau lainnya sesuai
protocol
- Interpretasikan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
dokter jika hasil
laboratorium
memerlukan intervensi
medis

VIII. IMPLEMENTASI

TANGGAL DX JAM IMPLEMENTAS RESPON PASIEN TTD/NAMA

I

22 Oktober 1 16.30 Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan Dela P

2024 lokasi, frekuensi, nyeri pada perut
karakteristik, dan menjalar ke punggung
skala nyeri skala 3, nyeri hilang
timbul, dan nyeri
seperti diremas-remas,
nyeri makin bertambah
 saat pasien berubah
posisi, pasien juga
mengatakan sulit tidur
karena nyerinya ini
O : pasien tampak
lemah, meringis dan
sesekali tampak
merintih menahan
nyeri N : 102x/menit
RR : 23x/menit

22 Oktober 1 16.35 Melakukan teknik S : Pasien mengatakan Dela P

2024 WIB relaksasi genggam setelah melakukan
jari relaksasi genggam jari
nyerinya sedikit
berkurang dan merasa
lebih rileks
O : Pasien tampak
kooperatif, pasien
mampu
mempraktekkan
kembali teknik
relaksasi genggam jari
yang sudah di ajarkan

22 Oktober 2,3 17.00 Memonitor status S : Pasien mengatakan Dela P

2024 hidrasi pasien tangan dan kakinya
masih bengkak, pasien
juga mengatakan nyeri
pada perutnya masih
terasa dan pasien sulit
tidur
O : pasien tampak
pucat, akral dingin,
turgor kulit dan
 mukosa bibir pasien
kering
TD : 157/104 mmHg
N : 103x/menit
CRT > 3 detik

22 Oktober 4 17.15 Memonitor hasil S : Pasien mengatakan Dela P

2024 WIB laboratorium badannya lemah dan
kepalanya sedikit
pusing
O : Pasien tampak
lemah dan pucat, akral
pasien dingin,
konjungtiva anemis,
CRT >3detik
Hb : 7.4 g/dl
Ht : 22.4 %
Eritrosit : 2.61

23 Oktober 2,3 08.00 Memonitor status S : Pasien mengatakan Dela P

2024 WIB hidrasi pasien O : Pasien masih
tampak pucat, akral
dingin, nadi teraba
lemah, turgor kulit dan
mukosa bibir pasien
kering
TD : 162/93 mmHg
N : 91x/menit
CRT > 3 detik

23 Oktober 1 08.30 Mengajarkan S : Pasien mengatakan Dela P

2024 WIB teknik relaksasi setelah melakukan
genggam jari relaksasi nafas dalam
nyerinya sedikit
berkurang, skala nyeri
 yang awalnya 3 turun
menjadi 2, pasien
mengatakan merasa
lebih rileks
O : Pasien tampak
kooperatif, pasien
tampak mengerti dan
paham Ketika disuruh
mempraktekkan
Kembali relaksasi
genggam jari yang
telah di ajarkan

23 Oktober 4 10.00 Mengambil sampel S : Pasien mengatakan Dela P

2024 darah vena sakit ketika diambil
darahnya

O : Pasien tampak
meringis menahan
sakit, sampel darah
diambil dengan volume
3 cc, tidak terdapat lisis

23 Oktober 2,3 13.30 Memonitor intake S : Pasien mengatakan Dela P

2024 output bahwa bengkak pada
tangan dan kakinya
mulai berkurang dan
dirinya dilakukan
pembatasan cairan
harian

O : total intake : 900 cc

total output : 790 cc,
balance cairan : +110
cc
24 Oktober 1 08.00 Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan Dela P
2024 lokasi, frekuensi, nyeri pada perutnyanya
karakteristik, dan sudah berkurang, skala
skala nyeri nyeri yang awalnya 3
turun menjadi 2

O : pasien sudah tidak

tampak meringis
kesakitan N :
92x/menit, RR :
20x/menit

24 Oktober 4 11.00 Memberikan S : Pasien mengatakan Dela P

2024 tranfusi PRC 1 bersedia diberikan
kholf tranfusi PRC

O : Pasien tampak
kooperatif, tranfusi
PRC sebanyak 200 cc
masuk tanpa hambatan

TD : 181/134 mmHg,
N : 96, S : 36,2, SPO2 :
96%

24 Oktober 2,3 13.30 Memonitor intake S : Pasien mengatakan

2024 output bahwa tangan dan
kakinya sudah tidak
bengkak lagi dan
dirinya dilakukan
pembatasan cairan
harian

O : total intake : 650 cc

total output : 690 cc,
balance cairan : -40 cc
 IX. EVALUASI

TANGGAL DX CATATAN PERKEMBANGAN TTD

24 Oktober 1 SOAP Dela P

2024
S: Pasien mengatakan nyeri pada perutnyanya
sudah berkurang, skala nyeri yang awalnya 3
turun menjadi 2
O: Pasien sudah tidak lemas tampak lebih
fresh, N : 92x/menit, RR : 20x/menit

A : Nyeri Akut Teratasi

P : Hentikan intervensi keperawatan

24 Oktober 2 S : Pasien mengatakan bahwa tangan dan Dela P
2024 kakinya sudah tidak bengkak lagi dan pasien
juga sudah tidak sesak lagi

O : Kedua tangan dan kaki pasien sudah tidak

nampak bengkak, mukosa bibir pasien kering,
nadi radialis teraba kuat, TD : 181/134 mmHg,
N : 96, S : 36,2, SPO2 : 96%, total intake : 650
cc total output : 690 cc, balance cairan : -40 cc

A : Hipervolemia teratasi

P : Hentikan Intervensi Keperawatan

24 Oktober 3 S : Pasien mengatakan bahwa tangan dan Dela P

2024 kakinya sudah tidak bengkak lagi dan dirinya
dilakukan pembatasan cairan harian

O : total intake : 650 cc total output : 690 cc,

balance cairan : -40 cc

A : Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif belum

teratasi

P : Hentikan Intervensi Keperawatan

24 Oktober 4 SOAP Dela P

2024 S : Pasien mengatakan pusing di kepalanya
sudah berkurang, badan pasien juga sudah tidak
lemas
O : Pasien tampak sudah tidak lemas namun
masih terlihat pucat, akral teraba hangat,
konjungtiva anemis, CRT > 3detik
A : Perfusi Perifer Tidak Efektif Teratasi
P : Hentikan intervensi keperawatan