ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA

NYERI AKUT

DISUSUN OLEH:
NAMA MAHASISWA : NUR MUTIA DWI OKTAVIASARI
NIM : 2002030

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
Tahun 2020/ 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN
DAN NYAMAN

Hari/ tanggal : 27 Juni 2021

Jam : 15.00
Ruang : Melati
Perawat :Nur Mutia Dwi Oktaviasari

1. IDENTITAS

PASIEN
a. Nama : Ny. O
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 54
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Pendidikan Terakhir : SMP
h. Alamat : Batupal
i. No. CM : 51.61.11
j. Diagnostik Medis : CKR (Cedera Kepala Ringang)
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 28
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Bekerja di Bengkel Mobil
k. Alamat : Batupal

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Keluhan Utama : Pasien mengatakan mengeluh dan nyeri kepala ada luka di
kepala bagian belakang badan lemah tidak mampu melakukan aktifitas sehari-
hari. Pasien mengatakan benturan dilantai setelah jatuh dilantai nyeri seperti
tertekan pada bagian kepala dengan skala anyeri 4 dan nyeri dirasakan setiap
saat.
Riwayat Penyakit Sekarang : CKR (Cedera Kepala Ringang)
Riwayat Penyakit Masalalu : Pasien tidak pernah mengalami penyakit kronis
sebelumnya
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
GENOGRAM

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

Pada persepsi kesehatan pasien mengatakan tidak merokok dan minum alcohol
pasien tidak melakukan pemeriksaan rutin dan tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasa karena sakit yang diderita cukup berat sehingga pasien ingin cepat
sembuh.
Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan mengganti pakaian
sendiri sehingga dapat melakukan aktivitas dengan baik.
Saat sakit pasien mengatakan sulit mandi karena pasca operasi sehingga sulit
untu memakai pakaian sendiri dan sulit untuk melakukan aktivitas seperti biasa

a. Kemampuan perawatan diri

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √

Berpakaian atau berdandan √

Mobilisasi di tempat tidur √

Pindah √

Ambulasi √
 Makan atau minum √

Keteranagan :
Skore 0 : Mandiri
Skore 1 : Dibantu sebagian
Skore 2 : Perlu dibantu orang lain
Skore 3 : Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4 : Tergantung alat tidak mampu
Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan pola tidur normal 7-8jam terbangun malam
hari untuk persiapan berjualan.
Saat sakit pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun.
Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit pasien mengatakan makan 2-3x sehari 4 sehat 5 sempurna
mengkonsumsi suplemen sehingg porsi normal dengan minum 5-6 gelas sehari.
Saat sakit pasien mengatakan makan 2x sehari 4 sehat 5 sempurna terkadang
mengkonsumsi suplemen dengan minum 5-6 sehari sehingga bb normal tidak ada
nyeri pada saat diet khusus makanan pantangan nafsu makan mual muntah
kesulitan menelan sehingga sedikit merasa mual.
Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB sehari 1-2x tidak ada kesulitan tidak ada darah bau khas feses berwarna
kuning kecoklatan
BAK sehari 3-5x tidak ada kesulitan bau khas urin berwarna kuning-kuning
muda tidak ada darah
Saaat sakit :
BAB sehari 1-2x tidak ada kesulitan tidak ada darah lembek
BAK sehari 3-5x tidak ada kesultan bau khas urine berwarna kuning
Pola Kognitif dan Perceptual
Pada penglihatan pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti
kacamata dapat melihat dengan jelas. Pada pendengaran pasien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran seperti ITC (in the canal) pasien dapat
mendegarkan dengan baik. Pada penciuman pasien tidak menggunakan alat
bantu. Pada pengecap pasien bisa merasakan rasa asin asam manis dan pahit.
Pada peraba pasien bisa membedakan kasar halus panas dingin dan sakit tidak
merasakan nyeri dan dapat berbicara atau membaca dengan baik
Kemampuan Konsep Diri
Pasien mengatakan sebagai istri sekaligus ibu rumah tangga menyukai semua
yang ada pada dirinya mampu mengatasi kelemahan pada dirinya dapat memasak
dengan baik
Pola Koping
Pada saat masuk rs pasien mengatakan biaya ditanggung bpjs perubahan yang
terjadi setelah dilakukan operasi merasa lebih lega. Pasien tidak merasa takut
terhadap kekerasan.padangan terhadap masa depan pasien ingin cepat sembuh
pada saat terjadi masalah pasien menceritakan kepada keluarga
 Pola Seksual Reproduksi
Pada masalah mestruasi pasien mengatakan sudah tidak menstruasi. Papsmear
tidak pernah. Perawatan payudara tidak pernah dilakukan. Pasien tidak ada
kesukaran saat berhubungan seksual. Penyakit pasien sekarang tidak menganggu
fungsi seksualnya
Pola Peran Berhubungan
Pada peran berhubungan dalam keluarga dan masyarakat pasien mengatakan
sebagai ibu rumah tangga dan masyarakat biasa. Pasien mempunyai teman dekat
jika ada kesulitan pasien meminta bantuan keluarga dalam kegiatan masyarakat
pasien tidak terlibat dalam kegiatan tersebut.
Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien mengatakan menganut agama islam dengan beribadah dan berdoa.
Sebelum sakit tidak mengalami hambatan saat sakit memiliki hambatan
melakukan ibadah. Pasien mengetahui penyakit yang diderita nyeri seperti
tertekan pada kepala dengan skala nyeri 4. Pasien mengatakan kejadian ini
merupakan yang pertama kali dan tidak mengetahui tandanya.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : pasien tidak mengalami gangguan kesadaran
- Kondisi klien secara umum : pasien tampak tenang
- Tanda tanda vital :
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 76
Respirasi: 20
Suhu: 36,0
- Pertumbuhan fisik
TB: 150
BB : 50
IMT (Index masa tubuh) :BB(kg)50 : 0,3
TB 150
Postur tubuh: Normal
- Keadaan kulit: Tidak mempunyai kelainan kulit
b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
A. Kepala : Berbentuk bulat normocephalic dan simetis pertumbuhan rambut
merata keadaan kulit bersih
1. Mata: Tidak ada kotoran konjutiva tampak transparan dengan sedikit
pembuluh kapiler yang terlihat sclera putih kongjutiva merah muda tidak
ada edema pasien reflek berkedip apabila kornea disentuh pupil
berwarna hitam bulu mata dan alis tumbuh merata
2. Telinga : Bentuk simetris daun telinga sejajar dengan chanrus luar mata
pasien dapat mendengar tidak ada nyeri tidak ada kotoran dikeliling daun
telinga
3. Hidung : Hidung tampak simetris tidak ada lesi pasien dapat mencium
dan menghirup dengan baik tidak ada secret yang menggumpal
4. Mulut : Bibit simetri lembab tidak pecah pecah berlubang pasien
mengalami gangguan bicara (bicara pelo)
5. Gigi : gigi tumbuh rata tetapi ada yang berlubang
 b.Leher : Bentuk simetris kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak
tampak trakea tepat di tengah garis leher tidak ada nyeri telan

c.Dada
1. Inspeksi: simetris pengembangan dada kanan dan kiri sama tampak
penggunaan otot pernapasan ekspirasi tampak memanjang

2. Auskultasi: ekspirasi memanjang dan terdapat suara ronkhi

3. Perkusi: raba kanan dan kiri sama sonor

4. Palpasi: iklus koidus tak terlihat iktus teraba di line midelavicula sinistia

d.Abdomen
1. Inspeksi: simetris terlihat datar tampak buncit tidak ada lesi
dipermukaan kulit
2. Auskultasi:.bunyi bising usus terdengar 15x/menit
3. Perkusi: terdengar suara tympani
4. Palpasi:tidak ada pembesaran pada hepart atau lien
e..Genetalia, Anus dan rektum
1. Inspeksi: tidak terkapai
2. Palpasi: tidak terkapai
f.Ekstremitas
1. Atas: tangan kanan terpasang infus
2. Bawah: kaki kiri mengalami kelumpuhan
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. Laboratorium (dilampirkan)
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan. Tidak tergapai
Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya
TANGGAL PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NOMER

27 Juni 2021 HB 13,3 12-16

Leukosit 10.500 4.5-11

Glukosa 112 100

Eritrosit 5.03 3,9-5,1

2. TERAPI YANG DIBERIKAN
NO Hari/Tgl Nama Obat Dosis Cara Manfaat
Pemeberia
n
1 28 Juni Futrolit 20 Tetes/mnt IV - untuk membantu
2021 Ketorolac 20 x 30 mg IV mengatasi
Ceftriaxone 2 x 1 gr/iv IV kebutuhan
Tramadol 2 x 5 gr/iv IV karbohidrat, cairan,
Ranitidin 2 x 200 mg/iv dan elektrolit pada
masa sebelum,
selama dan sesudah
operasi
- untuk meredakan
nyeri dan
peradangan
- untuk mencegah
infeksi pada luka
operasi
- untuk
memengaruhi reaksi
kimia di dalam otak
untuk mengurangi
sensasi rasa sakit
- untuk menangani
gejala atau penyakit
yang berkaitan
dengan produksi
asam berlebih di
dalam lambung.

A. ANALISA DATA
DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM
DS = Pasien mengatakan Agen Cidera Fisik Nyeri Akut
benturan dilantai setelah jatuh
dilantai nyeri tertekan pada
bagian kepala dengan skala
nyeri 4
DO = Pasien tampak lemah
 TTV :
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 76
Respirasi: 20
Suhu: 36,0

DS : Pasien mengatakan Gangguan Muskuloskeletal Hambatan Mobilitas Fisik

tangan dan kaki kiri tidak bisa
digerakan
DO : Pasien terlihat
penurunan kekuatan otot
pada ekstremitas kanan
dengan kekuatan otot 3

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berlanjut b.d Agen Cidera Fisik
2. Gangguan Muskuloskeletal b.d Hambatan Mobilitas Fisik
C. RENCANA INTERVENSI
DX KEPERAWATAN 1 :
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALISASI
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan -Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi
selama 3x40jam diharapkan gangguan karakteristik durasi frekuensi kualitas dan faktor presipitasi
nyeri akut teratasi dengan kriterial hasil : -Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
-Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab -Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
nyeri mampu menggunakan teknik non dukungan
farmatologi untuk mengurangi nyeri -Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
mencari bantuan ruangan

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan -Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
selama 3x40jam diharapkan gangguan pasien saat latihan
mobilitas fisik teratasi dengan kriterial -Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
hasil : sesuai dengan kebutuhan
-Pasien meningkatkan dalam aktivitas fisik -Bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
-Mengerti tujuan dari peningkatkan cegah terhadap cedera
mobilitas -Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
-Memverbalisasikan perasaan dalam ambulasi
meningkatkan kekuatan dan kemampuan -Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
berpindah -Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
-Memperagakan penggunaan alat bantu sesuai kemampuan
untuk mobilisasi -Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
-Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX KEPERAWATAN 1 :
HARI/ TANGGAL : 28 Juni 2021
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
1. 11.00 Memonitor Tanda-Tanda Vital DS: Pasien mengatakan tangan dan
kaki kiri tidak bisa digerakan
DO: Pasien Nampak lemah
TTV
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 76
Respirasi: 20
Suhu: 36,0
DX KEPERAWATAN 2 :
HARI/ TANGGAL : 27 Juni 2021
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
2 11.00 Mengecek Tanda-Tanda Vital DS = Pasien merasakan nyeri ditangan
DO =
TTV
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 80
Respirasi: 25
Suhu: 37,0

12.00 Mengecek Infus DS = Pasien mengatakan nyeri ditangan

dan kaki kiri
DO = Pasien tampak meringis
E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL :28 Juni 2021
DX KEPERAWATAN 1:
EVALUASI TTD
S : Pasien mengeluh nyeri di kepala karena habis jatuh dilantai
O : Pasien tampak lemah

A : Nyeri Akut berkelanjutan

P :- TTV
-Pencegahan Jatuh

Mahasiswa

(Nur Mutia Dwi OKtaviasari)

Menyetujui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akadem