BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Trauma mata merupakan penyebab umum kebutaan unilateral pada anak dan dewasa muda; kelompok usia ini mengalami sebagian besar cedera mata yang parah. Dewasa muda terutama pria merupakan kelompok yang paling mungkin mengalami trauma tembus mata. Kecelakaan di rumah, kekerasan, ledakan aki, cedera yang berhubungan dengan olah raga, dan kecelakaan lalu lintas merupakan keadaankeadaan yang paling sering menyebabkan trauma mata.1 Menurut sebabnya, trauma mata terbagi atas: 1. Trauma tumpul atau kontusio yang dapat di sebabkan oleh benda tumpul, benturan atau ledakan di mana terjadi pemadatan udara. 2. Trauma tajam, yang mungkin perforatif mungkin juga non perforatif, dapat juga di sertai dengan adanya korpus alienum atau tidak. Korpus alienum dapat terjadi di intraokuler maupun ekstraokuler. 3. Trauma termis oleh jilatan api atau kontak dengan benda membara. 4. Trauma khemis karena kontak dengan benda yang bersifat asam atau basa. 5. Trauma listrik oleh karena listrik yang bertegangan rendah maupun yang bertegangan tinggi. 6. Trauma barometrik, misalnya pada pesawat terbang atau menyelam. 7. Trauma radiasi oleh gelombang pendek atau partikel-partikel atom (proton dan neutron).2 Trauma mata oleh benda tumpul merupakan peritiwa yang sering terjadi. Kerusakan jaringan yang terjadi akibat trauma demikian bervariasi mulai dari yang ringan hingga berat bahkan sampai kebutaan. Untuk mnegetahui kelainan yang ditimbul akan perlu diadakan pemeriksaan yang cermat, terdiri atas anamnesis dan pemeriksaan. Trauma dapat menyebabkan kerusakan pada bola mata yang dapat mengakibatkan atau memberikan penyulit sehingga mengganggu fungsi penglihatan. Oleh karena itu memerlukan perawatan yang tepat untuk mencegah terjadinya penyulit yang lebih berat yang akan mengakibatkan kebutaan. Trauma tumpul merupakan peristiwa yang sering terjadi. Meski mata merupakan organ yang sangat terlindung dalam orbita, kelopak dan jaringan lemak retrobulbar selain terdapatnya
1

refleks memejam atau mengedip, mata masih sering mengalami cedera dari dunia luar.3,4 Trauma tumpul, meskipun dari luar tidak tampak adanya kerusakan yang berat, tetapi transfer energi yang dihasilkan dapat memberi konsekuensi cedera yang fatal. Kerusakan yang terjadi bergantung kekuatan dan arah gaya, sehingga memberikan dampak bagi setiap jaringan sesuai sumbu arah trauma.

Tauma tumpul yang terjadi dapat mengakibatkan beberapa hal, yaitu: 1. Hematoma palpebra 2. Ruptura kornea 3. Ruptura membran descement 4. Hifema 5. Iridoparese 6. Iridodialisis 7. Irideremia 8. Subluksasio lentis- luksasio lentis 9. Hemoragia pada korpus vitreum 10. Glaukoma 11. Ruptura sklera 12. Ruptura retina, dll. 2,3

Untuk mengetahui kelainan yang ditimbulkan akibat trauma perlu diadakan pemeriksaan yang cermat, yang terdiri atas anamnesis dan pemeriksaan. Cedera mata harus diperiksa untuk menentukan pengobatan dan menilai fungsi penglihatan. Sehingga kita dapat mengetahui jaringan mata mana yang mengenai trauma tersebut. Hifema merupakan keadaan dimana terjadi perdarahan pada bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma tumpul pada mata. Darah ini berasal dari iris atau badan siliar yang robek. Menurut Duke Elder (1954), hifema disebabkan oleh robekan pada segmen anterior bola mata yang kemudian dengan cepat akan berhenti dan darah akan diabsorbsi dengan cepat. Hal ini disebut dengan hifema primer. Bila oleh karena sesuatu sebab misalnya adanya gerakan badan yang berlebihan, maka timbul perdarahan sekunder atau hifema sekunder yang pengaruhnya akan lebih hebat karena perdarahan lebih sukar hilang. 3,4

II.

Tujuan Setelah mempelajari makalah ini diharapkan dapat mengetahui tinjauan pustaka dari penyakit dengan trauma tumpul yaitu hifema sehingga nantinya jika menemui kasus di tempat praktek dapat melakukan tata laksana yang baik mengenai penyakit tersebut dan penyakit mata lainnya.4

III.

Rumusan Masalah Rumusan masalah yang akan dibahas dalam makalah ini adalah definisi hifema, klasifikasi hifema, gejala hifema, faktor resiko hifema, diagnosis hifema, penatalaksanaan serta prognosis hifema.5

BAB II PEMBAHASAN
I. Definisi Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan, yaitu daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul (gayagaya kontusif) yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor aqueus (cairan mata) yang jernih. Darah yang terkumpul di bilik mata depan biasanya terlihat dengan mata telanjang. Darah di dalam aqueous dapat membentuk suatu lapisan. Glaukoma akut terjadi bila anyaman trabekular tersumbat oleh fibrin dan sel atau bila pembentukan bekuan darah menimbulkan bokade pupil. Walaupun darah yang terdapat di bilik mata depan sedikit, tetap dapat menurunkan penglihatan. 1,4,76,7

Gambar 1. Hifema 6 Bila pasien duduk hifema akan terlihat terkumpul dibawah bilik mata depan dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Kadang-kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis. Pasien akan mengeluh sakit disertai dengan epifora dan blefarospasme. 3,4

II.

Anatomi bilik mata depan Bagian dalam bola mata terdiri dari 2 rongga, yaitu anterior dan posterior. Rongga anterior teletak didepan lensa, selanjutnya dibagi lagi kedalam dua ruang, ruang anterior (antara kornea dan iris) dan ruang posterior (antara iris dan lensa). Rongga anterior berisi cairan bening yang dinamakan humor aqueous yang diproduksi dalam badan ciliary, mengalir ke dalam ruang posterior melewati pupil masuk ke

ruang anterior dan dikeluarkan melalui saluran schelm yang menghubungkan iris dan kornea (sudut ruang anterior).7,8

Gambar 2. Anatomi Mata 9

Gambar 3. Bilik Mata Depan 10

Gambar 4. Aliran Dari Aqueous Humor 10

5

III.

Epidemiologi Angka kejadian dari hifema traumatic diperkirakan 12 kejadian per 100.000 populasi, dengan pria terkena tiga sampai lima kali lebih sering daripada wanita. Lebih dari 70 persen dari hifema traumatic terdapat pada anak-anak dengan angka kejadian tertinggi antara umur 10 sampai 20 tahun. 5

IV.

Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi:

Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen anterior bola mata.

Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi mata). Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh darah pecah.

Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma).

Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma).

Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu:

Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2. Hifema sekunder, biasanya timbul setelah 5-7 hari sesudah trauma. Perdarahan lebih hebat dari yang primer. Oleh karena itu seorang dengan hifema harus dirawat sedikitnya 5 hari. Perdarahan ulang terjadi pada 16 - 20% kasus dalam 2 sampai 3 hari. Perdarahan sekunder ini terjadi oleh karena resorbsi dari bekuan darah yang terjadi terlalu cepat, sehingga pembuluh darah tidak dapat waktu cukup untuk regenerasi kembali.

Hifema dibagi menjadi beberapa grade menurut Sheppard berdasarkan tampilan klinisnya:

Grade I: Grade II:

darah mengisi kurang dari sepertiga COA (58%) darah mengisi sepertiga hingga setengah COA (20%)

Grade III: darah mengisi hampir total COA (14%) Grade IV: darah memenuhi seluruh COA (8%)

Hifema ringan tidak mengganggu visus, tetapi apabila sangat hebat akan mempengaruhi visus karena adanya peningkatan tekanan intra okuler. 4

Gambar 5. Hifema pada 1/3 bilik mata depan

Gambar 6. Hifema pada bilik mata depan 11

V.

Penyebab Hifema biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada mata seperti terkena bola, batu, peluru senapan angin, dll. Selain itu, hifema juga dapat terjadi karena kesalahan prosedur operasi mata. Keadaan lain yang dapat menyebabkan hifema namun jarang terjadi adalah adanya tumor mata (contohnya retinoblastoma), dan kelainan pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma). 4,6,13 Hifema yang terjadi karena trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan bagian dalam bola mata, misalnya terjadi robekan-robekan jaringan iris, korpus siliaris dan koroid. Jaringan tersebut mengandung banyak pembuluh darah, sehingga akan menimbulkan perdarahan. Perdarahan di dalam bola

mata yang berada di kamera anterior akan tampak dari luar. Timbunan darah ini karena gaya berat akan berada di bagian terendah.4,12

Gambar 7. Ilustrasi Hifema 11

VI.

Patofisiologi Trauma tumpul yang mengenai mata dapat menyebabkan robekan pada pembuluh darah iris, akar iris dan badan silier sehingga mengakibatkan perdarahan dalam bilik mata depan. Iris bagian perifer merupakan bagian paling lemah. Suatu trauma yang mengenai mata akan menimbulkan kekuatan hidraulis yang dapat menyebabkan hifema dan iridodialisis, serta merobek lapisan otot spingter sehingga pupil menjadi ovoid dan non reaktif. Tenaga yang timbul dari suatu trauma diperkirakan akan terus ke dalam isi bola mata melalui sumbu anterior posterior sehingga menyebabkan kompresi ke posterior serta menegangkan bola mata ke lateral sesuai dengan garis ekuator. Hifema yang terjadi dalam beberapa hari akan berhenti, oleh karena adanya proses homeostatis. Darah dalam bilik mata depan akan diserap sehingga akan menjadi jernih kembali. Darah pada hifema dikeluarkan dari bilik mata depan dalam bentuk sel darah merah melalui kanalis Schlemm dan permukaan depan iris. Penyerapan melaui permukaan depan iris ini dipercepat dengan adanya kegiatan enzim fibrinolitik yang berlebihan di daerah ini. Sebagian hifema dikeluarkan dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukkan hemosiderin pada COA, hemosiderin dapat masuk ke lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi berwarna kuning, dan disebut hemosiderosis atau imbibisi kornea. Zat besi di dalam bola mata dapat menimbulkan sederosis bulbi yang bila didiamkan akan dapat menimbulkan ptisis bulbi dan kebutaan. Sedangkan pada neovaskularisasi pada bekas luka operasi, ruptura bisa terjadi secara spontan karena rapuhnya dinding pembuluh darah.3,4,5,13
8

VII.

Gejala Klinis Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan epifora. Penglihatan pasien kabur dan akan sangat menurun. Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Selain itu, dapat terjadi peningkatan tekanan intra ocular, sebuah keadaan yang harus diperhatikan untuk menghindari terjadinya glaucoma. Pada hifema karena trauma, jika ditemukan penurunan tajam penglihatan segera maka harus dipikirkan kerusakan seperti luksasi lensa, ablasio retina, oedem macula. 4,5,6,8,12

Gambar 8. Hifema 14 Akibat langsung terjadinya hifema adalah penurunan visus karena darah mengganggu media refraksi, kadang kadang terlihat iridoplegia & iridodialisis. Darah yang mengisi kamera okuli ini secara langsung dapat mengakibatkan tekanan intraokuler meningkat akibat bertambahnya isi kamera anterior oleh darah. Kenaikan tekanan intraokuler ini disebut glaukoma sekunder. Glaukoma sekunder juga dapat terjadi akibat massa darah yang menyumbat jaringan trabekulum yang berfungsi membuang humor aqueous yang berada di kamera anterior. Selain itu akibat darah yang lama berada di kamera anterior akan mengakibatkan pewarnaan darah pada dinding kornea dan kerusakan jaringan kornea. Terdapat pula tanda dan gejala yang relative jarang: penglihatan ganda, blefarospasme, edema palpebra, midriasis, anisokor pupil dan sukar melihat dekat. 4,7,8,13

Gambar 9. Hifema 1/3 bilik mata depan 15

Gambar 10. Hifema kurang dari 1/3 bilik mata depan 16

Gambar 11. Trauma tumpul menyebabkan hifema 17

VIII.

Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan ketajaman penglihatan: menggunakan kartu mata Snellen; visus dapat menurun akibat kerusakan kornea, aqueous humor, iris dan retina. b. Lapangan pandang: penurunan dapat disebabkan oleh patologi vaskuler okuler, glaukoma.
10

c. d.

Pengukuran tonografi: mengkaji tekanan intra okuler. (normal 12-25 mmHg) Slit Lamp Biomicroscopy: untuk menentukan kedalaman COA dan iridocorneal contact, aqueous flare, dan synechia posterior.

e.

Pemeriksaan oftalmoskopi: mengkaji struktur internal okuler, papiledema, retina hemoragi.

f.

Tes provokatif: digunakan untuk menentukan adanya glaukoma bila TIO normal atau meningkat ringan.2,4

IX.

Tatalaksana Prinsip pengobatan : 1. Menghentikan pendarahan atau mencegah pendarahan berulang 2. Mengeluarkan darah dari bilik mata depan 3. Mengendalikan tekanan bola mata 4. Mencegah imbibisi kornea 5. Mengatasi uveitis 6. Mendeteksi dini penyulit yang mungkin terjadi setelah hifema 5 Pasien dengan hifema yang tampak mengisi lebih dari 5% bilik mata depan sebaiknya diistirahatkan. Pemberian steroid tetes harus segera dimulai. Aspirin dan antiinflamasi nonsteroid harus dihindari. Dilatasi pupil dapat meningkatkan risiko perdarahan kembali sehingga mungkin ditunda sampai hifema reda dengan penyerapan spontan. Oleh karena itu, pemeriksaan dini untuk mencari kerusakan segmen posterior mungkin memerlukan pemeriksaan ultrasonografi. Mata sebaiknya diperiksa secara berkala untuk mencari adanya perdarahan sekunder, glaukoma, atau bercak darah di kornea akibat pigmen besi. Perdarahan ulang terjadi pada 16-20% kasus dalam 2-3 hari. Komplikasi ini memiliki risiko tinggi menimbulkan glaukoma dan pewarnaan kornea. Beberapa penelitian mengisyaratkan bahwa penggunaan asam aminokaproat oral (100 mg/kg setiap 4 jam sampai maksimum 30 g/hari selama 5 hari) untuk menstabilkan pembentukan bekuan darah sehingga menurunkan risiko perdarahan ulang. Tatalaksana glaukoma meliputi terapi topikal dengan penyekat- (mis, timolol 0,25% 2 kali sehari), analog prostaglandin (mis, latanoprost 0,005% malam hari), dorzolamide 2% dua atau tiga kali sehari, atau apraclonidine 0,5% tiga kali sehari. Terapi oral dengan acetazolamide 250 mg per oral empat kali sehari, dan obat hiperosmotik (manitol, gliserol, dan sorbitol) dapat pula digunakan bila terapi topikal
11

tidak efektif. Bedah drainase glaukoma mungkin diperlukan pada kasus-kasus yang sangat berat. 1,3,4,7,13 Hifema harus dievakuasi secara bedah bila tekanan intraokular tetap tinggi (>35 mmHg selama 7 hari atau 50 mmHg selama 5 hari) untuk menghindari kerusakan nervus optikus dan pewarnaan kornea, tetapi terdapat risiko terjadinya perdarahan kembali. Jika pasien mengidap hemoglobulinopati, besar kemungkinan terjadi atrofi optik glaukomatosa dan pengeluaran bekuan darah secara bedah harus dipertimbangkan lebih dari awal. Instrumen-instrumen vitrektomi digunakan untuk mengeluarkan bekuan di sentral dan membilas (levage) bilik mata depan. Dimasukkan alat irigasi dan probe mekanis di sebelah anterior limbus melalui bagian kornea yang jernih untuk menghindari kerusakan iris dan lensa. Jangan mencoba mengeluarkan bekuan yang terdapat di sudut bilik mata depan atau di jaringan iris. Di sini, dilakukan iridektomi perifer. Cara lain untuk membersihkan bilik mata depan adalah dengan evakuasi viskoelastik. Dibuat sebuah insisi kecil di limbus untuk menyuntikkan bahan viskoelastik, dan sebuah insisi yang lebih besar berjarak 180 derajat (dari insisi pertama) untuk memungkinkan hifema di dorong keluar. Glaukoma onset lambat dapat timbul setelah beberapa bulan atau tahun, terutama bila terdapat penyempitan sudut bilik mata depan lebih dari satu kuadran. Pada sejumlah kasus yang jarang, bercak darah di kornea menghilang secara perlahanlahan dalam jangka waktu hingga satu tahun. 1,4

Bedah pada hifema Parasentesis Parasentesis merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan darah atau nanah dari bilik mata depan, dengan teknik sebagai berikut: dibuat insisi kornea 2 mm dari limbus ke arah kornea yang sejajar dengan permukaan iris. Biasanya bila dilakukan penekanan pada bibir luka maka koagulum dari bilik mata depan keluar. Bila darah tidak keluar seluruhnya maka bilik mata depan dibilas dengan garam fisiologik. 3,4 Iridosiklitis Pada trauma tumpul dapat terjadi reaksi jaringan uvea sehingga menimbulkan iridosiklitis atau radang uvea anterior.Pada mata akan terlihat mata merah, akibat adanya darah dalam bilik mata depan akan terdapat suar dan pupil yang mengecil
12

dengan tajam penglihatan menurun. Pada uveitis anterior diberikan tetes midriatik dan steroid topikal. Bila terlihat tanda radang berat maka dapat diberikan steroid sistemik. Sebaiknya pada mata ini diukur tekanan bola mata untuk persiapan memeriksa fundus dengan midriatika. 3,4

X.

Pencegahan Hifema dapat terjadi bila terdapat trauma pada mata. Gunakan kacamata pelindung saat bekerja di tempat terbuka atau saat berolahraga. 4

XI.

Komplikasi Kadang-kadang sesudah hifema hilang atau 7 hari setelah trauma dapat terjadi perdarahan atau hifema baru yang disebut hifema sekunder yang pengaruhnya akan lebih hebat karena perdarahan lebih sukar hilang. Dapat juga terjadi uveitis kebutaan Glaukoma sekunder dapat pula terjadi akibat kontusi badan siliar berakibat suatu resistensi sudut bilik mata sehingga terjadi gangguan pengaliran cairan mata atau karena adanya penyumbatan oleh darah pada sudut kamera okuli anterior. Selain itu dapat terjadi imhibisi kornea, yaitu masuknya darah yang terurai ke dalam lamel-lamel kornea, sehingga kornea menjadi berwarna kuning tengguli dan visus sangat menurun. Sebagian hifema dikeluarkan dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat hemosiderin yang berlebihan dalam bilik mata depan maka dapat terjadi penimbunan pigmen ini didalam lapisan-lapisan kornea yang berwarna kecoklatcoklatan. Penanganannya dengan tindakan pembedahan yaitu keratoplastik. Hifema pada anak sebaiknya dipikirkan kemungkinan leukimia dan retinoblastoma. 2,4,5

XII.

Prognosis Prognosis tergantung pada banyaknya darah yang tertimbun pada kamera okuli anterior. Biasanya hifema dengan darah yang sedikit dan tanpa disertai glaukoma, prognosisnya baik (bonam) karena darah akan diserap kembali dan hilang sempurna dalam beberapa hari. Sedangkan hifema yang telah mengalami glaukoma, prognosisnya bergantung pada seberapa besar glaukoma tersebut menimbulkan defek pada ketajaman penglihatan. Bila tajam penglihatan telah mencapai 1/60 atau lebih rendah maka prognosis penderita adalah buruk (malam) karena dapat menyebabkan kebutaan.4
13

BAB III KESIMPULAN

1. Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan, yaitu daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul (gaya-gaya kontusif) yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor aqueus (cairan mata) yang jernih. 2. Angka kejadian dari hifema traumatic diperkirakan 12 kejadian per 100.000 populasi, dengan pria terkena tiga sampai lima kali lebih sering daripada wanita. 3. Klasifikasi hifema dapat dikelompokkan berdasarkan penyebab, waktu terjadinya. Juga terdapat derajat (grade) berdasarkan tampilan klinis. 4. Hifema biasanya disebabkan oleh trauma tumpul, kesalahan prosedur operasi mata, tumor mata (contohnya retinoblastoma), dan kelainan pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma). 5. Trauma tumpul yang mengenai mata dapat menyebabkan robekan pada pembuluh darah iris, akar iris dan badan silier sehingga mengakibatkan perdarahan dalam bilik mata depan. 6. Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan epifora, penglihatan pasien kabur dan akan sangat menurun. 7. Prinsip pengobatan : menghentikan pendarahan atau mencegah pendarahan berulang, mengeluarkan darah dari bilik mata depan, mengendalikan tekanan bola mata, mencegah imbibisi kornea, mengatasi uveitis, mendeteksi dini penyulit yang mungkin terjadi setelah hifema. 8. Komplikasi dari hifema adalah uveitis, glaukoma sekunder, imhibisi, kebutaan. 9. Prognosis tergantung pada banyaknya darah yang tertimbun pada kamera okuli anterior.

14

15

DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan, Daniel; Oftalmologi Umum. Edisi tujuh belas. Jakarta: EGC. 2009. 2. Available mata.html 3. Ilyas, Sidarta. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. 2008. Jakarta : Balai Penerbit FKUI 4. Available from: http://www.scribd.com/jessiewidyasari/d/36493516-hifema 5. Available from: http://newandajm.wordpress.com/2009/09/03/14/ 6. Available from: http://www.ilmukesehatan.com/234/pengobatan-dan-pencegahan-padapenyakit-hifema.html 7. James, Bruce.Kelopak Mata. Dalam: Lecture Notes Oftalmologi. Jakarta:Penerbit Erlangga, 2005 8. Available from: http://ahmadrahmawan.blogspot.com/2009/10/trauma-tumpul-bola-mataoccular.html 9. Available from: http://www.ahliwasir.com/page.php?Ilustrasi_mata 10. Available from: http://www.e-sunbear.com/anatomy_03.html 11. Available from: http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/145/hifema 12. Ilyas,Sidharta. Ilmu Penyakit Mata. Edisi keempat. Balai Penerbitan FKUI. Jakarta. 2011 13. Bag/SMF Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya. Pedoman Diagnosis dan Terapi RSU. Dr. Soetomo. Edisi III. Surabaya 2006 14. Available from: http://www.scribd.com/j_albert_zoom/d/65532429-HIFEMA 15. Available from: http://www.medri.uniri.hr/oftalmologija/pages/Hifema_JPG.htm 16. Available from: http://tao-tac.tr.gg/-Oe-N-KAMERA.htm 17. Available from: http://www.scribd.com/doc/39184834/refrat-mata-hifema 18. Available from: http://downloads.ziddu.com/downloadfile/8370363/ from: http://netral-collection-knowledge.blogspot.com/2009/07/trauma-

ASKEPhifema.doc.html

16