Acut Abdomen
Acut Abdomen
Acut Abdomen
Akut Abdomen : - Sering disebut emergensi abdomen - Suatu keadaan atau kasus nyeri abdomen yang hebat yang berlangsung hingga 6 jam atau lebih, pada penderita yang sebelumnya baik-baik saja, dikarenakan kondisi atau kasus bedah.
Kondisi atau kasus bedah ini sering dikenal dengan istilah 4 P : - Peradangan / infeksi - Perforasi / bocor - Penyumbatan / obstruksi - Perdarahan / hemorrhagi Semua keadaan diatas memerlukan tindakan/ penatalaksanaan segera dan pada umumnya diakhiri dengan Keputusan Bedah Emergensi, sambil dilakukan tindakan Stabilisasi pasien terlebih dahulu sebelum atau durante operasi di meja operasi.
Semua usaha harus dilakukan untuk mendiagnosa problema akut abdomen tersebut secepat mungkin; dengan Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang cermat. Pemeriksaan pendukung seperti : - Test Laboratorium - Test Radiologik dapat membantu untuk menegakkan Diagnosa dan pengambilan keputusan Tindakan yang akan dilakukan.
A. Riwayat
1. Usia usia dapat bermakna menentukan penyebab akut abdomen
2.
Nyeri - bilamana dan bagaimana nyeri ( tanyakan juga kapan makan terakhir) - Sifat ( tumpul, rasa terbakar, kolik) - Berat/hebat nyeri - Kesinambungan (menetap, hilang timbul) - Lokasi pada awal mulanya dan saat ini - Penjalaran nyerinya bagaimana - Reaksinya pada pernafasan, gerak, posisi, makan, defekasi, mikturisi
3.
Muntah Anoreksia, nausea dan vomitus adalah merupakan manifestasi yang berbeda-beda tingkatannya, dari mekanisme yang sama. Amati tehadap sifat-sifat ini : a. Waktu mulainya b. Frekwensi dan persistensinya c. Sifat ; hati-hati jika cenderung berulangkali muntahnya ( catat : ada tidaknya Hematemesis ) Defekasi a. Diare ( frekwensi, konsistensi, sifat, kontinensia, hematoskesia) b. Konstipasi ( bekurangnya gerakan usus besar) Obstipasi ( berhentinya gerakan usus besar sama sekali ) INGATT.... Kegagalan mengeluarkan feses atau flatus dalam waktu 24 jam adanya obstruksi Intestinal
4.
5. Demam - perhatikanwaktu timbulnya - ada tidak Rigor/ menggigil tanda terjadinya bacteremia/ viremia - Bagaimana kaitan demam dengan nyeri yang timbul 6. Riwayat Penyakit Dahulu a. Penyakit atau operasi abdomen b. Penyakit sitemik dan organik yang lain c. Trauma terdahulu, atau sebelumnya d. Riwayat Menstruasi ( bagi wanita ) : - Daur menstruasi yang terakhir - penggunaan kontrasepsi oral e. Riwayat penggunaan obat-obatan
LEFT HYPOCHONDRIUM
RIGHT LUMBAL
UMBILICAL
LEFT LUMBAL
RIGHT ILIAC
HYPO GASTRIUM
LEFT ILIAC
B. Pemeriksaan Fisik
1. 2. 3. 4. Kesan Umum a. Ekspresi wajah ( merah, pucat, cuping hidung ) b. Posisi dan kegiatan di tempat tidur. Tanda-tanda vital ( Suhu, RR. HR, BP ) Dada ada tidak tanda-tanda pneumonitis Abdomen Pengamatan dan pemeriksaan pada abdomen akan memberikan banyak informasi tentang akut abdomen : 1. Inspeksi 2. Auskultasi 3. Palpasi 4. Perkusi ( catt: urutan pemeriksaan berbeda dengan Pem. Fisik rutin) Colok Dubur / digital rectal examination wajib pada kelainan abdomen.
5.
1. INSPEKSI
TEGAK / BERDIRI TIDUR TELENTANG
BERDIRI
TIDAK SELALU MUNGKIN, TERGANTUNG KEADAAN PASIEN BISA MELIHAT ADANYA TONJOLAN PADA DINDING ABDOMEN
HERNIA UMBILIKALIS, HERNIA INGUINALIS,HERRNIA CICATRICALIS Ada tidak luka di dinding perut
TIDUR TERLENTANG
SECARA SISTEMATIS DIPANDANG KESELURUHAN DINDING ABDOMEN SECARA ANATOMIS DIPANDANG MULAI DARI HYPOCHONDRIUM KANAN, EPIGASTRIUM, HYPOCHONDRIUM KIRI, LUMBAL KIRI, UMBILICAL, LUMBAL KANAN, ILIACA KANAN, HYPOGASTRIUM, ILIACA KIRI, TANPA ADA DAERAH YANG TERLEWATI Ada tidak Distensi/ kembung, luka (dengan atau tanpa usus yang keluar)
TUJUAN
MELIHAT KELAINAN BENTUK KELAINAN PERGERAKAN PERNAFASAN BENJOLAN BEKAS JARINGAN PARUT
2. AUSKULTASI
MENGGUNAKAN STETOSKOP MENDENGAR SUARA BISING USUS DENGAN MELETAKKAN STETOSKOP PADA DINDING ABDOMEN MERUPAKAN SUARA CAIRAN ALIRAN USUS YANG BERGERAK SESUAI ALIRAN PERISTALTIK SUARA AKAN MENINGGI PADA ILEUS OBSTRUKTIF (SUMBATAN PADA ISI USUS) TERJADI HYPERPERISTALTIK DIMANA BISING USUS MENJADI SANGAT NYARING DISEBUT BORBORYGMI ATAU SIGNE DE SOUX PADA ILEUS OBSTRUKTIF JUGA BISA DIJUMPAI SUARA SEPERTI LOGAM BERDENTING (METALIC SOUND) SUARA PERISTALTIK BISA MELEMAH SAMPAI MENGHILANG PADA DIFFUSE PERITONITIS ILEUS PARALYTIC
3. PALPASI / PERABAAN
MENGGUNAKAN 4 JARI TANGAN KANAN (2-5) WITH LADIES HAND PENEKANAN / PERABAAN DINDING ABDOMEN DENGAN UJUNG-UJUNG JARI ARAH MULAI DARI HYPOCHONDRIUM KANAN EPIGASTRIUM HYPOCHONDRIUM KIRI LUMBAL KIRI UMBULIKAL LUMBAL KANAN ILIAKA KANAN HYPOGASTRIUM ILIAKA KIRI APAKAH ADA NYERI TEKAN, BENJOLAN, TEGANG OTOT (DEFENSE MUSCULAIR) BILA PERLU PALPASI BIMANUAL DENGAN DUA TANGAN UNTUK MENDORONG BENJOLAN KEATAS TENTUKAN BESAR BENJOLAN, PERMUKAAN, KONSISTENSINYA, NYERI, TIDAK NYERI
LOKASI
PERUT KANAN ATAS : LIVER, GALL BLADDER EPIGASTRIUM : STOMACH KIRI ATAS : LIMPA, FLEXURA LIENALIS PERUT KANAN : GINJAL KANAN, ASCENDING KOLON PERUT KIRI : GINJAL KIRI, DESCENDING KOLON BAWAH KANAN : CAECUM, APPENDIX, OVARIUM KANAN BAWAH KIRI : RECTUM, OVARIUM KIRI HYPOGASTRIUM : UTERUS, BULI-BULI (URINARY BLADDER)
4. PERKUSI
MENGETOK RUAS AKHIR / SENDI ANTARA RUAS 2-3 JARI TENGAH TANGAN KIRI DENGAN JARI TENGAH TANGAN KANAN ARAH KETOKAN SESUAI TOPOGRAFI DI ATAS TYMPHANI
SUARA NYARING PADA KETOKAN DISEBABKAN ADANYA UDARA PADA USUS TIDAK DIJUMPAI SUARA TYMPHANI; BILA ADA BENDA PADAT/ TUMOR PADA USUS
PERKUSI
NYERI KETOK BISA DIJUMPAI PADA ADANYA PERADANGAN DALAM RONGGA ABDOMEN PERKUSI ABDOMEN BISA MENENTUKAN ADANYA CAIRAN BEBAS DALAM RONGGA ABDOMEN. MISALNYA PADA ASCITES ATAU PERDARAHAN DALAM CAVUM ABDOMEN
CARA :
PASIEN BARING BIASA PERKUSI KE LATERAL SAMPAI SUARA TYMPHANI MENJADI BEDA KEMUDIAN PASIEN DIMIRINGKAN KESEBELAHNYA DAN DIPERKUSI MAKA SECARA BEDA AKAN MENJADI TYPHANI LAGI
........kelalaian melaksanakan RT/ DHN tidak terdeteksi suatu tumor/ karsinoma recti tiadak dapat dimaafkan bagi seorang dokter apalagi seorang surgeon !! .......merupakan pemeriksaan rutin/ wajib pada pemeriksaan abdomen di bagian bedah.
Tanda-tanda Lain :
1. Tanda Iliopsoas adanya peradangan pada otot iliopsoas dan sekitarnya. Baik posisi terlentang atau berbaring miring. 2. Tanda Obturator adanya peradangan pada otot obturator internus. 3. Tanda Murphy ( murphys sign ) memeriksa adanya peradangan acut pada kandung empedu 4. Dan beberapa tanda-tanda lain seperti : Mc Burney, Rovsign sign, dll.
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium 1. Darah (rutin / lengkap) a. Hematokrit perdarahan atau dehidrasi b. Jumlah dan Hitung jenis Leukosit bermakna bila nilainya abnormal ( nilai normal tak menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah) c. Amilase Dapat meningkat pada beberapa keadaan selain pankreatitis, seperti : perforasi, obstruksi intestinal, dan iskemia intestinal. d. Elektrolit, kreatinin, bilirubin, dll , berguna pula.
2. Urinalisa ; meliputi : BJ, Glukosa, Albumin, darah, lekosit, silinder, dan bakteria 3. Pemeriksaan Cairan Peritoneal diperiksa terhadap adanya kemungkinan : darah, bakteria, amilase Cara pengambilannya dengan DPL / parasintesis
2.
Radiologi a. Plain foto abdomen/ BNOnon zat kontras # 3 posisi ( supine, ereck dan LLD) b. Ba-sulfat (=barium enema) zat kontras c. Urografi Intravena / IVP double kontras curiga cedera saluran kemih
3. Pemeriksaan khusus 1. Endoskopi 2. Sigmoidoskopi dan colonoskopi 3. USG abdomen (upper/ lower) 4. CT Scan Abdomen (kontras dan non kontras) 5. Angiografi 6. Scan Radionuklir ex: Diagnosa Cholecistitis acut
4. Pemeriksaan Tambahan lain - Diagnostic Peritoneal Lavage / DPL * sering dilakukan pada pasien trauma curiga perdarahan abdomen dimasukkan lar NaCl fisiologis ke dalam rongga abdomen melalui jarum abbocat melihat warna cairan bercampur darah atau tidak ( secara makro atau mikro ) 5. Teknik Laparoskopi ...(sebelumnya sering pada Obgyn) Disamping sebagai teknik operatif juga untuk diagnostik
APA SIKAP ANDA ; JIKA PASIEN DATANG DENGAN AKUT ABDOMEN IBARAT KAPAL PERANG INI ????
1. APPENDICITIS
-Radang pada appendix vermicularis/ umbai cacing/ usus buntu
Appendicitis is the most common cause of abdominal sepsis Appendicectomy is the most common emergency surgical operation
-Appendicitis : 1. Acut 2. Kronis -Appendicitis Akut : - biasa usia 20 30 thn - laki-laki >> wanita - jarang pada anak < 2 thn - pada anak > thn dan orang tua gampang bocor (proximal menyempit) - Penyebab : 1. Non Obstruktif 2. Obstruktif/ sumbatan pada appendix -Fungsi dari appendix belum diketahui jika meradang (total) peritonitis & komplikasi
Appendix locations
2. Cholecystitis
Infeksi pada kantong empedu Sering disertai dengan adanya batu kandung empedu (cholelithiasis) Nyeri di daerah epigastrium kanan yang menetap disertai tanda-tanda peritonitis lokal Bila masih dijumpai bising usus perforasi usus disingkirkan Umumnya Konservatif dulu, setelah tenang 9-12 minggu kemudian operasi Operasinya : - Open Cholecistektomi
- Laparoskopi Cholecistektomi
3. Pankreatitis
Timbul agak lambat (pankreas retroperitoneal lokasinya) Keluhan Utama : - Muntah muntah - nyeri epigastrium yang tidak berpindah dan makin parah - nyeri tekan tetapi kejang otot jarang Penanganannya: - konservatif - puasa untuk istrahat - diet - Antibiotika Operasi, pada beberapa kasus yang indikasi operasi (berat)
GEJALA & TANDA PERITONITIS Lokal rangsangan peritoneal - nyeri tekan - nyeri lepas - tegang - defance musculer - pekak hati menghilang - bising usus menghilang
GEJALA SISTEMIK
- gelisah, kesadaran menurun - shock, takikardi - demam tinggi - gejala septic shock - gejala gangguan pernafasan - gejala gangguan fungsi ginjal
GAMBARAN RADIOLOGIS
- distensi udara dalam usus halus / besar - dinding usus menebal o.k cairan dan eksudat - preperitoneal fat menghilang - bayangan psoas menghilang - adanya udara bebas pneumoperitoneum - subdiaphragma - fossa iliaca - adanya batas udara-cairan / air fluid level
GAMBARAN LABORATORIUM - Leukositosis 17.000 25.000 / mm3 - shift to the left - hemokonsentrasi o.k dehidrasi - Acidosis metabolik / respiratori
PENATALAKSANAAN - total bed rest - puasa - NGT decompresi - atasi shock infus cairan & elektrolit - beri oksigen - beri AB broadspektrum
TINDAKAN PEMBEDAHAN Tujuan : - stop kontaminasi - bersihkan rongga perut dari benda asing - drainase cairan
Bersihkan rongga perut - dari nanah / feses - lavase banyak untuk mengurangi jumlah kuman Drain : utk mengalirkan onggokan pus, darah atau sisa cairan pencuci
PROGNOSA Waktu : Interval perforasi operasi < 24 jam mort. rate : 5% > 4 hari mort. rate : 8% Keadaan umum - jelek : 100 % - baik : 4 %
Usia
Perbaikan prognosa : - diagnosa cepat ditegakkan - pengelolaan yang tepat - operasi segera...!!!
Klinis : 2 jenis
Dynamic Obstruction
penyebab :
1. intralumen : faecolith, cacing, batu empedu, biji (markisa) 2. dinding : atresia, striktura (peny. Crohn), tumor 3. luar dinding: hernia incarcerata, adhesie, volvulus, intussuception.
Intestinal strangulation (cutting off of the blood supply to the intestine) usually results from one of three causes.
2. Kronik obstruksi
Sering pada usus besar Nyeri kolik pada perut bgn bawah dgn konstipasi absolut Distensi datang belakangan
Patologi
Usus di atas sumbatan berusaha mengatasi sumbatan dgn meninggikan peristaltik bisa beberapa hari. Lama-lama usus letih flaccid & paralyse Usus di bawah sumbatan mula-mula normal sampai dengan 2-3 jam isi bisa dikeluarkan. Lama-lama usus ini (yg kosong) menjadi immobil, contracted dan pucat bila berketerusan mati Distensi. Terjadi pada bgn proximal segera setelah terjadi sumbatan. Terjadi ok : - penumpukan gas - cairan ( saliva 3500 cc, gastri 2500 cc, bile+pancreatic 1000 cc, succus entericus 3000 cc. Total 8000 cc.) Terjadi perubahan pertukaran cairan dan elektrolit pd bgn atas sumbatan shg trjadi gangguan keseimbangan elektrolit dan cairan. Gangguan peredaran pembuluh darah pd dinding usus akibat tekanan intraluminal terjadi ischemic pd end arteri dinding usus
Transmigrasi bakteri & usus Dengan terganggunya dinding usus toxin & produk dr tissue autolysis menembus rongga peritoneum peritonitis Close loop obstruction Terjadi pada intestinal strangulasi. Bisa dijumpai pada : stricture ok tumor pada colon aliran usus terhambat, Sedangkan ileocaecal valve menahan agar isi usus tidak kembali ke ileum tek menekan pembuluh darah pada dinding usus ulcerasi gangrene perforasi.
Tanda-tanda Klinis :
1. Abdominal pain
datang tiba-tiba (kolik) interval 3 5 mnt. Nyeri terutama daerah umbilikus menyebar ke seluruh abdomen.
2. Muntah
Ileus letak tinggi muntah sangat menonjol terutama sehabis minum makan Muntah mula berwarna hijau Bila obstruksi berlangsung lama muntah kental dan coklat menandakan keadaan umum berat
3. Distensi abdomen
Besar distensi tergantung lokasi Makin rendah / lama makin besar distensi
4. Konstipasi
Pada obstruksi total setelah bgn distal dari sumbatan dikeluarkan, maka akan dijumpai konstipasi dimana tidak dijumpai faeces dan flatus Absolut Constipation
5. Dehidrasi
Muntah muntah hebat Kegagalan absorbsi isi usus kulit kering, lidah kering, mata cekung, urine output , urine pekat.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Abdomen distensi Perhatikan adanya Hernia Incarcerata Darmsteifung : gerakan peristaltik usus yang terlihat pada dinding abdomen
Palpasi
Dilakukan sistematis sesuai dengan topografi Apakah ada nyeri tekan Kemungkinan teraba massa tumor
Perkusi
Tidak banyak memberi petunjuk
Auskultasi
Suara peristaltik nyaring = Borborygmi Terdengar suara metalic sound ( logam berdenting )
Pemeriksaan Tambahan
Lab : Hb , hematokrit ok dehidrasi. Radiologi : Plain abdominal foto posisi tegak gambaran fluid level Barium Enema gambaran tumor gambaran invaginasi
Ileus Obstruksi
Foto polos abdomen posisi erect Tampak gambaran batas udara-air yang multipel dan bertingkat-tingkat (multiple air-fluid level) step ladder appearance
Caecum Volvulus
The contrast stops abruptly at the proximal end of the hepatic flexure (arrowhead). The dilated, air-filled cecum crosses the midline of the abdomen toward the left upper quadrant (arrows).
(Courtesy of Dina F. Caroline, M.D., Ph.D., Temple University Hospital.)
constricting carcinoma.
Barium enema demonstrating apple core or napkin ring lesion, caused by a constricting carcinoma.
polypoid carcinoma
Barium enema demonstrating a polypoid carcinoma arising in the cecum of a 35-year-old woman (arrows).
(Courtesy of Dina F. Caroline, M.D., Ph.D., Temple University Hospital.)
Penanggulangan
Darurat
Perbaiki dehidrasi & elektrolit infus Ringer Laktat memperbaiki hipovolemic - mengoreksi & mempertahankan elektrolit dalam darah dimonitor dengan melihat banyaknya urine yang keluar setelah rehidrasi Decompresi NGT. Catheter.
Adenocarcinoma Rectum
Jika usus tidak bisa dimasukkan ke dalam cavum abdomen dilakukan Bogata bag dgn plastic Sheet
PENYEBAB
1. 2. 3. 4. 5. MEKANIK CHEMIS THERMIC ELECTRIC RADIASI
DEFENISI
TRAUMA ABDOMEN :
Kekerasan dari luar yang mengenai abdomen dan dapat menimbulkan kerusakan dari organ-organ. JENIS TRAUMA : 1. Tumpul 2. Tajam/ Tembus (menembus dinding abdomen)
TAJAM
Luka tajam /tembus : menembus dinding Abdomen Stab Wound : Vulnus Abdominis Penetrating Gun Shot Wound : Luka Tembak.
- Harus ada nyeri pada abdomen, Nyeri bisa menjalar ke bahu, bila ada iritasi pada diafragma akibat robekan pada liver atau limpa.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata:
Keadaan umum pasien terlihat kesakitan ,gelisah ,pucat, berkeringat dingin Tanda Vital : Tek. Darah turun, Nadi cepat, Pernafasan Thoracal, cepat dan dangkal
a. Inspeksi :
Abdomen distensi : merupakan gejala buruk, bisa dijumpai pada : - Liver/limpa Rupture - Perdarahan Aorta/Vena Cava - Perforasi Organ Berongga : lambung,usus. - Trauma pada Organ Retro peritoneal ( ginjal) Pernafasan Thoracal : - Karena rasa nyeri yang hebat pada abdomen.
Bisa terlihat adanya hematoma pada dinding abdomen atau bekas ban mobil.
b. Palpasi : - Nyeri sangat hebat - Abdominal Rigidity = tegang otot = defans muscular Ini terjadi akibat adanya iritasi pada Peritoneum c. Perkusi : - Nyeri ketok pada abdomen terutama bila terjadi peritonitis atau adanya tanda-tanda perdarahan dalam rongga abdomen - Pekak hati menghilang bila ada kebocoran pada organ berongga.
d. Auscultasi : Suara pertistaltik melemah sampai menghilang hingga terjadi Ileus Paralitik
e. Pemeriksaan Tambahan Rontgen Foto : - Plain Abdominal foto yaitu posisi tegak ,telentang dan miring. - IVP dilakukan bila ada persangkaan gangguan ginjal atau saluran kencing. - Dengan rontgen foto biasanya bisa dilihat adanya : udara bebas di rongga peritoneum, udara di rongga retroperitoneal , Foreign Body.
ex : cedera Limpa
Cedera Pankreas
CT : cedera Hepar
f. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb dan leukosit diperiksa setiap 1-2 jam , bila Hb turun dan Leukosit naik Von Slayny Test (+)
Serum Amylase meningkat pada trauma dari pankreas.
B. TAJAM
Luka Tembus : Stab Wound Luka Tembak : Gun Shot Wound Luka menembus dinding abdomen. Tergantung besarnya luka, bisa terjadi prolapsus dari organ-organ intra abdominal (usus, omentum dll).
PENANGULANGAN
a. Darurat : - Perbaiki sistem Cardiovascular atasi Shock dengan memasang Infus NaCl 0.9% atau Ringer Lactat. - Perbaiki atau pertahankan jalan nafas yang bebas dengan cara pemasangan NGT untuk mengurangi tekanan intra abdominal dan untuk mencegah terjadinya aspirasi muntahan.
Perawatan Luka :
- Bersihkan luka dan luka ditutup dengan kain kasa steril untuk mencegah pertambahan kontaminasi. - Obat-obatan analgesik harus diberikan bila diagnosa sudah dapat dipastikan - Bila ada luka, boleh diberikan suntikan Antibiotik dan pemberian ATS sebagai profilaksis.
b. Defenitif
Dilakukan di Rumah sakit Rujukan Dilakukan Explorasi Laparotomy dengan tujuan : mencari sumber perdarahan dan sumber Perforasi Perdarahan : Bisa berasal dari pembuluh darah organ organ intra abdominal dan dilakukan penjahitan. Bila berasal dari liver bila perdarahan kecil dijahit, bila agak luas dilakukan reseksi partial.
Bila Limpa yang robek pada orang dewasa limpa dibuang, sedang pada anak-anak diusahakan dijahit.
Perforasi
a. Usus halus : kalau lubang perforasi kecil dilakukan eksisi kemudian di jahit. Bila besar atau banyak tapi berdekatan maka dilakukan reseksi dan anastomose end to end.
b. Perforasi Colon
- Dilakukan Eksteriorisasi dengan pembuatan Colostomy. Bila keadaan umum pasien sudah baik maka daat dilakukan Relaparotomy untuk menyambung usus yang robek dan usus dikembalikan ke rongga abdomen.
Thank You