STATUS

PASIEN

Pembimbing:
dr. Bambang S, Sp. THT-KL
Oleh:
Anggi Ovialita Yanitara
1161050177

Periode 29 Agusuts 1 Oktober 2016

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
2016

Identitas Pasien
o Nama

: Nn. SO

o Umur

: 18 tahun

o Jenis Kelamin

: Perempuan

o Alamat

: JL. Cawang 11 No.6 Jakarta Timur

o Pekerjaan

: Swasta

o Pendidikan

: SMA

o Agama

: Islam

o Suku

: Jawa

Anamnesis
Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

: pilek

: Bersin bersin, hidung

tersumbat, gatal pada hidung
dan mata, mata berair, sakit
pada bagian wajah.

Riwayat Penyakit Sekarang

(Auto & Alloanamnesis)

Pasien datang ke poli THT RSU UKI dengan keluhan pilek sejak 2
minggu. Pilek mengeluarkan cairan yang berwarna bening,
encer, tidak ada darah, dan tidak berbau. Pilek dirasakan hilang
timbul. Keluhan ini timbul terutama pada pagi hari dan apabila
terkena debu. Pasien sebelumnya pernah memeriksakan keluhan
ini ke dokter dan diberi obat pereda pilek namun keluhan hanya
berkurang.

Keluhan biasanya disertai bersin yang lebih dari 5

kali. Bersin dirasakan terutama pada pagi hari dan
apabila terkena debu. Keluhan ini dalam seminggu
bisa timbul lebih dari 4 hari dalam seminggu.
Keluhan ini menyebabkan aktivitas sehari hari
pasien terganggu.

Keluhan lainnya yaitu hidung terasa tersumbat

sehingga mengganggu aktivitas kerja pasien.
Hidung dan mata pasien juga terasa gatal. Mata
pasien juga berair. Terdapat sakit pada bagian
wajah. Tidak ada gangguan penciuman, gangguan
pada telinga, dan gangguan pada tenggorokan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama. Keluhan dirasakan
pada bulan mei yang lalu. Keluhan dirasakan selama 1 bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga lain tidak pernah mengalami

keluhan yang sama dengan pasien.

Ibu pasien memiliki riwayat asma

Pasien memiliki riwayat alergi terhadap makanan

yaitu telur.

Riwayat Kebiasaan
Pasien bekerja sehari hari sebagai karyawan dan
berpergian dengan menggunakan bus kota tanpa
menggunakan masker.

Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya pernah memeriksakan
keluhan ini ke dokter dan diberi obat pereda
pilek namun keluhan hanya berkurang

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
Keadaan umum
Kesadaran

: Baik
: Compos mentis

Kooperasi
: kooperatif
Tekanan darah
: Frekuensi nadi
: 82 kali/menit
Frekuensi napas
Suhu

: 20 kali/menit

Kepala
Mata

: Normocephali

Leher

: 36,7oC
: CA -/-, SI -/-

: KGB tidak teraba membesar

Thoraks
Abdomen

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik Telinga

KANAN

TELINGA LUAR

KIRI

Normotia

Bentuk telinga luar

Normotia

Normal, nyeri tarik (-)

Daun telinga

Normal, nyeri tarik (-)

Normal, nyeri tekan

(-), tidak ada benjolan

Retroaurikular

Normal, nyeri tekan

(-), tidak ada benjolan

Tidak ada

Nyeri tekan tragus

Tidak ada

KANAN

LIANG TELINGA

KIRI

Lapang

Lapang / Sempit

lapang

Merah muda

Warna Epidermis

Merah muda

Tidak ada

Sekret

Tidak ada

Ada, sedikit

Serumen

Ada, sedikit

Tidak ditemukan

Kelainan Lain

Tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik Telinga

KANAN

MEMBRAN TIMPANI

KIRI

Intak

Bentuk

Intak

Putih seperti mutiara

Warna

Putih seperti mutiara

(+)

Reflek Cahaya

(+)

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

Kelainan Lain

Tidak ada

Uji Pendengaran
KANAN

TELINGA

KIRI

Sulit dinilai

Tes Berbisik

Sulit dinilai

(+)

Rinne

(-)

Tidak ada lateralisasi

Weber

Tidak ada lateralisasi

Sama dengan
pemeriksa

Schwabach

Sama dengan
pemeriksa

Tes Audiometri : Tidak dilakukan

Tes Keseimbangan
Tidak ada gangguan keseimbangan

Pemeriksaan Fisik Hidung

KANAN

HIDUNG

KIRI

Normal

Bentuk Hidung
Luar

Normal

Tidak ditemukan

Deformitas

Tidak ditemukan

Tidak ada
Ada

Nyeri Tekan
Dahi
Pipi

Tidak ada
Ada

Tidak ditemukan

Krepitasi

Tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik Hidung

KANAN

RINOSKOPI
ANTERIOR

KIRI

Tenang

Vestibulum Nasi

Tenang

Sempit, tidak ada

massa

Cavum nasi

Sempit, tidak ada

massa

Livide

Mukosa

Livide

Hipertrof

Konka Media

Hipertrof

Hipertrof

Konka Inferior

Hipertrof

Normal

Meatus Nasi

Normal

Tidak ada

Deviasi Septum

Tidak ada

Ada, warna bening,

encer, banyak, tidak
berbau

Sekret

Ada, warna bening,

encer, banyak, tidak
berbau

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Kelainan Lain

Tidak ada

Pemeriksaan Fisik Hidung

Kanan

Rinoskopi Posterior

Kiri

Normal

Koana

Normal

Tidak hiperemis

Mukosa Konka

Tidak hiperemis

(-)

Sekret

(-)

Sulit dinilai

Muara Tuba
Eustachii

Sulit dinilai

(-)

Massa

(-)

KANAN

TRANSILUMINASI

KIRI

Terang

Sinus Frontal

Terang

Gelap

Sinus Maksila

Terang

Pemeriksaan Fisik Gigi dan Mulut

Gigi lengkap
Tidak ada yang berlubang

8 7 6 5 4 3 2 1

2 3 4 5

8 7 6 5 4 3 2 1

2 3 4 5

Pemeriksaan Fisik Tenggorok

FARING

Hasil Pemeriksaan

Dinding
Faring

Tidak oedem, tidak

bergranular

Mukosa

Merah muda

Uvula

Ditengah

Arkus Faring

Simetris, merah muda

TONSIL

Hasil Pemeriksaan

Pembesaran

T1-T1

Kripta

Tidak melebar

Destritus

Tidak ada

Perlekatan

Tidak ada

Sikatrik

Tidak ada

Pemeriksan Fisik Tenggorok

Laringoskopi Indirek

Hasil pemeriksaan

Valekula

Sulit dinilai

Epiglotis

Sulit dinilai

Aritenoid

Sulit dinilai

Plika interaritenoid

Sulit dinilai

Plika ventrikularis

Sulit dinilai

Plika vokaLis

Sulit dinilai

Sinus morgagni

Sulit dinilai

Sinus piriformis

Sulit dinilai

Cincin trakea

Sulit dinilai

Massa / Kelainan lain

Sulit dinilai

Resume
Anamnesis
Seorang perempuan 18 tahun datang dengan keluhan
keluhan pilek sejak 2 minggu. Pilek mengeluarkan cairan
yang berwarna bening, encer, tidak ada darah, dan tidak
berbau. Pilek dirasakan hilang timbul. Keluhan ini timbul
terutama pada pagi hari dan apabila terkena debu.
Pasien sebelumnya pernah memeriksakan keluhan ini ke
dokter dan diberi obat pereda pilek namun keluhan
hanya berkurang.
Keluhan lain seperti bersin yang lebih dari 5 kali, hidung
tersumbat, hidung dan mata pasien gatal, mata berair,
dan sakit pada wajah. Keluhan ini dalam seminggu bisa
timbul lebih dari 4 hari dalam seminggu. Keluhan ini
menyebabkan aktivitas sehari hari pasien terganggu.

 Pasien pernah mengalami keluhan yang sama.

Anggota keluarga lain tidak pernah mengalami
keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Alergi terhadap makanan yaitu telur.
Ibu pasien memiliki riwayat asma.

Pemeriksaan fisik
Status Generalis dalam batas normal
Status THT
Telinga

: dalam batas normal

Hidung

Mukosa

: Livide

Konka media

: Hipertrof

Konka inferior

: Hipertrof

Sekret

: Ada, warna bening, encer, banyak, tidak berbau

Nyeri tekan : Pada pipi

Transiluminasi
Tenggorok

: Gelap pada sinus maksila kanan

: dalam batas normal

Diagnosis Kerja
Rhinitis Alergi Persisten Sedang Berat
Susp Rhinosinusitis akut
Diagnosa Banding
Rinitis Akut
Rinitis Vasomotor

Rencana Penatalaksanaan
Medikamentosa
Antihistamin (Cetirizine 10 mg 1x1 )
Dekongestan ( Nalgestan 3 x 1)
Antibiotik ( Amoksisilin 3 x 1)
Non Medikamentosa
Menghindari kontak dengan alergen penyebabnya.
Minum obat teratur
Kontrol ke dokter jika keluhan masih ada

Pemeriksaan Penunjang
Menghitung eosinophil dalam darah tepi
Tes Cukit Kulit
Foto Rontgen

Prognosa

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionum

: ad bonam

Ad sanationum

: ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
RINITIS ALERGI
DEFINISI
Rinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang
disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang
sebelumnya sudah tersensitisasi dengan allergen yang
sama serta dilepaskkannya suatu mediator kimia
ketika terjadi paparan ulangan dengan allergen spesifk
tersebut.

PATOFISIOLOGI
Rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang
diawali dengan tahap sensitisasi dan diikuti dengan
tahap provokasi/ reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari
2 fase yaitu Immediate Phase Allergic Reaction atau
Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC) yang berlangsung
sejak koNtak dengan allergen sampai 1 jam setelahnya
dan Late Phase Allergic Reaction atau Reaksi Alergi
Fase Lambat (RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan
puncak 6-8 jam (fase hiper-reaktiftas) setelah
pemaparan dan dapat berlangsung sampai 24-48 jam.

Berdasarkan cara
masuknya alergen dibagi
atas :

1. Alergen inhalan, yang masuk bersama udara

pernafasan

2. Alergen ingestan yang masuk ke saluran cerna,

berupa makanan,

3. Alergen injektan, yang masuk melalui suntikan

atau tusukan,

4. Alergen kontaktan, yang masuk melalui kontak

kulit atau jaringan mukosa

Dengan masuknya antigen asing ke

dalam tubuh terjadi reaksi yang
terdiri dari :

Respons primer : Terjadi proses eliminasi dan

fagositosis antigen (Ag). Reaksi ini bersifat non
spesifk dan dapat berakhir sampai disini. Bila Ag
tidak berhasil seluruhnya dihilangkan, reaksi
berlanjut menjadi respons sekunder.

Respons sekunder : Reaksi yang terjadi bersifat

spesifk, yang mempunyai 3 kemungkinan ialah
sistem imunitas selular atau humoral atau keduanya
dibangkitkan. Bila Ag berhasil dieliminasi pada
tahap ini, reaksi selesai. Bila Ag masih ada atau
memang sudah ada defek dari sistem imunologik,
maka reaksi berlanjut menjadi respons tertier.

Respons tertier : Reaksi imunologik yang terjadi ini

tidak menguntungkan tubuh. Reaksi ini dapat
bersifat sementara atau menetap, tergantung dari
daya eliminasi Ag oleh tubuh.

Saat ini digunakan klasifkasi rhinitis alergi

berdasarkan rekomendasi dari WHO Initiative ARIA
(Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) tahun
2001, yaitu berdasarkan sifat berlangsungnya dibagi
menjadi:

1. Intermiten (kadang-kadang), yaitu bila gejala

kurang dari 4 hari/minggu atau kurang dari 4
minggu.

2. Persisten/ menetap, yaitu bila gejala lebih dari 4

hari/minggu dan lebih dari 4 minggu.

Sedangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit,

rinitis alergi dibagi menjadi:

1. Ringan, yaitu bila tidak ditemukan gangguan

tidur, gangguan aktivitas harian, bersantai,
berolahraga, belajar, bekerja dan hal-hal lain yang
mengganggu.

2. Sedang atau berat, yaitu bila terdapat satu atau

lebih dari gangguan tersebut di atas.

DIAGNOSIS
ANAMNESIS

bersin berulang terutama pada pagi hari atau bila

terdapat kontak dengan sejumlah besar debu.

riwayat atopi pada pasien.

keluar ingus (rinore) yang encer dan banyak,

hidung tersumbat,

hidung dan mata gatal, yang kadang-kadang

disertai dengan banyak air mata keluar (lakrimasi).

PEMERIKSAAN FISIK

Pada rinoskopi anterior tampak mukosa edema,

basah, berwarna pucat atau livid disertai adanya
secret encer yang banyak. Bila gejala persisten,
mukosa inferior tampak hipertrof.

terdapatnya bayangan gelap di daerah bawah mata

yang terjadi karena stasis vena sekunder akibat
obstruksi hidung (allergic shiner). tampak anak
menggosok-gosok hidung karena gatal, dengan
punggung tangan (allergic salute) Keadaan
menggosok hidung ini lama kelamaan akan
mengakibatkan timbulnya garis melintang di dorsum
nasi bagian sepertiga bawah (allergic crease).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

In vitro :

Hitung eosinofl dalam darah tepi dapat normal atau

meningkat.
pemeriksaan IgE spesifk dengan RAST (Radio Imuno
Sorbent Test)
ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay Test).

In vivo :

pemeriksaan tes cukit kulit, uji intrakutan atau intradermal

yang tunggal atau berseri (Skin End-point Titration/SET),
Untuk alergi makanan, Intracutaneus Provocative Dilutional
Food Test (IPDFT), dapat dilakukan dengan diet eliminasi
dan provokasi (Challenge Test).

PENATALAKSANAAN

terapi yang paling ideal adalah dengan menghindari

kontak dengan allergen penyebabnya (avoidance)
dan eliminasi.

Medikamentosa
Antihistamin
Dekongestan
Antikolinergik
Kortikosteroid

Operatif

Imunoterapi

KOMPLIKASI

Polip hidung

Otitis media efusi yang sering residif, terutama pada

anak-anak.

Sinusitis paranasal.

TERIMAKASIH