Emergency Obstetrics

Care

Edwin Armawan

Subbagian Uroginekologi
Bagian Obstetri dan Ginekologi
RS Hasan Sadikin / FK UNPAD
BANDUNG
OVERALL COURSE OBJECTIVES:
Discuss ways of improving the management of obstetrical urgencies
and emergencies which may help standardize the skills of practicing
maternity care providers.
Discuss the importance of utilizing regional maternity care services and
identify possible barriers which might limit access.
Successfully complete the course written test and megadelivery testing
station.
 Setiap kehamilan menghadapi risiko
Hampir tidak mungkin memprediksi secara akurat,
ibu mana yang akan menghadapi komplikasi yang
mengancam hidup
Penilaian risiko antenatal tidak menurunkan
kematian ibu dan pemeriksaan rutin antenatal tidak
efektif mencegah komplikasi
Obstetric emergencies may be maternal or
fetal in origin, although ultimately both
patients are at risk.

3
 Maternal Mortality Ratios berdasarkan
negara di Afrika, Asia dan Amerika Latin

4
 Perdarahan
24.8%

Infeksi
14.9%

Penyebab
Tdk lgsng
19.8%

Preeklampsi-Eklampsi
12.9%
Pybb lgsng
Partus lama
lain Unsafe 6.9%
7.9% abortion
12.9%
5
 18.000 ibu meninggal /tahun di Indonesia karena kehamilan
atau persalinan = tiap jam seorang perempuan meninggal
karena kehamilan /persalinan.

Akibatnya, setiap tahun 36.000 balita menjadi anak yatim.

Indonesia teratas di ASEAN.

SKRT 2001 AKI Indonesia 396 / 100.000 kelahiran hidup (survei

1995, 373/100.000 kelahiran hidup).

AKI Vietnam 2003 : 95/100.000 kelahiran hidup.

AKI Malaysia 30/100.000 , Singapura 9/100.000.

Target Dep Kes 2010 AKI 125/100.000 kelahiran hidup. Upaya ?

6
PERDARAHAN
SHOCK
PROLAPS TALI PUSAT
DISTOSIA BAHU
EMBOLI AIR KETUBAN
INVERSIO UTERI
RUPTUR UTERI
SEPSIS
HDK
 Perdarahan Obstetri

Stl pelatihan ini, peserta diharapkan mampu utk :

Mengerti definisi & pybb perdarahan obstetri mayor
Mengenal & mlkk tata laksana syok akb perdarahan obstetri
Mengerti pilihan farmakologi & operatifutk manajemen
perdarahan obstetri
Mengerti pilihan produk darah yg dpt diberikan pd pd ibu
hamil
 Perdarahan Obstetri
Antepartum:
Placenta previa/accreta/percreta
Placental abruption
Ruptur Uteri & dehiscence luka SC
Postpartum:
Inversio Uteri
Atoni Uteri (dg berbagai sebab)
Sisa produk kehamilan
Trauma tr genital
trmsk hematoma lig latum
 Perdarahan Obstetri
Pybb perdarahan ANTEPARTUM yg berhubungan dg
kegagalan pembekuan darah
Abrupsio plasenta
Preeklampsi
Septikemia/sepsis intrauterin
Sisa produk kehamilan
Missed abortion
Emboli air ketuban
Reaksi transfusi
Kelainan pembekuan darah yg tlah ada
Antepartum Haemorrhage (APH)

Bedakan abruption, uterine rupture, placenta

praevia dg persalinan
KU stabil? - ?TD, nadi
Cek Abdomen luka bekas C/S, TFU dan
kekerasan uterus
Cek BJA
Lkk pemeriksaan Vaginal
visual estimation of blood loss at
obstetric haemorrhage.
Abortus

Keguguran
Pengakhiran kehamilan sebelum 22
mg
Umumnya tjd pd trimester I (3 bln
pertama kehamilan)
Tipe-tipe abortus scr klinis
Abortus

Komplikasi
Hipovolemia
Infeksi hingga sepsis
Pengelolaan
O2 konsentrasi tinggi 4-5 ltr
Posisi Shock
Kirim setiap jaringan yg keluar
Lkk dukungan emosional
Mola hidatidosa
Kehamilan Ektopik

Implantasi Zigot di
luar CU
95% di Fallopian
tube
Mengancam jiwa!
Kehamilan Ektopik

Keluhan dan gejala

Telat haid, signs/symptoms hamil muda
Pdarahan per vaginal (spotting) 6-8 mg
stl HPHT
Nyeri Abdomen, meluas ke bahu
Pack test (+)
Signs/symptoms syok hipovolemik
Kehamilan Ektopik

Keluhan dan
gejala (hati2!)
Nyeri Abdomen
dapat (-)
Bbrp pasien tidak
telat haid
Bbrp pasien PP
test (-)
Kehamilan Ektopik

Nyeri abdomen bawah atau syok

hipovolemik yg tdk jelas pybbnya pd
wanita usia reproduktif
Adalah
Kehamilan ektopik
Hingga dibuktikan bukan!!
Kehamilan Ektopik

Pengelolaan
100% O2
Supportive care utk syok hipovolemik
Rujuk segera
Abruptio Placentae
Insidensi: 0.5% - 1% dr slrh persalinan

Pelepasan
Prematur placenta
dr uterus
FAKTOR RISIKO:
I. Riw abruption (x 10)
II. Myom
III. Uterusseptum
IV. Peny Maternal : Hipertensi, Thrombophilia
V. Abnormal Placentation :cth: Plac. Circumvallata
VI. Nicotine & Cocaine Abuse
VII. Trauma tumpul abdomen
VIII. Hamil usia tua
IX. Multigravidas
X. Anaemia
XI. Polyhydramnios
Abruptio Placentae
Keluhan dan gejala
Ringan sedang pdarahan vaginal
Nyeri abdomen tajam menetap
Rigid, uterus keras
Signs, symptoms hypovolemia
Often I.U.F.D
Hypotension on hypertension
Clotting defects
Renal impairment
Abruptio Placentae
Nyeri abdomen Trimester 3 =
Abruptio Placentae
hingga dibuktikan lain

Syok Hipovolemik tanpa

pdarahan yg terihat =
Abruptio Placentae
hingga dibuktikan lain
 0 : asymptomatic;diagnosis postnatal / USG
1 : pdarahan sdk tanpa perub sirkulasi
maternal, fetal distress (-).
2 : pdarahan byk (external internal) Fetal
distress (+ dgn CTG )
3 : pdarahan byk (external & internal).
Uterus sgt nyeri; IUFD, syok pd 30% kasus
bhub dg ggn koagulasi.
 Gejala (-) :observasi ibu (TD, urine) & janin.
100% O2
Posisi Left lateral recumbent
Supportive care for hypovolemic shock
Rujuk cepat
Pdarahan byk + janin hidup: C - section.
Gej klinis (+), janin mati : Amniotomy + PRC +
coagulation factors + induksi prsalinan (vaginal),tp
jk pdarahan sgt hebat c-section, hati2 PPH
Placenta Previa

Implantasi
plasenta menutupi
jalan lahir
Komplit / sebagian:
Pp totalis, Pp
partialis, Pp
marginalis
0.5% -1%.
PLACENTA PRAEVIA
Predisposing factors
Riw c-section (x 6)
Multiparitas(x 2.6)
Riw D&C
Smoking
?? asumsi implantasi
lambat
 Manifestasi:
pdarahan ibu tanpa nyeri
Uterus lunak
Gejala hypovolemia
Diagnosis: 1. USG
2. pbukaan serviks (+), hati2
pada inspeksi
Risiko: mal presentasi, PPH
Pengelolaan : Bed rest, Anti-D dan Thrombosis
prophylaxis
 C- section.
4 pertimbangan:
1. Preterm dan tdk ada
indikasi psalinan
(observasi)
2. A terme dan pdarahan
tdk bhenti (c-section)
3. Dalam persalinan (c-
section)
4. Pdarahan hebat dan
janin immature (c-
section )
 Placenta Previa

Pemeriksaan dalam TIDAK

boleh dilakukan pada ibu
hamil trimester 3 dg
perdarahan pervaginam
 Post Partum Haemorrhage
(PPH)
WHO: 1 ibu meninggal setiap menit krn PPH.
PPH : pdarahan > 500 ml dl 24 jam I pasca persalinan.
4 T : TONUS-TISSUE- TRAUMA-THROMBIN.
Penyebab
* Atoni Uteri
* Trauma Obstetrik
Post Partum Haemorrhage
(PPH)

Faktor Predisposisi
Antepartum haemorrhage
Multiple pregnancy
Partus lama
C-Section
Post Partum Haemorrhage

Pybb lain
Psalinan buatan
Stl C-Section
Infeksi - 2 PPH
Sisa plasenta
 Post Partum Haemorrhage
Atonia uteri (uterus lunak) Trauma (uterus keras)
* Kompresi bimanual * Luka Vagina
* Oxytocin - 10 units IV * Robekan Cerviks
* Syntometrine 1 amp IM * Ruptur uteri
* PgF2 5mg in 500 ml IV * Inversio uteri
* Misoprostol (PgE1) 1mg
(5 tabs) rectally
Post Partum Haemorrhage
Lakukan kontraksi
Minta bantuan
Masukkan infus 2 jalur besar,cairan : Haes-Steril
Oksitosin
Explorasi dg spekulum t.u robekan serviks
Explorasi digital utk mengetahui sisa plasenta atau
robekan serviks
Evakuasi dibawah GA
Tdk ada luka : LAPARATOMY-Ligasi A. Uterina Iliaca
HYSTERECTOMY
Ruptur Uteri

Pybb
Trauma tumpul uterus
Partus lama dg obstruksi
Psalinan dgn dinding uterus lemah
Luka Cesarian section
Grande multipara
Ruptur Uteri

Keluhan dan gejala

Nyeri abdomen spt sobekan
Syok hypovolemic
Abdomen keras
Palpasi abdomen dapat merasakan
bagian janin
Perdarahan Vaginal + / -
 Rupture Uteri (2 jenis)
Rupture murni Dehiscence luka op
Kontraksi berhenti Dehiscence dp tdk
Nyeri kontinu bergejala perdarahan
Abdomen keras (-)
Fundus nyeri tekan Gawat janin
Haematuria
Perdarahan PV
Induksi gagal
BJA turun / (-)
Ruptur Uteri

Pengelolaan
100% O2
Antisipasi syok
ALS
 Jarang : 1 /2000
-1/20,000
Kematian krn :
vasovagal shock
dan perdarahan
hebat.
Komplit / sebagian.
REPOSISI DLM GA
Pre-eklampsi & eklampsi

Tujuan :
Stl pelatihan ini peserta diharapkan dapat :
mlk pengelolaan HDK
mcgh & mengelola eklampsi
mlkk pemberian cairan yg seimbang pd
pre-eklampsi dan eklampsi
mengetahui & mlkk tata laksana
komplikasi
Pre-eklampsia
Hipertensi akut stl 24mg kehamilan
5-7% kehamilan
T.u pd kehamilan I
Faktor risiko lain ibu muda, PNC (-), hamil
ganda, sosek rendah
Triad klasik
Hypertension
Proteinuria
Edema ??
Pre-eklampsia
Keluhan dan gejala
Hipertensi
Sistolik > 140 mm Hg
Diastolik > 90mm Hg
Edema (t.u pd tangan dan muka)
BB naik cepat
>3kg/mg pd trimester 2
>1kg/mg pd trimester 3
Penurunan urine
Nyeri kepala, pandangan kabur
Mual muntah
Nyeri Epigastric
Pre-eklampsia

Komplikasi
Eklampsia
Abruptio placenta
Perdarahan Cerebral
Kerusakan Retinal
Edema paru
BBLR
Pre-eklampsia

Pengelolaan
100% O2
Posisi Left lateral recumbent
Hindari stimulasi sering
Kurangi cahaya lampu
Hindari emergency lights, sirine
Eklampsia

Timbul pd < 1% kehamilan

Keluhan dan gejala
= pre-eklampsia ditambah:
Kejang Grand mal
Koma
Komplikasi
= pre-eklampsia
Maternal mortality rate: 10%
Fetal mortality rate: 25%
Eklampsia

Pengelolaan
100% O2; bantuan ventilasi, jk perlu
Left lateral recumbent position
Kurangi cahaya
Emergency transport
Mg SO4.
 Jarang : 1:8,000 -1:30,000 persalinan
Mortalitas sgt tinggi
Reaksi Anaphylactic thd antigen janin.
Faktor risiko : Multiparitas, Abruptio
placentae, Trauma tumpul abdomen, versi
External, IUFD, Amniosentesis
 Manifestasi : Rigors,Perspiration,
Restlessness , Coughing , Cyanosis,
Hypotension, Bronchospasm, Tachypnea ,
Tachycardia , Arrhythmia,Convultions,
Myocardial infark, DIC
Diagnosis: manifestasi klinis+X-Ray +ECG
+analisi gas darah
Therapy: ICU.
Hati2: serangan batuk tiba2 stl persalinan.
 Emergency pada bayi baru
lahir
Antepartum:
Prolaps tl pusat
Kompresi tl pusat (deselerasi variabel)
Uteroplacental insufficiency (deselerasi
lambat)
Saat persalinan:
Distosia bahu
Persalinan sungsang (head entrapment)
Presentasi sungsang &
kaki
Prolapse tali pusat
Tl pusat memsauki
vagina sblm kepala bayi
Tekanan kepala pd tl
pusat mengurangi aliran
darah dan O2 ke janin
Insidensi : 0.2% -0.6%
Faktor risiko : tl pst
panjang, malposisi, janin
kecil, multiparitas,
gemelli, amniotomi
 PERHATIKAN:
perubahan CTG stl amniotomi suspek
prolapse tl pusat hingga dibuktikan lain.
 DIAGNOSIS: Inspeksi dan palpasi
PENGELOLAAN :
tentukan janin apakah msh hidup:

1. YA : posisi panggul lbh tinggi dan

C-section

2. TDK: induksi persalinan

Kehamilan kembar
Bayi Prematur

Definisi
< 28 mg kehamilan, atau
< 2500 gr BBL
Pengelolaan
Jaga bayi hangat Perhatikan tl pusat
Jaga airway thd perdarahan
bersih O2
Bantu ventilasi jk Cegah kontaminasi
perlu ALS
Resusitasi jk
 Insidensi :0.2% kelahiran, naik 10% jk BBL
4000 gr dan naik 22% jk BBL > 4500 gr.

Faktor risiko: Symphysis

Makrosomia
Riw dystocia
Ibu Overweight
Multyparitas
Diabetes mellitus
Sacral
Promontory
 Manuver McRoberts:
1.Flexikan paha hingga dekat abdomen.
2.tekanan suprapubis.
 Woods
Maneuver:
bahu posterior
dirotasikan 1800
searah jarum
jam shg bahu
anterior dp
terlepas.
 Jacqumiere
Maneuver :
melahirkan bahu
posterior.
.
RUBIN MANEUVER:
Bahu anterior yg
tersangkut
dirotasikan ke
arah abdomen
bayi.
 Jk semua td
berhasil :
1. patahkan
clavicula (arah atas).

2.
Zavanelli maneuver:
cesarean section.
3. Abdominal Rescue
(O,Leary & Cuva).
 Syok adl fase reversible dr kematian.
Kegagalan sirkulasi yg ditandai dg
gangguan mikrosirkulasi.
Akibat sentralnya hipoksia.
Hipoksia mnybbk ATN dan kerusakana
endothelium kapiler pulmonar kmd jg
gagal ginjal dan adult respiratory
distress syndrome(ARDS) .
 HYPOVOLEMIC

CARDIAL

ANAPHYLACTIC

NEUROGENIC

SEPTIC
 Tanda-tanda syok pada ibu

Takikardia
Hipotensi
Takipnoe
Perfusi perifer menurun
Confusion atau tdk responsif
Oliguri
Asidosis metabolik
 JGN LUPA :WAKTU ADL EMAS
PADA TAHAP AWAL SYOK DP DIKELOLA
DGN SEDERHANA : INFUS, TTP PD
TAHAP LANJUT HARUS
DIPERTIMBANGKAN CARA LAINNYA (ICU
MAHAL).
 Panduan terapi cairan
Cairan

Kristaloid 2 liter NaCl fisiologis (hati2 edema paru)

Koloid 1-2 liter sampai darah ada

Darah Diperlukan jk darah yg keluar mencapai > 2-3 liter, jk perlu

darah yg tdk di crossmatch gunakan gol O rh +

FFP 4 unit setiap 6 unit SDM atau jk PT/APTT > 1,5 x N

Platelet Jk jml platelet < 50 x 109/l

concentrate
Cryoprecipitate Jk jml fibrinogen < 1 g/l
 Fungsi
Media transport
Oksigen
Karbon dioksida
Gas lain
Ion
Karbohidrat,
protein, lemak
Sel
Respon Immunitas
Eritrosit
Humoral
Sel darah putih
cellular
Granulocyes
neutophiles
Eosinophiles
Basophiles
Lymphocyes
Monocytes
Platelets
Whole Komponen darah Plasma fractions
blood
-Fresh Packed Platelet Fresh Cryoprec
-old red cells Frozen ipitate
Plasma
DIVC Washed- when platelet. when PT & when Clotting factor
Massive count < fibrinogen
haemorrha RBCs PTT are concentrates
Pts with allergic 50.000/cm higher than level is
ge reactions to
less than Immunoglobuli
Major liver plasma proteins or when 1.5 times
80- n preparations
trauma Leuko-- massive blood control
Bleeding
poor loss or 100mg/dl Saline albumin
associated levels
with liver RBCs replacement
Initially a tx for VW
Dz, Hemophilia
All clotting solution
disease Pts with febrile, has occurred Now a source of
factors; no
platelets fibrinogen in Salt-poor
non-hemolytic Can supplement obstetric emergencies
reactions to
plasma WBCs
RBCs when whole
blood not available albumin
for exchange
transfusion

Platelet normal dose: 1- Clotting disorders

concentrates dose: 12 - 1.5 -2 Haemophilia
(1 15ml/ kg packs/ 10
Liver disease
pack/10kg) kg
(4-
dose : 6units 5packs)
RDP or 1 unit (8-10
SDP packs)
 Sejarah darah
- China, 1000 SM
Jiwa berada dalam darah.

- Orang Egypt berendam darah utk kesehatan.

- Orang Romawi meminum darah gladiator yg kalah utk

meningkatkan kekuatan dan vitalitas dan
menyembuhkan epilepsi.
. Hewan pd hewan --- Richard Lower ,1665
Hewan pd manusia --- Jean Denis , 1667

. Manusia pd manusia -- 1818, James Blundell

-- 1900 ABO blood group system by
Landsteiner

-- 1914 Lewisohn - used citrate

-- 1940 Landsteiner and Wiener, describe Rh

typing
Perubahan Physiological &
hematological krn kehamilan dp
menyembunyikan tanda syok
hypovolemia & pasien dp kolaps tiba2.
 Jk Hb > 10g/dl transfusi jrg diindikasikan.
Jk Hb < 7g/dl transfusi umumnya diperlukan.
Jk Hb antara 7 -10 g/dl, status klinis, PvO2 dan ER
sgt menolong utk menentukan kebutuhan
transfusi.
PROTOKOL PENGELOLAAN
PERDARAHAN AKUT
2- Prioritas resusitasi awal dg
infus kristaloid / koloid utk
mengganti vol darah

DIC adl konsekuensi

keterlambatan atau
resusitasi yg td adekuat
beri tahu bank darah bhw ini adl -4
emergency
 5- Packed red cell tahap awal
utk mengembalikan pasokan O2 ke
jaringan
- jk td ada grup O Rh ve
harus tersedia dlm 5
- group specific uncrossmatched
blood
- fully matched blood
 Kombinasi WB, PRC, koloid &
kristaloid diberikan utk
menjaga vol darah atau
tekanan darah pada level
adekuat dan Hb sekitar 7gr/dl
atau Ht sekitar 0,25.
 Komponen darah Plasma fractions
Packed red cells platelets Fresh Cryoprec
Frozrn ipitate
Plasma
Washed RBCs- when platelet. when PT & when Clotting factor
Pts with allergic reactions to plasma
proteins
count less PTT are fibrinogen concentrates
than higher than level is
Leuko-poor- 50000/cmm less than Immunoglobuli
RBCs 1.5 times n preparations
or when 80-
control
Pts with febrile, non-hemolytic
reactions to plasma WBCs massive blood 100mg/dl Saline albumin
levels
loss or All clotting
Initially a tx for VW
Dz, Hemophilia solution
replacement factors; no
platelets
Now a source of
fibrinogen in Salt-poor
has occurred Can supplement
RBCs when whole
obstetric emergencies
albumin
blood not available
for exchange
transfusion

Platelet normal dose: 1- Clotting disorders

concentrates dose: 12 - 1.5 -2 Haemophilia
(1 15ml/ kg packs/ 10
Liver disease
pack/10kg) kg
(4-
dose : 6units 5packs)
RDP or 1 unit (8-10
SDP packs)
 8-Prioritas
8- : Identifikasi dan terapi
pybb pdarahan
Pertimbangkan operasi
(operasi definitif dp
menghentikan perdarahan dr
pemb darah utama) segera.
9- Massive transfusi WB dp mybbk
coagulopathy akb:
- Thrombositopenia dilusional
- Deplesi faktor koagulasi
- Asidosis
- Hipothermia
jadi
1 unit fresh blood stp 5 10 units WB
10% calcium gluconate IV 10 mls stp liter darah
mengandung sitrat yg ditransfusikan
Hangatkan darah
Filter darah microaggregate
 volume expanders
Growth factors
Intraoperative or
postoperative blood salvage
Blood substitutes ??
 Paling umum Lainnya
Kristaloid Koloid
Cairan yg mgd BM besar yg tdk segera melewati dinding
Cairan yg mgd sodium kapiler

normal Ringers albumin hydroxyet dextrans purified

saline laktat hyl starch protein
,(HES) fractions
 Penggunaan darah px sendiri sblm operasi, diambil
500 ml & disimpan, 2 mg kmd dp ditransfusikan
saat operasi atau diambil 1000 ml utk menambah
jmlyg disimpan.
Teknologi baru intraoperative autologous
(autotransfusion) menggunakan darah pasien
langsung ditransfusikan saat yg sama.
 Komplikasi Metabolik
Hyperkalaemia
Citrate toxicity & hypocalcaemia
Reaksi panas Pelepasan vasoactive peptides
Kontaminasi Bakteri pelepasan plasticizers dari PVC-
phthalates
Reaksi Immune Reaksi Haemorrhagic
Komplikasi fisik Stl transfusi masif darah disimpan
Overload Circulatory
DIC
Emboli udara Penyebaran penyakit
Emboli Paru Hepatitis, CMV. EBV
Thrombophlebitis AIDS (Factor VIII)
ARDS Syphilis
Brucellosis
Toxoplasmosis
Malaria
Trypanosomiasis
Haemosiderosis
Stl transfusi berulang pd pasien
dg peny haematologi
 Perdarahan post eklampsia
partum
omedl
1
S
Explicit
overland
HGConsu
fGo
0
SearchMe
exact
n