Klasifikasi

Kelainan TMJ dan

Perawatan Bedah
SHARON NATHANIA TIRTADINATA
Myofascial Pain and Dysfunction
(MPD)
Etiologi :

Umumnya disebabkan karena nyeri mastikatori dan keterbatasan

fungsi sehingga pasien mencari perawatan dan konsultasi dokter gigi
Sumber dari rasa sakit dan disfungsi ini adalah otot. Akibat dari
fungsi abnormal otot dan hiperaktivitas otot, otot mastikasi akan
berkembang menjadi lebih tender dan sakit
Penyebab dari MPD multifactorial, namun yang paling sering karena
kebiasaan bruxism yang disebabkan karena stress dan kegelisahan
MPD juga terjadi karena Internal Joint Problems seperti Disk
Displacement Disorders atau Degenerative Joint Disease (DJD)
 Keluhan pada pasien yang mengalami MPD umumnya :

Poorly localized
Nyeri preauricular dengan melibatkan otot mastikasi seperti otot temporal dan
medial pterygoid
Pasien dengan nocturnal bruxism nyeri terasa lebih parah pada pagi hari
Umumnya pasien susah membuka mulut
Sakit kepala atau pusing di bitemporal
Stress juga dapat memperparah rasa sakit.
Gerakan mandibula pada pasien MPD dapat berkurang dan berkaitan dengan
deviasi mandibular ke sisi yang sakit (affected side)
Disk Displacement Disorders

Dalam keadaan normal fungsi kondil adalah hinge

(menggantung) dan sliding
Saat membuka mulut kondil tidak hanya berotasi terhadap hinge
axis tapi juga translasi ke depan hingga ke bagian paling inferior
dari articular eminence
Pada saat berfungsi, biconcave disk berada di antara kondil dan
fossa dengan kondil tetap berada dalam zona intermediet tipis
selama semua fase berlangsung (baik ketika membuka mulut
atapun menutup mulut).
Disk displacement terbagi menjadi 2 kategori,
yaitu :

Anterior Disk
Displacement with
Reduction
Anterior Disk
Displacement without
Reduction
Anterior Disk Displacement with
Reduction
Posisi diskus terletak pada anterior dan medial dari kondil saat
posisi tertutup.
Saat terbuka, kondil bergerak melewati posterior band diskus
terjadi bunyi clicking, setelah bunyi clicking hubungan kondil
dan diskus kembali normal atau tepat, rest pada intermediate
zone.
Saat tertutup, kondil slips posteriorly dan rest di jaringan
retrodiskal.
 Pemeriksaan pada pasien biasanya terlihat :
adanya tenderness pada sendi dan otot
adanya bunyi clicking saat mandibular digerakkan dari daerah posterior diskus
hingga ke daerah konkaf tipis di tengah disk
Pembukaan maksimal bisa terbatas atau normal.
Secara anatomi, bunyi clicking saat membuka mulut berhubungan dengan pengecilan
disk untuk mencapai posisi normal.
Bunyi clicking saat menutup (contoh: reciprocal click) ketika diskus gagal
mempertahankan posisi normal antara kondil dan articular eminence sehingga
tergelincir ke depan ke posisi anteriorly displaced.
Krepitus dapat muncul dan biasanya dihasilkan karena pergerakkan articular melewati
permukaan ireguler.
Anterior Disk Displacement without Reduction

Pada pergeseran diskus kronis, berubah bentuk menjadi amorf

dan pergeseran tidak dapat direduksi lagi, mengakibatkan kondil
sulit untuk translasi ke anterior sehingga menghalangi saat
pembukaan maksimum dan menyebabkan deviasi mandibula ke
sisi yang sakit (affected side).
Saat membuka mulut, disk tetap berada di antara anterior kondil
dan posterior attachment menghalangi kondil dan fossa
Pada pasien ini tidak terjadi bunyi clicking karena kondil tidak
dapat bertranslasi melewati aspek posterior disk.
Keterbatasan translasi ini akan menghasilkan pembukaan mulut
yang terbatas
Degenerative Joint Disease (Arthrosis,
Osteoarthritis)

Secara anatomi ditemukan :

Irregularitas
Perforasi
kerusakan yang parah pada diskus yang berkaitan dengan abnormalitas
dari permukaan articular, seperti flattening, erosi, atau osteophyte

Terjadinya DJD, kemungkinan oleh penggabungan 3 mekanisme

cedera atau injury, yaitu:
Trauma mekanis langsung
Cedera reperfusi hipoksia
Inflamasi neurogenic
Trauma Mekanik Langsung

Trauma mekanik terjadi akibat :

trauma signifikan dan jelas yang terjadi pada sendi
trauma mikro yang kurang jelas, seperti beban mekanis yang
berlebihan
Stress berlebihan yang dihasilkan di dalam sendi dapat
menyebabkan gangguan molekuler dan generasi radikal bebas,
lalu mengakibatkan terjadinya stress oksidatif dan kerusakan
intraseluler
Beban berlebihan juga dapat mempengaruhi populasi sel lokal
dan mengurangi kapasitas reparative sendi
Cedera Reperfusi Hipoksia

Teori hipoksi-reperfusi menunjukkan bahwa tekanan hidrostatik

intracapsular yang berlebihan dalam TMJ dapat melebihi tekanan
perfusi pembuluh darah, yang mengakibatkan hipoksia
Jenis peningkatan tekanan intracapsular telah jelas ditunjukkan
pada pasien selama clenching dan bruxing.
Ketika tekana di dalam sendi menurun dan perfusi dibangun
kembali, maka akan terbentuk radikal bebas.
Radikal bebas dapat berinteraksi dengan zat lain pada sendi
(misalnya, hemoglobin) untuk menghasilkan kerusakan yang
lebih parah.
Inflamasi Neurogenik

Inflamasi neurogenik terjadi ketika berbagai zat dilepaskan dari

neuro perifer.
Diduga bahwa dalam kasus-kasus perpindahan disk, tekanan
atau peregangan dari retordiskal tissue yang kaya akan saraf
dapat mengakibatkan pelepasan neuropepetida proinflamasi.
Pelepasan sitokin merupakan hasil dari pelepasan dan aktivasi
dari berbagai zat termasuk prostaglandin, leukotrin, dan matrix-
degrading enzymes.
Senyawa ini tidak hanya memiliki peran dalam proses penyakit
tetapi juga dapat berfungsi sebagai penanda biologis yang dapat
membantu dalam mendiagnosa dan mengobati kondisi
pastologis sendi.
Systemic Arthritic Conditions

Berbagai kondisi systemic arthritic diketahui dapat

mempengaruhi TMJ.
Paling sering terjadi adalah rheumatoid arthritis.
Pada kasus rheumatoid arthritis, proses inflamasi dapat
mengakibatkan proliferasi jaringan sinovial abnormal atau
disebut juga pannus formation.
 Secara radiograf, terlihat adanya perubahan erosif pada aspek
anterior dan posterior kepala kondil
Daerah yang erosif dapat meluas sehingga kondil terlihat kecil
pada fossa yang besar
Pada akhirnya kondil dan leher kondil dapat hancur
Laboratorium test seperti faktor rheumatoid dan rata-rata
sedimentasi eritrosit dapat membantu menegakkan diagnosis
Chronic Recurrent
Dislocations
Dislokasi TMJ sering terjadi dan disebabkan karena hipermobilitas
mandibular.
Subluksasi ialah pergeseran kondil, bersifat self-reducing.
Pada kasus yang parah biasanya terjadi ketika kondil mandibular
bertranslasi ke anterior articular eminence dan terkunci pada
kondisi itu.
Dislokasi dapat terjadi unilateral atau bilateral, biasanya terjadi
secara spontan saat membuka mulut sangat lebar misalnya
menguap, makan, atau saat prosedur dental.
Apabila dislokasi kondil mandibular terjadi lebih dari beberapa
detik akan terasa sangat nyeri dan sering disertai dengan severe
muscular spasms.
 Dislokasi harus direduksi sesegera mungkin dengan cara :
menekan gigi posterior ke bawah (downward pressure)
menekan dagu ke atas (upward pressure)
bersamaan dengan mendorong mandibular ke posterior.
Apabila dislokasi tidak dapat direduksi segera mungkin, dapat diberikan anestesi lokal
pada saraf auricular temporal dan otot mastikasi.
Pemberian sedasi juga diperlukan untuk mengurangi kegelisahan dan melemaskan
otot.
Pasca perawatan, pasien di instruksikan untuk membatasi pembukaan mulut selama 2-
4 minggu dan dapat diberikan NSAID dan moist heat.
Ankylosis

Intracapsular Extracapsular
Intracapsular

Disebut juga sendi yang berfusi

Menyebabkan berkurangnya kemampuan membuka pada
mandibular dari reduksi sebagian hingga complete immobility
pada fungsi rahang
Terjadi karena fusi antara kondil, disk dan fossa, yang disebabkan
oleh pembentukan jaringan fibrosa, fusi tulang atau kombinasi
keduanya
Penyebab paling umum dari ankylosis biasanya melibatkan
macrotrauma, sering juga berkaitan dengan fraktur kondil
Penyebab lainnya seperti perawatan bedah sebelumnya yang
mengakibatkan jaringan parut dan infeksi pada beberapa kasus
(jarang terjadi kalo infeksi)
 Evaluasi pada pasien, sangat sulit untuk membuka mulut
maksimal, deviasi ke sisi yang sakit (affected side) dan
penurunan kemampuan lateral excursions ke sisi kontralateral.
Jika ankylosis dihasilkan dari jaringan fibrosa, mobilitas rahang
akan lebih besar dibandingkan dengan ankylosis yang dihasilkan
dari fusi tulang.
Extracapsular

Extracapsular ankylosis biasanya melibatkan prosesus koronoid

dan otot temporal.
Sering terjadi karena pembesaran prosesus koronoid atau
hyperplasia, trauma pada daerah zygomatic arch dan infeksi di
sekitar otot temporal.
Pasien awalnya memiliki keterbatasan membuka dan deviasi ke
sisi yang sakit.
Pada beberapa kasus, keterbatasan gerak lateral dan protrusive
dapat terjadi.
 Pada foto panoramik, terlihat elongasi pada prosesus koronoid.
Pada submental vertex, dapat menunjukkan impingement yang
disebabkan oleh fraktur zygomatic arch atau
zygomaticomaxillary complex.
Neoplasia

Neoplasia pada TMJ jarang terjadi

Terkadang dapat mengakibatkan keterbatasan membuka mulut
dan nyeri sendi
Adanya tumor pada TMJ mengakibatkan hubungan kondil dan
fossa abnormal atau terjadi intracapsular ankylosis
Infections

Infeksi pada TMJ jarang terjadi, bahkan pada kasus trauma atau
intervensi bedah pada area ini.
Biasanya terjadi di negara yang tidak memiliki antibiotik untuk
infeksi telinga tengah sehingga infeksi meluas ke TMJ dan
menyebabkan intracapsular ankylosis.
Perawatan Bedah TMJ

Arthrocentesi
s

Total Joint
Arthroscopy
Replacement

Bedah
Condylectom
Reposisi
y
Diskus

Diskus Repair
Condylotomy
or Removal
Arthrocentesis

Teknik minimal invasif yang melibatkan penempatan ports (jarum atau

kanula kecil) ke dalam TMJ untuk membersihkan sendi dan memecah
adhesi.
Kebanyakan pasien yang menjalani arthrocentesis melakukannya
dengan sedasi intravena dan blok saraf auriculotemporal.
Metode yang paling umum dilakukan dengan tahap awal menempatkan
satu jarum ke dalam ruang sendi superior.
Larutan Ringer laktat dalam jumlah kecil, diinjeksikan dengan tujuan
untuk melebarkan ruang sendi dan melepaskan perlekatan yang dapat
membatasi mobilitas disk.
Dengan persendian insufflated,jarum kedua ditempatkan ke dalam
ruang sendi superior, yang kemudian dilakukan pembilasan
menyeluruh dengan cairan (sekitar 200 ml).
 Pada saat melakukan perawatan ini , steroid, lokal anestesi atau
kombinasi dari keduanya di injeksikan kedalam ruang sendi.
Kemudian, pemberian analgesik ringan atau NSAID dapat
digunakan untuk mengatasi ketidaknyamanan setelah prosedur.
Perawatan arthrocentesis ini dilakukan pada pasien dengan
anterior disk displacement tanpa adanya reduksi.
Arthroscopy

Teknik ini melibatkan penempatan kanula kecil ke dalam ruang sendi

superior, diikuti dengan insersi arhtroscope untuk memungkinkan
visualisasi langsung dari semua aspek dari fossa glenoid, ruang sendi
superior, dan aspek superior dari disk.
Teknik bedah terkini adalah dengan menempatkan sedikitnya dua
kanula ke dalam ruang sendi superior.
Kanul pertama digunakan untuk visualisasi prosedur dengan arthroscope.
Lalu kanul kedua untuk menempatkan instrumen sehingga dapat
melakukan instrumentasi pada sendi. Instrumen yang digunakannantara
lain forceps, gunting, suture, jarum medikasi, probe cautery, motorized
instrumentation (bur dan shaver). Laser fiber juga dapat digunakan untuk
mengeliminasi adesi dan jaringan yang terinflamasi dan menginsisi
jaringan pada sendi.
Disk-repositioning surgery

Pada operasi ini, disk yang berpindah diidentifikasi dan direposisi

ke posisi normalnya dengan menghilangkan jaringan yang
mengganjal dari perlekatan posterior disk dan menjahit disk
kembali ke posisi anatomis yang benar.
Dalam beberapa kasus prosedur ini dikombinasikan dengan
recontouring disk, articular eminence, dan kondilus mandibula.
Setelah tindakan bedah ini dilakukan, pasien umumnya memulai
diet tidak mengunyah selama beberapa minggu, dilanjutkan
dengan diet yang relative normal selama 3 6 bulan.
Kemudian, dilakukan juga latihan rahang sebagai upaya untuk
mendapatkan gerakan rahang yang normal dalam 6 8 minggu
setelah operasi
Disk Repair or Removal

Diskectomy adalah salah satu prosedur bedah yang paling awal dilakukan
untuk mengatasi kerusakan internal yang parah dari TMJ.
Dengan teknologi baru, prosedur discectomy dapat dilakukan melalui teknik
arthroscopic untuk meminimalkan pembentukan jaringan parut.
Meskipun teknik ini telah banyak digunakan, terdapat variasi yang luas dalam
hasil klinis yang diperoleh, pada beberapa kasus menunjukkan perubahan
anatomi minimal dan perbaikan klinis yang signifikan dan beberapa kasus
menunjukkan perubahan degeneratif berat dengan gejala lanjutan dari rasa
sakit dan disfungsi.
Teknik grafting autogenous termasuk penggunaan dermis, tulang rawan
aurikularis, atau temporalis fascia dapat digunakan pada kasus yang sangat
parah.
Dermis diambil dari perut abdomen atau bagian atas lateral yang
ditempatkan ke dalam fungsi sendi sebagai disk interpositional
Condylectomy

Low condylectomy atau simply condylectomy penghilangan seluruh

prosessus condylar.
Prosedur ini dilakukan untuk meningkatkan ruang sendi, untuk mengurangi
tekanan pada ujung saraf.
Tapi prosedur ini dilarang untuk perawatan kerusakan internal karena
masalah pergerakan kondilar, deviasi mandibula, dan open bite.

High condylectomy penghilangan hanya permukaan articular dari

kondilus. Disk dibiarkan tersisa utuh untuk mencegah ankylosis dan untuk
mendukung penyembuhan.

Artroplasti dilakukan ketika tingkat dan distribusi remodeling tulang telah

mengakibatkan gangguan mekanik
Condylotomy

Condylotomy osteotomy yang dilakukan melalui leher kondilus.

Ketika digunakan sebagai perawatan untuk masalah TMJ, osteotomy dilakukan
tanpa fiksasi kawat atau sekrup dan pasien dipasang intermaxillary fixation
untuk jangka waktu 2 6 minggu.
Teknik bedah ini didasari dengan teori yang mengatakan bahwa otot yang
melekat pada segmen proksimal akan secara pasif mereposisi kondil, sehingga
tercipta hubungan yang lebih baik antara kondil, disk, dan fossa.
Teknik ini dapat dilakukan terutama pada perawatan pasien yang mengalami
perpindahan disk dengan atau tanpa reduksi.
DJD dan subluksasi atau dislokasi juga diindikasikan untuk menggunakan
teknik ini.
Meskipun metode perawatan bedah menjadi kontroversi, tetapi perawatan ini
menunjukkan peningkatan klinis yang signifikan dalam mengatasi gangguan
TMJ.
Total Joint Replacement
Merupakan metode rekonstruksi sendi yang melibatkan grafting autogenous tissue dengan
costochondral bone graft.
Penggantian atau rekonstruksi komponen TMJ dilakukan pada kondisi patologis sendi yang
menyebabkan:
Kerusakan struktur sendi
Hilangnya DV kondil dan ramus posterior
Maloklusi
Keterbatasan membuka mulut
Nyeri parah
Costochondral bone graft ini digunakan untuk degenarasi kondil mandibular yang parah.
Dalam situasi ini graft menggantikan hanya bagian condylar dari sendi.
Masalah yang dapat timbul akibat perawatan dengan grafting costochondral diantaranya :
ankilosis berulang
perubahan degeneratif graft
kelebihan dan pertumbuhan yang asimetris dari graft.
Refrensi

Hupp, Ellis, Tucker. Contemporary of oral and Maxillofacial

Surgery 5th ed