Pembahasan Learning Issues Modul 5 Skenario 1

PEMBAHASAN LEARNING ISSUES MODUL 5 SKENARIO 1
1. TMJ DAN KLASIFIKASI TMD

Anatomi
TMJ dibentuk oleh kondilus yang terletak pada tulang mandibula dan fossa pada tulang
temporal. Kedua tulang ini dipisahkan oleh discus artikularis. Sendi kiri dan kanan pada
mandibula dihubungkan oleh ligamen dan otot yang menghasilkan hubungan bilateral antara
satu bagian mandibula dengan kranium yang disebut Craniomandibular Articulation.
Struktur sendi temporomandibula terdiri dari fossa glenoidales, processus kondilodeus,
eminentia artikularis, kapsula arikularis, diskus artikularis, dan membran sinovial.
Gambar Struktur sendi temporomandibular

Kondilus mandibula adalah tulang dengan struktur elipsoid melekat pada ramus
mandibula. Berbentuk cembung pada seluruh permukaan, walaupun sedikit terlihat datar
pada permukaan bagian posterior, dan berbentuk seperti tombol lebih lebar pada daerah
mediolateral daripada anteroposterior. Kondilus berbentuk lonjong dan mempunyai poros
yang berorientasi mediolateral. Permukaan tulang artikular terdiri atas cekungan fossa
artikular dan bagian dari eminensia artikular. Meniskus adalah suatu jaringan fibrosa,
berbentuk pelana yang merupakan struktur yang memisahkan kondilus dan tulang temporal.
Kapsula artikularis merupakan jaringan ikat fibrous tipis berada di sekeliling sendi
temporomandibula dan secara anatomi dan fungsi membatasi pergerakan sendi
temporomandibula. Kapsula melekat di posterior pada tulang temporal dan di inferior pada
leher kondilus. Membran sinovial menghasilkan cairan sinovial yang masuk kedalam celah
sendi melalui permukaan dalam kapsula. Fungsi lain kapsula artikularis adalah membatasi
cairan sinovial yang masuk kedalam permukaan artikular. Kapsula diperkuat oleh ligamen
temporomandibula pada saat sendi bergerak ke arah lateral.
Diskus Artikularis disusun oleh jaringan ikat fibrous avaskuler dan di sekeliling diskus
terdapat sedikit persarafan. Bila diskus artikularis yang normal dipotong secara sagital maka
akan terlihat gambaran bikonkaf. Pada penampang sagital, diskus artikularis dapat dibagi
menjadi 3 bagian berdasarkan ketebalannya. Daerah tengah merupakan daerah paling tipis
dan disebut zona intermediat, yang berfungsi sebagai tempat perlekatan permukaan
artikularis dari kondilus.
Ketebalan diskus sesuai antara zona anterior dan posterior pada zona intermediat. Zona
posterior sedikit lebih tebal dibandingkan zona anterior. Diskus artikularis terletak di antara
kepala kondilus dan fossa artikularis. Pada keadaan normal, permukaan artikular kondilus
terletak pada zona intermediat diskus artikularis, dan dibatasi oleh ketebalan bagian anterior
dan posterior .
Perlekatan pada bagian posterior diskus artikularis terletak pada jaringan ikat longgar
yang memiliki lebih banyak pembuluh darah dan persarafan. Hal ini dikenal dengan
retrodiskal tissue atau perlekatan posterior. Bagian atas disebut juga lamina superior,
mengandung lebih banyak elastin. Lamina superior melekat pada plat timpani. Bagian bawah
perlekatan posterior ini juga disebut lamina inferior. Bagian lateral dan medial dari diskus
artikularis menempel pada sisi kondilus untuk membantu menahan gerakan pasif yang
mungkin terjadi pada kondilus dan diskus artikularis.
Gambar potongan sagital kanan TMJ yang menunjukkan komponen-komponennya
Temporomandibular Disorders
Merupakan sekelompok kelainan pada TMJ sebagai akibat atau hasil perubahan degenerative
primer atau sekunder dalam sendi atau otot yang mengalami hiperfungsi.
Klasifikasi berdasarkan American Academy for Orofacial Pain (McNeil 1993)
Myofascial Pain Dysfunction
MPD sering terjadi karena nyeri mastikasi. Sumber nyeri dan disfungsi adalah otot, karena
hasil dari abnormallitas fungsi otot mastikasi atau hiperaktivasi. Nyeri otot sering
dihubungkan dengan daytime clenching atau nocturnal bruxism. Penyebab MPD multifaktorial,
namun yang paling sering disebabkan oleh bruxism hasil dari stress dan anxiety. MPD juga
terjadi karena masalah internal tulang sendi, seperti disk displacement disorders atau
degenerative joint disease.
Pasien dengan MPD umumnya keluhannya menyebar, poorly localized, nyeri preauricular
mungkin juga melibatkan otot mastikasi yang lain seperti otot temporalis dan otot pterygoid
medial. Pada pasien yang bruxism pada malam hari, frekuensi sakit lebih parah pada pagi
hari. Pasien mengalami penurunan pembukaan rahang disertai nyeri selama berfungsi seperti
saat mengunyah. Sakit kepala biasnya pada kedua temporal, juga dihubungkan dengan gejala
ini. Jarak pergerakan mandibula pada pasien MPD mengalami penurunan dan dihubungkan
dengan deviasi mandibula. Gigi umumnya berbentuk persegi karena kebiasaan bruxism.
Gambaran radiograf TMJ biasanya normal. Beberapa pasien menunjukkan perubahan

degenerative seperti kontur permukaan berubah, erosi atau osteopati. Perubahan-perubahan
ini mungkin berhubungan dengan masalah MPD atau mungkin tidak berhubungan.
Disk Displacement Disorders
Selama membuka mulut penuh kondil tidak hanya rotasi terhadap hinge axis tetapi juga
translasi kedepan ke posisi articular eminence inferior (gambar 30-9). Selama fungsi ,diskus
bikonkaf interpositioned antara kondil dan fosa, dengan kondil tetap pada zona intermediet
pada semua fase saat buka atau menutup.
Anterior disk displacement with reduction

Pada perpindahan anterior disk, disk berada dianterior dan medial dari kondil dalam posisi
menutup. Saat membuka mulut, kondil bergerak kearah posterior band diskus dan akhirnya
hubungan kondil dan diskus kembali ke posisi normal yaitu pada zona intermediet. Selama
menutup mulut (Closing) kondil kemudian bertranslasi ke posterior dan istirahat di retrodiskal
tissue, dengan disk kembali ke anterior (gambar 30-10).
Pada pemeriksaan, biasanya pasien merasa tenderness pada sendi dan otot. Sendinya bunyi
(Clicking) umum terdengar ketika mandibula digerakkan, ketika kondil bergerak dari area
posterior ke area konkaf tipis ditengah diskus. Pada beberapa kasus, clicking dapat terdengar
atau dipalpasi selama proses menutup. Pembukaan maksimal normal atau terbatas, Clicking
dapat terjadi. Bunyi klik saat menutup mulut sepeti reciprocal click, terjadi ketika diskus gagal
mempertahankan posisi normal antara kepala kondil dan artikular eminence sehingga
translasi kedepan (anteriorly displaced position). Krepitasi dapat terjadi karena pergerakan
artikular melewati permukaan ireguler.
Anterior disk displacement without reduction
Pada tipe ini pergerakan diskus kronik (bentuknya berubah menjadi amorf tidak lagi bikonkaf)
tidak dapat direduksi dan kondil tak mampu bertranslasi ke anterior, mencegah pembukaan
maksimum dan menyebabkan deviasi mandibula ke affected side. Kondil sulit untuk translasi
karena saat akan translasi posisi diskus tetap menghalangi di anterior kondil. Saat membuka
mulut diskus juga tetap berada dianterior kondil dan posterior attachment menghalangi kondil
dan fosa (gambar 30-11).
Pada pasien ini clicking tidak terjadi karena kondil tidak mampu untuk translasi melewati
aspek posterior diskus, gerakan mandibula terbatas, deviasi ke affected side, penurunan
kemampuan gerak ekskursi lateral sisi kontralateral, keterbatasan gerak juga terjadi karena
diskus menempel pada fossa sehingga menghalangi fingsi sliding.
Degenerative Joint Disease (Arthrosis, Osteoarthritis)
DJD sebuah penemuan variasi anatomis, seperti: diskus irregular, perforasi dan rusak parah
yang dihubungkan dengan abnormalitas permukaan articular seperti flattening,erosi, formasi
osteophyte (gambar 30-12). Mekanisme DJD tidak diketahui secara pasti tetapi disebabkan
oleh multifaktorial. Konsep mekanisme injury ada 3:
Trauma mekanis langsung, disebabkan oleh trauma yang signifikan dan jelas pada sendi
atau trauma yang less obvious microtrauma, seperti mechanical loading yang berlebihan.
Stress yang berlebihan pada sendi akan menyebabkan gangguan molekuler, produksi radikal
bebas yang menghasilkan stress oksidatif dan kerusakan intraseluler. Loading (pembebanan)
berlebih juga dapat mempengaruhi sel populasi local dan mengurangi kapasistas reparative
sendi.
Injuri reperfusi hipoksia, tekanan hidrostatik intrakapsular berlebih pada TMJ bisa melebihi
tekanan perfusi darah sehingga menghasilkan hipoksia. Pada tipe ini tekanan intracapsular
meningkat telah jelas terjadi pada pasien selama clenching dan bruxing. Saat tekanan pada
sendi menurun, maka perfusi akan kembali terjadi sehingga terbentuklah radikal bebas.
Radikal bebas ini bisa berinteraksi dengan substansi lain di sendi (seperti :Hemoglobin)
menghasilkan kerusakan yang lebih.
Inflamasi Neurogenik, berbagai substansi yang dilepaskan dari neuron perifer akan
menyebabkan inflamasi neurogenik. Hipotesis pada kasus perpindahan diskus, kompresi atau
peregangan dari jaringan retrodiskal yang kaya saraf dapat mengakibatkan pelepasan
neuropeptida proinflamasi. Pelepasan sitokin akan mengaktivasi berbagai zat termasuk
prostaglandin, leukotrien dan matrix degrading enzyme. Senyawa ini tidak hanya berperan
dalam proses penyakit tetapi dapat berfungsi sebagai penanda biologis untuk mendiagnosis
dan mengobati kondisi patologis dari sendi. Perlu ditekankan bahwa tidak mungkin
memprediksi progress kondisi patologis sendi.
Pasien dengan DJD merasakan sakit disertai clicking atau crepitus. Umumnya, ada kesulitan
membuka mulut dan gejala meningkat ketika berfungsi.
Systemic Arthritic Condition

Berbagai kondisi sistemik arthritis dikenal berpengaruh pada TMJ. Umum terjadi adalah
Rheumatoid Arthritis. Sistemik lupus juga berpengaruh pada TMJ. Gejalanya tidak terbatas di
TMJ namun dapat terlihat diarea tubuh lain.
Pada Rheumatoid Arthritis, proses inflamasi merupakan hasil abnormalitas ploriferasi jaringan
synovial Pannus Formation (gambar 30-13).
Gambar A proliferasi jaringan synovial yang menyebabkan resorpsi pada bagian anterior dan
posterior kondil. B. iregularitas pada diskus dan permukaan artikulasi kondil
Gejala TMJ yang dihasilkan dari rheumatoid arthritis mungkin terjadi pada usia lebih dini
daripada yang terkait dengan DJD. DJD biasanya unilateral, RA (kondisi sitemik lainnya)
biasanya mempengaruhi TMJ bilateral.
Chronic Recurrent Dislocation
Dislokasi pada TMJ sering terjadi dan disebabkan oleh hipermobilitas mandibula. Subluksasi
adalah pergerakan kondil yang self-reducing dan biasanya tak perlu manajemen medis.
Namun kasus yang parah yaitu ketika kondil translasi ke anterior artikular eminence dan
terkunci pada posisi tersebut (gambar 30-14). Dislokasi dapat terjadi unilateral maupun
bilateral. Biasanya terjadi spontan saat membuka mulut lebar (seperti: menguap, makan, saat
prosedur dental). Pbila terjadi lebih dari 2 detik umumnya menjadi sakit dan sering
dihubungkan dengan spasma otot parah.
Dislokasi sebaiknya direduksi sesegera mungkin, dengan cara : Menekan gigi posterior
kebawah, menekan dagu ke atas, bersamaan dengan mendorong maandibul kearah posterior,
dapat juga diberikan anestesi local pada otot dan saraf auricular temporal, dapat disertai
pemberian sedasi untuk menurunkan kegelisahan pasien dan melemaskan atau merelaksasi
otot.
Setelah reduksi pasien sebaiknya diintruksikan membtasi membuka mendibula selama 2
sampai 4 minggu. Most heat dan NSAID juga membantu mengontrol sakit dan inflamasi.
6
Ankylosis
Intracapsular Ankylosis
Intracapsular ankylosis atau fusi sendi, keterbatasan membuka mulut yang bervariasi dari
reduksi parsial hingga complete immobility pada rahang. Intracapsular ankilosis hasil dari fusi
kondil, diskus, dan fosa. Penyebabnya hasil formasi jaringan fibrous, fusi tulang atau
kombinasi keduanya (gambar 30-15).
Biasanya ankylosis sering terjadi karena keterlibatan makrotrauma, sering dihubungkan

dengan fraktur kondil. Penyebab lain dari ankilosis termasuk sebelumnya pengobatan bedah
yang mengakibatkan jaringan parut dan kasus langka seperti infeksi. Evaluasi pasien : tampak
kesulitan membuka mulut secara maksimal, deviasi ke affected side dan menurunkan
kemampuan ekskursilateral ke sisi kontralateral.
Extracapsular Ankylosis
Umumnya melibatkan proses koronoid dan temporal. Penyebabnya pembesaran prosesus
koronoid atau hyperplasia dan trauma area lengkung zygomatic. Infeksi disekeliling otot
temporal juga menghasilkan ankylosis exracapsular (gambar 30-16).
Pasien awalnya mengalami keterbatasan membuka dan deviasi ke Affected side. Di kasus ni,
kesulitan membuka penuh jarang, dan keterbatasan pergerakan lateral dan protrusive
indikasi bukan ankylosis intracapsular.
Neoplasia
Neoplasma pada TMJ jarang terjadi. Neoplasma terkadang menghasilkan kesulitan membuka
dan sakit sendi. Tumor TMJ bisa hasil abnormalitas hubungan kondil dan fosa atau
intracapsular ankylosis.
Infections
Infeksi pada TMJ jarang terjadi, sama pada kasus trauma atau intervensi bedah pada area
trauma. Biasa terjadi di Negara miskin yang tidak memiiki antibiotic untuk teling tengah
sehingga infeksi meluas ke TMJ dan menghasilkan ankylosis intracapsular.
2. PROSEDUR DIAGNOSIS TMD
Pasien seringkali datang ke dokter gigi dengan keluhan sakit atau disfungsi pada regio
temporomandibular. Penyebab paling umum dari keadaan ini disebabkan karena adanya
temporomandibular disorder (TMD), yang merujuk pada nyeri myofascial dan difungsi.
Penyebab lainnya bisa jadi karena adanya kerusakan/kelainan pada temproromandibular joint
(TMJ)nya sendiri. seperti osteoarthritis, rheumatoid arthritis, ankylosis, dislokasi kronik
rekuren, neoplasia, infeksi dsb. Meskipun sebagian besar disorder ini merespon terhadap
perawatan non bedah, beberapa pasien terkadang membutuhkan perawatan bedah. Untuk itu
perlu dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu untuk menentukan tindakan perawatan
selanjutnya.
Evaluasi pasien dengan TMD harus mencakup: riwayat, pemeriksaan fisik sistem mastikatori
dan masalah TMJ berdasarkan radiograf
Pemeriksaan Subjektif
Mencakup riwayat penyakit pasien yang merupakan faktor terpenting untuk membantu
diagnosis diawali dari keluhan utama, riwayat sakit pasien secara komprehensif termasuk
gejala yang dirasakan pasien, kronologi gejala, deskripsi menganai seberapa besar hal
tersebut mengganggu pasien dan informasi mengenai perawatan yang telah diambil
sebelunya (termasuk respon pasien terhadp perawatan). Untuk membantu anamnesa lengkap
maka diperlukan kusioner umum untuk dapat menggali informasi tentang riwayat masalah
kesehatan pasien. Penggunaan visual analog scale juga dibutuhkan untuk membantu
mengerti persepsi pasien terhadap keparahan sakitnya
Pemeriksaan Objektif
Inspeksi
8
Hal-hal ini yang harus diveluasi dan dicatat selama inspeksi: Jarak membuka mulut,
asimetri wajah, deviasi saat membuka mulut dan menutup mulut, pembengkakan, open
bite, gigi tiruan, restorasi, abrasi permukaan oklusal gigi, perubahan warna kulit di
sekitarnya
- Pemeriksaan dental
Pemeriksaan ini harus selalu
dilakukan secara rutin dan komprehensif. Dalam
pemeriksaan ini harus dicari bukti adanya bruksisme seperti atrisi gigi, ridge pipi atau
bibir akibat mukosa yang terjebak selama clenching. Tiap kontak prematur, restorasi
yang overkontur semuanya harus dicek karena dapat menurunkan kondisi TMJ
- Evaluasi oklusal
Klasifikasi oklusal kelas I, II, III Angle harus dicatat. Pemeriksaan gigi dan oklusi
memberikan informasi yang sangat berguna mengenai hubungan oklusi, freeway
space, overjet dan overbite, protesa dan adanya bruksisme atau kebiasaan buruk lain
serta akibatnya terhadap gigi, periodontium serta struktur oral lainnya. Jumlah gigi yag
hilang juga penting dicatat terutama jika kehilangan posterior kontak yang dapat
memberatkan TMD jika ditambah dengan kebiasaan buruk seperti bruksisme. Setiap
kontak prematur harus ditemukan
- Jarak pergerakan mandibula
Jarak tepi insisial dari gigi atas dan bawah harus diperiksa bersamaan dengan
pemeriksaan overjet dan overbite, sehingga jarak pembukaan total dapat diketahui.
Ekskursi lateral dan rasa sakit yang menyertainya harus dicatat.
Pembukaan mulut maksimal:
Laki-laki: 57,5 mm
Perempuan: 54 mm
Rata-rata: 40 mm untuk dewasa masih dianggap normal
- Pergerakan mandibula
Deviasi lateral pergerakan mandibula pada suatu kondisi tertentu merupakan tanda
yang signifikan. Pergerakan protrusif abnormal penting dan terkadang translasi
condyle merupakan tanda awal perbuahan
Pergerakan lateral harus diantara 7-10 mm untuk kedua arah kanan dan kiri
Protrusif normal dengan rentang 7-10 mm
Gambar 1. Pengukuran rentang gerak rahang

Sumber: Ellis, Edward, James R Hupp, and Myron R Tucker. Contemporary Oral And
Maxillofacial Surgery. 5th ed. China: Mosby Elsevier.
Aspek lateral dari TMJ harus terpalpasi ketika rahang tertutup dan terbuka. Adanya
subluksasi atau over dislokasi dari satu atau kedua condyle dapat ditentukan dengan
9
palpasi abnormal selama pergerakan. Jika jarak pergerakan terbatas, pendekatan harus
dilakukan untuk menentukan apakah keterbatasan disebabkan oleh:
Kontraktur satu atau lebih otot penutup rahang

Perpindahan non-reducing anterior dari disc articular (closed lock)
Intererensi prosesus koronoid
Haematoma atau infeksi
Kondisi lainnya seperti ankyosis fibrosa atau scleroderma
Deviasi mandibula selama membuka dicatat. Baik menuju atau menjauhi area yang terafeksi
dan diasosiasikan dengan locking atau rasa sakit.
Palpasi
Kelembutan (tenderness) pada palpasi menandakan adanya raktur, synovitis atau
capsulitis pada sendi. Rahang dipalpasi untuk kemungkinan adanya pembengkakan (otot,
mandibula) dan fitur unsual lain seperti pergerakan disc (hypermobilitas) selama
melakukan aktivitas. Kulit di atasnya juga harus dicek temperatur dan konsistensiny jika
ada kemungkinan terjadi inflamasi
Muscle tenderness
Otot fasial dipalpasi untuk mengetahui adanya tenderness. Messeter dipalapasi
dengan jari dan ibu jari. Temporalis mungin dapat diperiksa jika pasien memiliki
kebiasaan clenching. Pterygoid lateral dapat terpalpasi dengan jari yang ditekan ke
area retromolar maksila. Tipe pemeriksaan ini mengindikasikan adanya disorder
yang berhubungan dengan otot (myospasme, myalgia, dan sakit myofasial)
Gambar 2. Palpasi pada otot mastikasi

10
Gambar 3. Palpasi pada TMJ

11
Sakit telinga
Sakit di telinga juga merupakan gejala dari TMD
sehingga
diperlukan
pemeriksaan
auroscopic
sebagai bukti adanya inflamasi (synovitis, capsulitis,
arthritis)
Tes neurologi
Dites dengan mengalikasikan tekanan, cotton wool
dan pincprick ke area distribusi saraf trigeminal
karena saraf ini mensuplai sensasi pada struktur
permukaan dan dalam pada kepala dan wajah serta
fungsi motor pada otot dan mastikasi
Auskultasi
Bunyi diperiksa dengan stetoskop dan diklasifikasikan
apakah click (click terbuka atau tertutup) atau crepitasi.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiograf
Pemeriksaan radiograf untuk TMJ dapat diklasifikasikan ke
dalam dua kelompok besar
Proyeksi radiograf konvensional, yang terdiri dari
Trancranial
Indikasi utama:
- Nyeri TMJ sindrom disfungsi dan derangement internal
dari sendi yang menghasilkan sakit, clicking dan
keterbatasan bukaan
- Investigasi ukuran da posisi disc
- Investigasi rentang pergerakan pada sendi
Teknik dan posisi
-
Pasien ditempatkan dalam craniotom dengan kepala

dirotasikan 90 sehingga TMJ yang akan diinvestigasi
menyentuh film dan bidang sagital kepala sejajar
terhadap film. Awalnya mulut pasien tertutup
Cone X-ray diposisikan membentuk sudut 25 terhadap
bidang horizontal, menyeberangi cranium dan berpusat
pada TMJ
Gambar
4. Teknik
& posisi
proyeksi
Prosedur diulangi namun dengan
keadaan
mulut
pasien
transcranial
terbuka sejauh mungkin dengan penggunaan bite-block untuk stabilitas. Prosedur
tersebut juga diulangi untuk TMJ di sisi
sebelahnya.
Informasi diagnostik
Pada keadaan mulut tertutup
-
Ukuran ruang sendi (hal ini memberikan infromasi tidak langsung tentang posisi dan
bentuk disc)
Posisi kepala condyle terhadap fossa
Bentuk dan kondisi fossa glenoid dan articular eminence (pada aspek lateral)
Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular (pada aspek lateral)
Perbandingan kedua sisi
Pada keadaan mulut terbuka

-
Rentang dan tipe pergerakan mandibula

Perbandingan derajat pergerakan kedua sisi
12
Gambar 6. Hasil foto proyeksi transcranial

Sumber: Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 2003
Transpharingeal
Indikasi utama
-
Nyeri TMJ syndrome disfungsi

Investigsi adanya penyakit sendi, terutama ostoarthritis dan rheumatoid arthrtitis
Investigasi kondisi patologik yang mempengaruhi kepala condylar, termasuk tumor
dan kista
Fraktur leher dan kepala condyle
Teknik dan posisi

-
Pasien memegang kaset ekstraoral yang berlawanan arah dengan sisi wajah pada TMJ
yang dituju. Film dan bidan sagital kepala sejajar. Mulut pasien terbuka dan bite-block
dimasukkan untuk stabilisasi
Cone X-ray diposisikan berlawanan dengan conyle dan di bawah lengkung zygomatic.
Ditujukan melewati sigmoid notch ke arah posterior menyeberangi faring pada condyle
yang diinvestigasi. Biasanya foto diambil pada kedua sisi untuk dapat dilakukan
perbandingan
-
Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular dari aspek lateral
Perbadingan kedua kepala condyle
13
Gambar 7. Teknik & posisi proyeksi transfaringeal

Gambar 8. Hasil foto & analisis proyeksi transfaringeal

Dental panoramic tomograph
Indikasi utama
-
Nyeri TMJ syndrom disfungsi

Investigasi penyakit di dalam persendian
Investigasi kondisi patologis yag mempengaruhi kepala condyle
Fraktur kepala condyle atau leher
Condylar hypo/hyperplasia
Teknik
DPT konvensional biasanya menggambarkan kedua kepala condyle, meskipun untuk
meningkatkan gambaran ini dapat dilakukan modifikasi dengan menaikkan cone X-ray dan
kaset hingga sedikit lebih tinggi terhadap pasien (disebut high panoramic)
-
Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular dari aspek lateral
Gambar 9. Hasil foto proyeksi panoramic tomograph
14
Reverse townes
Indikasi utama
-
Investigasi permukaan articular condyle dan penyakit dalam persendian

Fraktur kepala condyle atau leher
Condylar hypo/hyperplasia
Teknik
Pasien diposisikan menghadap film dengan ujung kepala dan hidung menyentuh film
(forehead-nose position). Mulut terbuka dan cone X-ray diarahkan ke atas dari bawah
dengan sudut 30 dari belakang pasien.
-
Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular dari aspek psoterior
Gambar 10. Teknik, posisi & hasil foto proyeksi reverse townes
Tomography
Indikasi utama
- Pemeriksaan penuh seluruh persendian untuk menentukan ada tidaknya penyakit
tulang atau abnormalitas
- Investigasi condyle dan fossa articular ketika pasien tidak dapat membuka mulut
- Pemeriksaan fraktur foss articular dan fraktur intracapsular
Teknik
Metode tomografi konvensional, mecakup:
o
o
o
Tomografi linear
Multidirectinal hypocloidal tomography
Multidirectional computer-controlled spiral tomography
-
Ukuran ruang persendian

Posisi kepala condyle dalam fossa
Bentuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular termasuk aspek medil dan
lateral
15
Bentuk dan kondisi fossa articular dan eminence

Informasi semu aspek persendian
Posisi dan orientasi fragmen fraktur
Gambar 11. Diagram & hasil foto proyeksi tomography

Investigasi lain
Gambaran modern sekarang banyak digunakan pada TMJ. Namun penggunaannya
ditentukan oleh adanya ketersediaan asilitas dan biaya. Namun, investigasi ini terkadang
memberikan gambaran krusial informasi diagnostik yang radiograf konvensional tidak
dapat berikan. Investigasi utama ini mencakup:
Arthrography
Indikasi utama
- Nyeri TMJ yang bertahan lama yang tidak respon terhadap perawatan sederhana
- Riwayat persisten locking
- Keterbatasan pembukaan akibat etiologi yang tidak diketahui
Teknik
-
Non-ionic aqueous contrast medium diinjeksikan secara hati-hati ke ruang persednian

bawah, menggunakan fluoroscopy untuk membantu mengakuratkan posisi jarum
Pencatatan primer dibutuhkan secara ideal menggunakan video-recorded fluorography
atau cineflurorography yang mana memberikan gambaran komponen persendian saat
bergerak
Bagian tipis, tomografi multidrectional dari sendi juga dapat dihasilkan jka dibutuhkan,
untuk memberikan infromasi aspek medial dan lateral sendi
Jika dibutuhkan informasi lanjutan, medium contrast dapat diperkenalkan ke ruang
sendi atas dan investigasi diulangi
-
Informasi dinamik posisi komponen sendi dan disc ketika bergerak dalam
hubungannya satu sama lain
Gambaran statis komponen persendian dengan mulut tertutup dan mulut terbuka.
Setiap perpindahan anterior atau anteromedial dapat diobservasi
16
Integritas disc seperti adanya perforasi
Gambar 12. Hasil proyeksi foto arthrograph

Computed tomography (CT)
Seperti gambaran tomografi lain, memberikan potongan gambaran dari sendi.
Keuntungan dari CT ini dapat menghasilkan gambaran jaringan keras dan lunak sendi
termasuk disc dalam berbagai bidang
- Bentuk condyle dan kondisi permukaan articular
- Kondisi fossa glenoid dan eminence
- Posisi dan bentuk disc
- Integritas disc dan perlekatan jaringan lunak
- Asal dari penyakit kepala condylar
Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI sekarang dikembangkan sebagai salah satu investigasi yang berguna untuk elmen
tulang dan jaringan lunak TMJ. Secara khusus berguna untuk menentukan posisi dan
bentuk disc ketika mulut terbuka dan tertutup. Investigasi ini dilakukan ketika:
- Adanya keraguan diagnosis
- Pemeriksaan preoperatif sebelum bedah disc
Gambar 13. Hasil foto MRI

Arthroscopy
17
Arthroscopy memberikan viusalisasi langsung TMJ dan dipertimbangkan sebagai

investigasi terakhir sebelum eksplorasi bedah sendi dilakukan
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium diindikasikan untuk kasus TMD dimana penyakit primer
didiagnosa dengan tes biokimia dan serologi, seperti rheumatism, arthritis infeksi/arthritis
supuratif (TB, sifilis) rheumatoid arthritis
3. TATALAKSANA TMD
Reversible Treatment
Meskipun penyebab sakit dan disfungsi temporomandibular dapat bermacam-macam,
perawatan inisial kerap kali mengarah pada metode nonbedah untuk mengurangi rasa sakit
dan ketidaknyamanan, menekan inflamasi pada otot dan sendi, dan memperbaiki fungsi
rahang.
Edukasi Pasien
Langkah pertama dengan membuat pasien sadar akan kondisi patologis yang
menyebabkan rasa sakit dan disfungsi dan mendeskripsikan prognosis atau progresi yang
mungkin dari rasa sakit dan disfungsi pasien. Modifikasi diet (makan makanan lunak)
dikombinasikan dengan latihan rutin juga penting untuk proses edukasi pasien. Progresi
bertahap ke diet normal selama 6 minggu dapat mengurangi gejala otot dan sendi. Faktor
pengganggu seperti mengunyah permen karet, menggigit kuku atau es harus dibatasi.
Medikasi
Terapi farmakologi merupaka aspek penting manajemen nonbedah untuk TMD.
Medikasi yang digunakan meliputi NSADIs, terkadang analgesik kuat, muscle relaxants, dan
antidepresan.
Terapi Fisik
Meliputi range of motion exercise, relaxation training, ultrasound, spray and stretch,
dan pressure massage. Meskipun pasien dianjurkan untuk mengurangi tekanan fungsional
pada otot dan sendi, tapi perlu diingat bahwa meningkatkan range gerakan juga penting
dalam perawatan TMD. Range gerakan mandibula yang terbatas dapat memicu masalah TMJ
dan otot mastikasi. Pergerakan otot yang terbatas dapat menyebabkan fibrosis, restriksi
gerakan lebih lanjut, dan peningkatan rasa sakit.
Terapi fisik diimplementasikan dengan regimen rumah, meliputi latihan stretching
lembut dengan toleransi sakit melalui pembukaan pasif atau rutinitas latihan aktif.
Relaxation training efektif dalam mengurangi gejala akibat sakit dan hiperaktivitas otot.
Teknik relaksasi dapat digunakan untuk mengurangi efek stress pada otot dan sakit pada
sendi. Electromyographic monitoring dapat digunakan sebagai alat pengajaran untuk
memperlihatkan terapi relaksasi, penurunan hiperaktivitas otot, dan perbaikan gejala
sakitnya.
18
Ultrasound efektif untuk memproduksi tissue heating dengan gelombang ultrasonik.

Efeknya berhubungan dengan peningkatan temperatur jaringan, peningkatan sirkulasi,
peningkatan penyerapan by-produk metabolik sakit, dan gangguan cross-linking collagen.
Spray and stretch efektif untuk meningkatkan range of motion. Secara teori, stimulasi
kulit superfisial yang signifikan dapat menghasilkan efek selingan pada input rasa sakit yang
berasal dari otot dan sendi. Dengan spray material vapocoolant, seperti fluoromethane, pada
permukaan lateral wajah, otot mastikasi dapat secara pasif atau aktif meregang dengan
penurunan level rasa sakit.
Friction massage melibatkan penggunaan tekanan cutaneous kuat untuk menghasilkan
iskemia sementara. Iskemia ini dan hiperemia yang dihasilkan dideskripsikan sebagai metode
untuk inaktivasi trigger points, area yang bertanggung jawab untuk rasa sakit otot area
kepala dan leher. Teknik ini berguna untuk mengganggu adesi jaringan konektif fibrous kecil
yang mungkin berkembang pada otot selama proses penyembuhan setelah bedah dan luka,
atau sebagai hasil pemendekan otot dari pergerakan yang terbatas.
Terapis fisik terkadang menggunakan transcutaneous electrical nerve simulation (TENS)
untuk pain relief bagi pasien sakit kronis ketika teknik lain tidak dapat mengeliminasi gejala.
Mekanismenya tidak diketahui pasti, tekniknya berdasarkan konsep bahwa stimulasi fiber
saraf superfisial dengan TENS bertanggungjawab atas penggeseran input rasa sakit dari
struktur seperti otot mastikator dan TMJ.
Terapi Splint
Occlusal splint umumnya dipertimbangkan sebagai bagian dari fase perawatan
reversible atau konservatif bagi pasien TMD. Desain splint bervariasi, tapi umumnya
diklasifikasikan menjadi: (1) autorepositioning splint dan (2) anterior repositioning splint.
Autorepositioning splint
Disebut juga anterior guidance splint, superior repositioning splint atau muscle splint.
Splint ini banyak digunakan untuk mengatasi atau menghilangkan sakit di TMJ ketika
kerusakan atau kondisi patologisnya bisa diidentifikasi. Bisa digunakan untuk beberapa kasus
seperti anterior disk displacement (DJD), untuk mengurangi tekanan langsung pada area TMJ.
Splint ini didesain untuk menyediakan permukaan yang datar bahkan dengan kontak yang
rata di seluruh area oklusi. Splint ini memberikan full-arch contact tanpa gangguan working
atau balancing dan tanpa daerah landau atau deep interdigitation yang akan memaksa
mandibular untuk berfungsi ke salah satu posisi oklusal. Pasien dapat mencari posisi otot dan
sendi yang nyaman tanpa pengaruh yang berlebihan dari oklusi. Splint autorepositioning ini
memungkinkan kontak dental full arch dengan kondil pada posisi posterior yang lebih retrusi,
sehingga dapat mengurangi gejala otot dan sendi.
19
Anterior
Repositioning
Splint
Splint ini dibuat

agar
anterior
ramping effect dapat
memaksa mandibula
untuk berfungsi pada posisi protruded. Tipe ini sering digunakan untuk menyediakan
temporary relief, dan pada kasus yang jarang, juga dapat digunakan untuk penyembuhan
jangka panjang untuk anterior disc displacement dengan reduksi. Splint ini biasanya
digunakan selama 24 jam sehari selama beberapa bulan. Secara teori, setelah diskusnya
tereposisi dengan baik untuk waktu yang lama, ligamen posterior akan memendek dan
menjaga diskus pada hubungan yang tepat dengan kondil. Namun, pada kenyataannya splint
ini tidak efektif dalam mereduksi disc displacement secara permanen. Tapi, meskipun tidak
dapat digunakan untuk terapi kuratif, splint ini masih dapat digunakan untuk mengurangi
ketidaknyamanan pada fase akut disfungsi TMJ.
Modifikasi Oklusi Permanen

Modifikasi permanen paling sesuai untuk pasien yang memperlihatkan perbaikan fungsi
mastikasi dan pengurangan rasa sakit secara signifikan terhadap perubahan sementara posisi
oklusal dengan terapi splint. Meliputi occlusal equilibration, restorasi prostetik, ortodontik, dan
bedah ortognatik. Meskipun hubungan antara abnormalitas oklusi dan TMD belum jelas,
modifikasi oklusi permanen dapat menyediakan perbaikan jangka panjang terhadap gejala
disfungsi dan rasa sakit.
Bedah TMJ
20
Arthrocentesis
Merupakan teknik invasif minimal dengan penempatan ports (jarum/kanul kecil) ke

dalam TMJ untuk menggembungkan sendi dan memisahkan fine adhesion dalam sendi.
Dilakukan dengan sedasi intravena dan blok saraf auricolotemporal. Ada berbagai teknik
arthrocentesis TMJ, tapi yang paling sering adalah metode penempatan satu jarum ke dalam
ruang sendi superior. Sejumlah kecil larutan lactated Ringers diinjeksikan untuk
menggembungkan ruang sendi dan membebaskan fine adhesion yang dapat membatasi
mobilitas diskus.
Pada akhir prosedur, steroid, lokal anestesi, ataupun kombinasi keduanya dapat
diinjeksikan ke dalam ruang sendi sebelum jarum dilepaskan. Ketidaknyamanan setelah
prosedur dapat diatasi dengan mild analgesik atau NSAID. Selama masa penyembuhan, dapat
dilakukan beberapa exercise atau terapi fisik.
Arthroscopy
21
Menjadi salah satu metode yang paling populer dan efektif untuk mendiagnosis dan
merawat gangguan TMJ. Tekniknya meliputi penempatan kanul kecil ke dalam ruang sendi
superior, diikuti dengan insersi arthroscope untuk memberikan visualisasi langsung semua
aspek fosa glenoid, ruang sendi superior, dan aspek superior dari diskus. Teknik bedah terkini
adalah dengan menempatkan sedikitnya 2 kanul ke dalam ruang sendi superior. Kanul
pertama digunakan untuk visualisasi prosedur dengan arthroscope. Lalu kanul kedua untuk
menempatkan instrumen sehingga dapat melakukan instrumentasi pada sendi. Instrumen
yang digunakann antara lain forceps, gunting, suture, jarum medikasi, probe cautery,
motorized instrumentation (bur dan shaver). Laser fiber juga dapat digunakan untuk
mengeliminasi adesi dan jaringan yang terinflamasi dan menginsisi jaringan pada sendi.
Arthroscopic berguna untuk perwatan berbagai TMD, meliputi internal derangements,
hypomobility, dan hypermobility. Keefektivan arthroscopy mmirip dengan prosedur open
sendi, dengan keuntungannya yaitu morbiditas bedah lebih sedikit dan komplikasi yang
ditimbulkan lebih sedikit. Seperti kebanyakan prosedur bedah TMJ, pasien perlu dilakukan
beberapa tipe terapi fisik dan seringkali dilanjutkan dengan terapi splint untuk membantu
mengurangi beban pada sendi selama penyembuhan.
Bedah Reposisi Diskus
Pada operasi ini, diskus yang berpindah diidentifikasi dan direposisi ke posisi normal
dengan mengangkat sepotong jaringan dari perlekatan posterior diskus dan menjahit kembali
diskus ke posisi anatomis yang benar. Dalam beberapa kasus, prosedur ini dikombinasikan
dengan rekonturing disk, artikular eminensia, dan kondil. Setelah operasi, pasien diet non
chew beberapa minggu, normalnya dalam 3-6 bulan. Juga perlu latihan rahang selama 6-8
minggu setelah bedah untuk memperoleh gerakan normal rahang. Umumnya bedah ini
menguntungkan, tetapi terdapat sekitar 10-15% pasien tidak mengalami pemulihan atau
bahkan kondisinya menurun.
Diskus Repair or Removal

Diskectomy ialah prosedur bedah awal untuk merawa internal derangement TMJ parah.
Diskus biasanya rusak parah sehingga jaringan yang tersisa harus diangkat. Dengan teknologi
terkini, prosedur diskectomy dapat dilakukan melalui teknik arthroscopic untuk meminimalkan
formasi jaringan parut dan menjaga pelumasan oleh synovium. Pada kondisi sendi yang
22
mengalami patologis parah, diperlukan teknik autogenous grafting, meliputi penggunaan

dermis, kartilago aurikular, atau temporal fascia.
Alternatif lain untuk menggunakan free graft, yaitu dengan merotasi flap otot
temporalis ke sendi untuk menyediakan jaringan interpositional diantara kondil dan fosa.
Maintenance aspek anterior otot temporalis menyediakan suplai darah ke flap. Fascia, otot,
dan periosteum diikatkan untuk agar tidak terpisah dan dirotasikan dibawah zygomatic arch.
Flap diposisikan melingkupi kondil dan dijahit ke jaringan retrodisk yang tersisa.
Condylotomy
Condylotomy adalah osteotomy menyeluruh seperti osteotomy ramus vertikal. Ketika
digunakan sebagai perawatan untuk masalah TMJ, osteotomy dikerjakan tanpa menempatkan
wire atau screw fiksasi, dan pasien dipasangi intermaxillary fixation selama 2-6 minggu.
Secara teori, otot yang melekat pada segmen proksimal akan secara pasif mereposisi kondil,
sehingga tercipta hubungan yang lebih baik antara kondil, disk, dan fossa.
Teknik ini dapat digunakan terutama untuk merawat diskus yang berpindah dengan
atau tanpa reduksi, selain itu juga untuk merawat DJD dan subluksasi atau dislokasi.
Walaupun masih kontroversial, teknik ini menunjukkan peningkatan klinis yang signifikan
dalam berbagai gangguan TMJ.
23
Condylectomy
Low condylectomy atau simply condylectomy adalah prosedur pengangkatan seluruh
prosesus kondilar. Prosedur ini dilaksanakan untuk meningkatkan koint space utuk
mengurangi tekanan pada nerve endings, tapi dilarang untuk perawatan kerusakan internal
karena masalah pergerakan kondilar, deviasi mandibula, dan open bite.
High condylectomy adalah pengangkatan permukaan artikular kondil. Disk dibiarkan
tetap intact untuk mencegah ankylosis dan mendukung penyembuhan.
Ketika kondilar atau artikular eminensia intact, kebanyakan klinisi memilih enggan
untuk memotong permukaan oseus. Arthroplasty dilakukan ketika laju dan distribusi
remodeling tulang menyebabkan gangguan mekanis.
Total Joint Replacement

Metode rekonstruksi sendi yang melibatkan grafting autogenous tissue dengan costochondral
bone graft. Penggantian atau rekonstruksi komponen TMJ dilakukan pada kondisi patologis
sendi yang menyebabkan:
a. Kerusakan struktur sendi
b. Hilangnya DV kondil dan ramus posterior
c. Maloklusi
d. Keterbatasan membuka mulut
e. Nyeri parah
24
Gambar diatas menunjukkan penggunaan costochondral graft untuk penggantian

kondil mandibula yang mengalami degenerasi parah. Pada situasi ini, graft hanya
menggantikan porsi kondilar dari sendi. Masalah dengan costochondral grafting meliputi
ankylosis rekuren, perubahan degeneratif graft, dan (pada beberapa kasus) pertumbuhan
berlebih dan asimetris dari graft.
Akses ke sendi dan ramus dicapai melalui insisi preaurikular dan retromandibular. Saat
pembedahan, perlu menggunakan nerve simulator untuk menjaga saraf fasial ke otot ekspresi
fasial. Pemotongan jaringan lunak dilakukan untuk mengekspos kapsul TMJ, kondil, koronoid,
dan ramus. Setelah pengangkatan kondil selesai, lakukan debridement pada fosa artikular.
Protesa fosa dan kondil ditempatkan setelah oklusi didapat dengan fiksasi maksilomandibular
dan dilindungi dengan bone screw.
4. PEMERIKSAAN RADIOLOGI TMD
Teknik yang dipilih bergantung pada masalah klinis spesifiknya, apakah yang diperlukan
gambaran jaringan keras atau lunak, jumlah informasi diagnostic yang tersedia dari
proyeksi itu sendiri, cost, dan dosis radiasi. Kedua joints harus dilihat saat pemeriksaan
untuk perbandingan. Saat memilih teknik yang benar, harus mempertimbangkan
keuntungan dan kerugian.
Struktur tulang
Proyeksi panoramic tidak dapat dijadikan teknik utama yang berdiri sendiri
- Sering diikutsertakan sebagai bagian dari pemeriksaan karena dapat terlihat
keseluruhan gigi dan rahang, menunjukkan perbandingan antara sisi kiri dan
kanan mandibular, dan dapat mengidentifikasi kelainan odontogenik, dan
kelaian lain yang merupakan sumber dari gangguan TMJ.
- Dapat terlihat perubahan tulang pada condyle asimetris, erosi yang
ekstensif, osteophytes besar, tumor, fraktur
- Namun tidak dapat melihat posisi condyl atau fungsinya karena mandibular
terbuka sebagian dan protrusi
- Perubahan tulang yang ringan dapat terlihat sepertu bentuk articular
eminence namun dapat disebabkan oleh superimposed nya basis kranial
dengan lengkung zygomatik
Metode Plain film Imaging secara bertahap sudah digantikan dengan conebeam computed tomography (CT)
25
Merupakan kombinasi dari transcranial, transpharyngeal (PARMA), transorbital,

dan submentovertex dapat memberikan visualisasti dari TMJ dari berbagai
bidang
- Transcranial posisi mulut terbuka dan terutup dan menggambarkan aspek
lateral dari TMJ
- Transpharyngeal mulut terbuka dan menggambarkan aspek medial dari
condyle
- Transorbital posisi mulut terbuka atau protrusi dan menggambarkan seluruh
aspek medial-lateral condyle pada bidang frontal dan ssangat berguna untuk
mendeteksi fraktur leher condyle
- Submentovertex memberikan gambaran basis kepala dan condyle dari
bidnang horizontal, untuk mendeteksi angulasi yang tepat saat pengambilan
tomography condyle
Computed Tomography
- Memberikan informasi bentuk 3D dan struktur internal komponen tulang dari
TMJ berupa gambar 3D dan potongan-potongan gambar yang detail
- Terdapat dua jenis; conventional CT medical CT, dan CBCT
- Kedua teknik dapat memberika gambaran struktur tulang yang baik tapi hanya
yang konvensional yang dapat memberikan gambaran jaringan lunak sekitar
(namun kadang tidak dibutuhkan)
- Keuntungan CBCT mengurangi dosis radiasi dari pasien dibandingkan
dengan yang konvensional
- CBCT didapat gambaran lateral dan frontal dari TMJ, panoramic dan gambar
3D juga bisa didapat untuk memeriksa deformasi tulang rahang dan
struktur sekitar. Namun CT tidak dapat memproduksi gambar articular disk
yang akurat
- CT untuk mendeteksi ada atau tidaknya ankylosis dan
neoplasma (derajat keterlibatan tulang), fraktur kompleks,
dan
evaluasi
komplikasi
penggunaan
polytetrafluoroethylene atau silicon sheet implants seperti
erosi hingga fossa cranial media.
-
FIG. 14-1 Example of CBCT Unit. Imaging may be

performed with the patient seated, supine, or standing.
The patient s head is positioned and stabilized between
the x-ray generator and detector by a headholding
apparatus. The detector may be a fl at panel (this
example) or image intensifi er. During exposure the
generator and detector rotate fully or partially around
the patient s head. Scan time is as fast as 5 seconds.
Jaringan Lunak
Most CBCT units have a small footprint enabling inoffi imaging
ceplacement.
Arthrography teknik
pertama untuk melihat jaringan
lunak pada sendi

MRI yang dipakai sekarang tidak hanya menunjukkan articular disk tapi juga
jaringan lunak sekitar dan juga dapat menunjukkan efusi dari sendi. Tidak dapat
menunjukkan struktur tulang sedetail CT.
A. Gambaran Radiograf Kelainan TMJ

Abnormalitas Developmental
Condylar Hyperplasia kelainan perkembangan yang menyebabkan pembesaran
dan kadang deformitas dari kepala condyle
26
Etiologi:
faktor
hormonal,
trauma,
infeksi,
hereditas,
faktor intrauterine, dan
hypervaskularitas
Gambaran klinis: lebih
sering pada laki-laki
sebelum
umur
20
tahun, self limiting dan
akan hilang seiring
pertumbuhan skeletal,
pipi akan terdeviasi ke
sisi
yang
normal,
mandibular asimetris
derajatnya bergantung
dari
seberapa
membesarnya kondil,
sebagai
efek
dari
perbesaran ini pasien
akan
mengalam
posterior open bite
dan kadang memiliki
gejala disfungsi TMJ
keterbatasan
pembukaan
mandibular
atau
deviasi atau keduanya yang disebabkan perbesaran kondil

Gambaran radiograf: condyle relative normal namun mengalami pembesaran
atau perubahan bentuk (conical, spherical, elongated, lobulated) atau outline
menjadi irregular, semakin radiopak karena penambahan struktur tulang.
Terdapat variasi bentuk berupa elongasi kepala dan leher kondil dengan arah
menekuk ke depan dan membentuk L terbalik. Kadang juga leher condyle
terelongasi dan menebal dan menekuk ke lateral saat dilihat dari arah
anteroposterior (gambar 26-10). Ketebalan kortikal dan pola trabelkular biasanya
normal ini yang membedakan dengan neoplasma condylar. Fossa glenoid
membersar begitu juga ramus dan badan mandibular sehingga meninmbulkan
depresi inferior mandibular border pada midline.
DD: condylar tumor lebih ireegular bentuknya dan akan terus berkembang
setelah pertumbuhan tulang .
FIG. 26-10 A, A panoramic image of condylar hyperplasia

involving the right condyle; the resulting asymmetry of the
mandible is apparent in the posterior-anterior skull view (B).
27
Condylar Hipoplasia kegagalan condyle untuk mencapai ukuran normal

dikarenakan gangguan perkembangan atau penyakit bawaan yang mempengaruhi
pertumbuhan condyle.
Etiologi: kelainan bawaan bisa disebabkan oleh radiasi, infeksi menghalangi
pertumbuhan condyle
Gambaran klinis: defisiensi pertumbuhan kondil yang sering diasosiasikan
dengan underdeveloped ramus dan badan mandibular. Jika disebabkan oleh
kelainan bawaan dapat unilateral atau bilateral dan biasanya manifestasi dari
kondisi yang lain seperti micrognathia, treacher Collins syndrome. Kadang juga
diasosiasikan dengan defek pertumbuhan telinga dan lengkung zygomatik.
Kelainan yang terjadi seiring pertumbuhan biasanya unilateral. Pasien dengan
condylar hypoplasia memiliki mandibular yang asimetri dan memiliki gejala
gangguan funsgsi TMJ, pipi terdeviasi ke daerah yang abnormal, mandibular
deviasi saat dibuka.
Gambaran radiograf: struktur dan bentuk condyle normal namun ukurannya
kecil begitu juga mandibular fossa nya. Leher condyle dan prosesus coronoid
biasa nya juga tipis dan terelongasi pada beberapa kasus. Batas tepi posterior
ramus dan leher condyle memiliki inklinasi ke posterior. Ramus dan badan
mandibular kecil pada daerah yang abnormal sehingga menyebabkan
asimetris dan crowding bergantung keparahan dari underdevelopmentnya.
DD: juvenile rheumatoid arthritis
FIG. 26-11 A panoramic image revealing hypoplasia of the left condyle.

In this case the hypoplasia is restricted to the condylar head and neck
with Boerings arthrosis & arthrosis deformans juvenilis
Arthrosis
minimum involvement of the mandibular ramus and body.
Juvenile
Definisi: gangguan pertumbuhan consyle yang bermanifestasi sebagai
hypoplasia dan memiliki karakteristik abnormalitas bentuk.
Gambarna klinis: mengenai anak-anak dan remaja saat periode pertumbuhan
dan pada umumnya mengenai perempuan. Kadang ditemukan secara tidak
sengaja pada proyeksi panoramic atau pasien mengalami asimetri mandibular,
gangguan dan gejala disfungsi TMJ.
Gambaran radiograf: kepala kondil berkembang membentuk gambaran seperti
toadstool/jamur payung, dengan articulating condylar surfacenya rata dan
elongasi dan dorsal inclination daari leher condyle. Leher kondyle memendek
dan kadang hilang pada beberapa kasus. Permukaan pada komponen
temporal juga rata. Pemendekan pada ramus juga dapat terjadi.
DD: condyle hypoplasia, rheumatoid artritis
28
Coronoid Hyperplasia elongasi prosesus koronoid, bilateral bila gangguan

pertumbuhan, bila kelainan bawaan bisa unilateral atau bilateral dan merupakan
respon dari terbatasnya gerakan condylar yang disebabkan oleh ankylosis
Gambaran klinis: bilateral banyak terjadi pada laki-laki dan kadang dilaporkan
pada usia 3 tahun. Kondisi ini tidak menyebabkan sakit namun pasien tidak
bisa membuka mulut dan tampak terkunci rapat
Gambaran radiograf: kelainan ini paling baik dilihat dari proyeksi panoramic,
waters, dan lateral tomographic dan pada CT Scan. Prosesus koronoid
terelongasi dan ujungnya memanjang paling sedikit 1cm diatas inferior
lengkung zygomatic berbenturan dengan permukaan medial dari lengkung
zygomatik saat membuka dan menghalangi translasi condyle (dikonfirmasi
menggunakan CT). Prosesus coronoid memiliki ikuran besar namun bentuknya
normal atau dapat melengkung kea rah anterior dan gambarannya sangat
radiopak. Permukaan posterior dari prosesus zygomatik maxilla berubah
bentuk untuk mengakomodasi pembesaran dari prosesus koronoid saat
berfungsi.
DD: unilateral tumor prosesus coronoid (osteochondroma/osteoma)
bentuk irregular, ankylosis
FIG. 26-14 Sagittal Tomogram of Coronoid

Hyperplasia. The coronoid process is elongated
and extends above the inferior rim of the zygomatic
arch (arrow) but otherwise is shaped normally.
FIG. 26-13 Panoramic Image of Juvenile Arthrosis. The

condylar heads have a toadstool appearance and are
posteriorly inclined. The condylar necks are absent.
FIG. 26-15 Two axial CT images taken in the closed mouth (A) and open
mouth (B) positions showing impingement of hyperplastic coronoid
processes with the medial aspect of the zygomatic arch (arrows). Note the
hyperostosis on the medial surface of the zygomatic process at the point of
impingement.
Bifid Condyle depresi vertical atau celah dalam pada tengah kepala kondyle yang
terlihat pada bidang frontal atau sagittal yang menyebabkan penampakan seperti
dua kondyle. Kondisi ini jarang terjadi dan seirng unilateral.
Etiologi: obstruksi supply darah atau embryopathy
Gambaran klinis: kadang ditemukan secara tidak snegaja gambaran
panoramic. Pasien memiliki gekala dan tanda-tanda gangguan fungsi TMJ
seperti bunyi sendi dan sakit.
29
Gambaran radiograf: terdapat depresi pada permukaan superior condyle,

silhouette berbentuk hati pada anteroposterior, pada kasus yang parah
terdapat duplikat kepala condyle pada bidang mediolateral. Bentuk
mandibular fossa berubah untuk mengakomodasi perubahan bentuk condyle.
DD: fraktur vertical kepala condyle
FIG. 26-16 Bifi d Condyle. A, Sagittal tomogram showing a deep

central notch with duplication of the condylar head (arrows). The
glenoid fossa has remodeled (enlarged) to accommodate the abnormal
condyle. B, Coronal tomogram showing a depression in the center of
the condylar head.
2. Remodeling dan Arthritic Conditions

Remodeling respon adaptif kartilago dan jaringan osseous terhadap gaya
yang berebih pada sendi sehingga bentuk condyle dan articular eminence
berubah.
Gambaran radiograf: perubahan terlihat pada condyle, komponen temporal,
atau keduanya. Pertama terjadi pada permukaan anteroposterior kondil dan
slope posterior dari articular eminence. Aspek lateral sendi mengalami
perubahan pada fase awal dan central dan medial berubah seiring progress
remodeling. Tampilan radiograf menunjukkan kombinasi dari penebalan kortikal
permukaan articulating dan subchondral sclerosis.
DD: early degenerative joint disease/osteoarthritis
FIG. 26-21 Cone-beam CT, sagittal (A) and coronal (B) reformat images of the right TMJ
showing
remodeling. A, The right temporal component shows subchondral sclerosis and fl attening
(arrow).
B, The right condyle shows mild fl attening of the lateral aspect and subchondral sclerosis
of the medial
aspect (arrow). The right temporal component is also fl attened (arrowhead). C, A cadaver
30
Degenerative Joint Disease/Osteoarthritis

Gambaran radiograf perubahan tulang dapat dilihat secara akurat
menggunakan gambaran CT namun bisa juga menggunakan MRI. Saat pasien
dalam keadaan maksimal intercupation, ruang sendi kadang sempit bahkan
tidak ada yang seringkali berkorelasi dengan kerusakan internal dan kadang
perforasi dari disk dan perlekatan posterior yang menyebabkan bone to bone
contact dari komponen sendi. Selain itu kehilangan korteks atau erosi dari
permukaan condyle adalah karakteristik penyakit ini.
DD subchondral sclerosis dan formasi osteophyte , rheumatoid arthritis,
osteoma/osteocondhrosarcoma
Rheumatoid Arthritis
Gambaran radiograf perubahan yang paling penting adalah penurunan
densitas dari kondil dan komponen temporal. Terjadi erosi tulang dan
pengurangan ruang sendi. Erosi tulang yang terjadi mempengaruhi articular
eminence dan aspek anterior dari kepala kondil yang membuat condyle berada
pada posisi anteroposterior saat gigi ada di posisi intercupationg maksimal dan
menghasilkan anterior open bite. Erosi dari permukaan condyle anterior dan
posterior pada perlekatan synovial menghasilkan gambaran sharpened pencil
pada condyle.
DD DJD, osteopenia dan severe erosions
Juvenile Arthritis terjadi pada usia sebelum 16 tahun (paling sering 5 tahun).
FIG.Gambaran
26-25 Rheumatoid
arthritis. A,
cephalometric
view illustrating
a steep mandibular
radiograf
Lateral
osteopenia
(penurunan
densitas)
komponen TMJ. Mirip
plane and anterior open bite. B, Lateral tomogram (closed position) illustrating a large erosion of
dengan arthritis
pada
dewasa kecuali
terdapat
growth tambahan.
the anterosuperior
condylar
head accompanied
by severe
erosions ofmandibular
the temporal component,
including the articular eminence.
FIG. 26-27 A and B, Sagittal CT

reformat images of a case of juvenile
arthritis. Note the severe erosion of
the articular eminence and the
condyles and the abnormal anterior
positioning of both condyles. C, This
coronal CT image of the same case
shows small remnants of the
condylar heads after severe erosion.
31
Septic Arthritis infectious Arthritis

Definisi: infeksi atau inflamasi pada sendi yang dapat menyebabkan destruksi
sendi. Jarang terjadi dibanding DJD dan RA pada TMJ.
Gambaran Radiograf: tidak ada tanda-tanda perubahan yang terjadi pada fase
awal walaupun ruang antara condyle dan atap mandibular fossa melebar karena
exudate inflamasi pada ruang sendi. Perubahan menjadi radiolusen dapat
terjadi pada komponen sendi dan ramus mandibular. Perubahan yang lebih
terlihat kira-kira 7-10 hari setelah onset dari gejala klinis. Karena efek inflamasi
kortex kondyle menjadi sedikit radiolusen, erosi dari permukaan kondyle dan
articular eminence terlihat, dan terjadi pembentukan periosteal baru. Seiring
dengan perkembangannya, condyle, articular eminence termasuk disk dapat
hancur.
DD bisa dideteksi dengan identifikasi mikroorganisme namun perubahan
radiografnya hampir sama dengan DJD atau RA walaupun biasanya septic
arthritis unilateral.
5. DEFINISI DAN KLASIFIKASI CLEFT

DEFINISI
Cleft merupakan space atau gap abnormal bawaan pada bibir atas, alveolus, atau palatum.
Pasien dengan cleft dapat mengalami anondonsia parsial dan supernumerary teeth serta
maloklusi.
Perawatan deformitas cleft harus ditujukan untuk memperbaiki penampilan, bicara,
pendengaran, mastikasi dan penelanan dari pasien. Sehingga membutuhkan tim yang
melibatkan dokter gigi umum atau pediatris, ortodontis, prostodontis, bedah mulut dan bedah
plastik, audiologis, otorhinolaryngologis, pediatris, speech patologist, psikolog, psikiatris, dan
social worker.
Oral cleft seringkali melibakan bibir, alveolar ridge, dan palatum keras serta lunak. Tiga
perempat cleft merupakan deformitas unilateral sedangkan sisanya merupakan bilateral.
Celah bibir dapat terjadi tanpa adanya celah palatum, sebaliknya celah palatum dapat terjadi
tanpa adanya celah bibir.
KLASIFIKASI
Secara umum diklasifikasikan menjadi :
Primary palate : melibatkan struktur anterior dari foramen insisif bibir dan alveolus
Secondary palate : melibatkan struktur posterior dari foramen insisif palatum keras
dan palatum lunak
Seseorang dapat memiliki cleft primary palate, cleft secondary palate, ataupun keduanya.
32
1) Cleft of the lip sampai ujung dari vermillion border atau memanjang sampai ke
kavitas nasal (wide cleft)
Berdasarkan jaringan celah bibir
Complete: celah yang melibatkan seluruh bibir atas dan meluas ke hidung. (vomer
terekspos)
Incomplete: terdapat sejumlah variabel jaringan yang menjembatani (bridges) bibir atas.
Jaringan penghubung dapat terdiri hanya dari narow band, yang disebut simonart band
(Millard, 1976).
Simonart band merupakan narrow bridges/jembatan jaringan lunak yang berlokasi pada dasar
nostril atau secara lebih internal, antara segmen alevolar ridge. Simonart band sering terlihat
pada cleft complete dari palatum primer (misalnya: celah bibir dan alveolus, celah bibir dan
palatum), dan tidak melibatkan tulang.
Berdasarkan sisi yang terkena
Unilateral: salah satu sisi (biasanya sisi kiri)

Bilateral: kedua sisi
33
Sumber
:
http://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?
ContentTypeID=90&ContentID=P01847
Sumber : Peterson 2nd ed

2) Cleft Lip and Palate
Variasi sama dengan celah bibir, bisa terjadi unilateral dan bilateral ataupun complete dan
incomplete.
3) Cleft of Palate
Bibir ataupun prosesus alveolaris tidak terlibat. Cleft ini dapat melibatkan hanya
palatum durum atau palatum durum dan lunak (tidak pernah hanya palatum durum).
Hal ini dikarenakan fusi dari palatum ini prosesnya dimulai dari depan ke belakang.
Cleft of the soft palate Bifid uvula (minor) sampai wide inoperable cleft. Pada cleft
palatum lunak dapat juga terjadi submucosal cleft atau biasa disebut juga sebagai
occult cleft karena biasanya tidak terlihat pada pemeriksaan yang sepintas lalu. Defek
pada submucosal cleft ini adalah kurangnya kontinuitas muskulatur pada
palatum lunak, tetapi mukosa nasal dan oral tetap kontinyu dan menutupi
34
defek muskular. Diagnosis dapat dilakukan dengan menginspeksi palatum lunak

sambil asien mengatakan ah. Jika pasien memiliki submucosal cleft, maka akan
terlihat adanya alur pada midline yang menunjukkan diskontinuitas muskular. Dapat
juga melakukan palpasi pada aspek posterior palatum keras untuk mendeteksi
absennya posterior nasal spine, yang merupakan karakteristik dari submucosal cleft.
Klasifikasi Lainnya :
1. Klasifikasi Davis dan Ritchie (1922)
Cleft kongenital dibagi ke dalam 3 kelompok berdasarkan hubungan posisi cleft dengan
prosesus alveolaris
Group 1 : Cleft prealveolar, unilateral, median, atau bilateral
Group 2 : Cleft postalveolar melibatkan hanya palatum mole, palatum mole dan durum,
atau subumukosa
Group 3 : Cleft alveolar, unilateral, median, atau bilateral
2. Klasifikasi Veau (1931)

Group 1 : Cleft hanya pada palatum lunak
Group 2 : Cleft pada palatum lunak dan keras, memanjang tidak lebih hinga foramen
insisivum (hanya melibatkan secondary palate)
35
Group 3 : Complete unilateral cleft, memanjang dari uvula hingga foramen insisivum di
midline, kemudian terdeviasi menuju satu sisi dan biasanya memanjang dan meliputi bibir
Group 4 : Complete bilateral cleft, seperti yang terjadi pada group 3 namun bilateral
dengan dua cleft yang meluas dari foramen insisivum melewati alveolus
3. Klasifikasi menurut Kernahan dan Stark (1958)

a. Incomplete cleft pada secondary palate
b. Complete cleft pada secondary palate (memanjang jauh sampai foramen insisivum)
c. Incomplete cleft pada primary dan secondary palate
d. Unilateral complete cleft pada primary dan secondary palate
e. Bilateral complete cleft pada primary dan secondary palate
GANGGUAN FUNGSI DAN ESTETIS

Masalah Dental
Celah alveolus seringkali dapat mempengaruhi perkembangan gigi sulung dan gigi
permanen atau rahangnya itu sendiri. Celah ini biasanya berada di antara insisif lateral
dan kaninus. Sehingga gigi-gigi tersebut dapat tidak ada ataupun jika ada dapat
mengalami perubahan posisi atau deformasi morfologis seperti hipomineralisasi.
Supernumerary teeth seringkali terjadi terutama di sekitar margin cleft. Gigi-gigi ini
biasanya harus diambil selama masa perkembangan sang anak. Namun gigi ini dapat
dipertahankan untuk tujuan rehabilitasi dental pasien secara keseluruhan, seringkali
gigi ini dipertahankan sampai 2 atau 3 bulan sebelum dilakukannya alveolar cleft bone
grafting. Tujuannya adalah untuk mempertahankan tulang alveolar di sekitarnya. Jika
diekstraksi terlalu dini, dapat menyebabkan resorpsi tulang yang membuat celahnya
menjadi semakin besar.
Maloklusi
36
Seseorang dengan deformitas cleft, khususnya celah palatum dapat menunjukkan

ketidakharmonisan skeletal baik dari ukuran, bentuk, dan posisi dari rahangnya. Pada
pasien dengan celah palatum, maloklusi kelas II merupakan kasus yang paling sering
terjadi karena beberapa faktor. Faktor yang paling bertanggung jawab atas terjadinya
maloklusi ini adalah retardasi pertumbuhan maksila. Pseudoprognatism merupakan
maloklusi kelas II dimana lebih disebabkan oleh retrusi maksila dibandingkan protrusi
mandibula. Trauma operasi pada saat penutupan cleft dapat menyebabkan adanya
fibrosis (penutupun luka) yang parah sehingga membatasi jumlah pertumbuhan dan
perkembangan maksila.
Defisiensi maksila dapat terjadi pada ketiga bidang, yaitu retrusi, konstriksi, dan
vertical underdevelopment. Unilateral palatal cleft menunjukkan adanya kolaps sisi
cleft ke arah tengah palatum lengkung gigi menjadi sempit. Bilateral palatal cleft
menyebabkan kolapsnya ketiga segmen atau menyebabkan konstriksi segemen
posterior dan protrusi segmen anterior.
Perawatan ortodonti dibutuhkan selama masa anak-anak dan remaja. Appliances
untuk mempertahankan atau meningkatkan lebar lengkung gigi dapat mulai digunakan
saat erupsi gigi M1 maksila permanen. Sedangkan perawatan ortodontik komprehensif
ditunda sampai hampir seluruh gigi permanen telah erupsi. Pertimbangan untuk
dilakukannya bedah ortognatik kadang kali dibutuhkan pada tahap ini.
Deformitas Nasal
Deformitas nasal umum terlihat pada individu dengan cleft lips. Jika cleft memanjang
sampai dasar hidung, kartilago alar pada sisi tersebut menjadi flared, collumela hidung
tertarik ke sisi non-cleft dan kurangnya dukungan tulang pada dasar hidung. Koreksi
defek celah alveolar dan maksila dapat mengubah fondasi tulang hidung sehingga
koreksi bedah deformitas nasal harus dilakukan terakhir setelah dilakukan koreksi cleft
dan masalah yang berkaitan.
Feeding
37
Bayi dengan cleft palate dapat menelan secara normal apabila makanannya telah
mencapi hipofaring, tetapi dapat mengalami kesulitan membuat tekanan negatif yang
dibutuhkan untuk menghisap susu. Refleks penghisapan dan penelanan bayi
sebetulnya normal, tetapi otot-otot kurang berkembang atau tidak terorientasi secara
baik untuk proses penghisapan yang efektif. Masalah feeding ini dapat diatasi dengan
nipples yang didesain khusus memanjang sehingga dapat mencapai lebih dalam ke
mulut bayi. Selain itu pembukaannya harus lebih besar karena penghisapan tidak
seefektif bayi normal. Metode lainnya dapat menggunakan eyedroppers atau large
syringe dengan tube perpanjangan dari rubber. Namun cara demikian membutuhkan
waktu dan perhatian yang lebih.
Masalah Pendengaran
Anak-anak dengan cleft palatum lunak dapat mengalami infeksi telinga tengah.
Ketika ada celah palatum lunak, muskulus levator veli palatini dan tensor veli palatini
yang berasal dekat dengan tuba auditori tidak terikat. Adanya muskulus tersebut
menyebabkan adanya pembukaan atau hubungan antara ostium tuba dengan
nasopharing. Namun ketika fungsi tersebut rusak, telinga tengah menjadi ruang yang
tertutup tanpa adanya mekanisme drainase. Cairan serous kemudian dapat
berakumulasi dan mengakibatkan serous otitis media. Jika bakteri dari nasofaring dapat
berjalan ke telinga tengah, dapat berkembang infeksi (suppurative otitis media)
Anak-anak dengan cleft palate seringkali memerlukan prosedur drainase telinga
tengah ini oleh otorhinolaryngologist, prosedur ini disebut dengan myringotomy.
Serous otitis media kronis dapat memberikan ancaman serius bagi pendengaran
pasien. Namun gangguan pendengaran ini dapat dikatan konduktif, artinya jalur saraf
pendengaran ke otak masih berfungsi secara normal. Defek ini disebabkan karena
suara tidak dapat mencapai indera pendengaran secara efisien karena adanya
perubahan inflamasi kronis pada telinga tengah. Namun apabila defek ini tidak
ditangani, maka dapat terjadi kerusakan permanen pada saraf sensoris pendengaran
(sensory neural loss). Tipe kerusakan ini sudah tidak dapat diperbaiki lagi. Kisaran
gangguan pendengaran pada pasien dengan cleft palates ini luas. Gangguan
pendengaran yang parah dapat membuah suara terdengar hanya kurang dari setengah
volume aslinya. Selain itu beberapa suara bicara *fonem) seperti s, sh, dan t dapat
terdengar dengan kurang. Alat yang digunakan untuk memonitor kemampuan dan
performa pendengaran pasien disebut dnegan audiogram.
Kesulitan Bicara
Retardation of consonant sounds (p,b,t,d,k,g)
Suara konsonan penting untuk perkembangan awal vocabulary, sehingga banyak
aktivitas berbicara yang tidak bisa dilakukan.
Hypernasality
Hypernasal voice adalah kualitas suara yang keluar dengan adanya emisi udara
melalui hidung. Kondisi ini biasa terjadi pada pasien dengan celah palatum lunak
dan dapat bertahan bahkan setelah koreksi bedah.
Pada individu normal berbicara dilakukan dengan skema berikut yaitu udara
yang keluar dari paru-paru melalui pita suara kemudian masuk ke rongga mulut.
Bunyi suara yang diproduksi bergantung dari posisi lidah, bibir, rahang bawah dan
palatum lunak yang berkoordinasi sedemikian rupa. Untuk berbicara secara jelas,
seseorang harus mempunyai kontrol yang baik dari udara di oropharing ke
nasopharing. Palatum keras menyediakan partisi antara nasal dengan kavitas oral.
Sedangkan palatum lunak berfungsi sebagai katup yang sangat penting untuk
38
mengontrol distribusi udara antara oropharing dan nasopharing, disebut dengan

mekanisme velopharyngeal.
Pada kondisi pasif, palatum lunak menggantung ke arah lidah, tetapi saat
berbicara, otot-otot palatum lunak mengangkat sehingga palatum lunak bergerak ke
arah posterior pharyngeal wall sehingga mencegah udara masuk ke hidung dan
hanya bergerak ke nasopharing untuk menghasilkan suara yang normal. Namun
pada individu dengan celah palatum lunak, mekanisme velopharyngeal tidak dapat
berfungsi karena adanya diskontinuitas muskular. Akibatnya, udara keluar melalui
rongga hidung dan membuat hypernasal speech.
Dental malformation, maloklusi, dan penempatan lidah yang abnormal

Kondisi-kondisi tersebut dapat terbentuk sebelum dilakukannya koreksi
penutupan celah dan dapat mengakibatkan masalah artikulasi.
Masalah pendengaran
Masalah pendengaran berkontribusi menyebabkan kesulitan berbicara pada
pasien oral cleft. Anak yag tidak dapat mendengar, tidak apat untuk mengimitasi
bicara yang normal. Sehingga orang tua harus lebih waspada terhadap
prkembangan anak dan memastikan kunjungan rutin ke pediatris untuk deteksi
awal.
Anomali terkait lainnya
- 30% memiliki anomali lain selain cleft, dari clubfoot(=kelainan pada kaki sehingga
telapak tidak dapat menapak karena bentuknya mengalami deformitas, biasanya
karena kongenital atau polio), sampai gangguan neurologik
- 10% memiliki penyakit jantung kongenital
- 10% memiliki retardasi mental
Sehingga anak dengan cleft fasial membutuhkan perawatan tambahan diluar
jangkauan tim cleft.
6. EMBRIOLOGI DAN ETIOLOGI FAKTOR PREDISPOSISI CLEFT

A Embryologi
Proses perkembangan hidung, bibir, dan palatum terjadi pada minggu kelima dan
keenam pada fetus. Selama minggu kelima pertumbuhan janin, lateral dan medial
swelling mengelilingi nasal vestige. Lateral
swelling membentuk alae hidung,
sedangkan medial swelling terlibat pada pembentukan bagian tengah hidung, bagian
tengah bibir atas, bagian tengah maksila, serta seluruh primary palate. Selain itu
terdapat pula maxillary swelling yang letaknya berdekatan dengan lateral dan medial
swelling . Medial swelling, lateral swelling, dan maxillary swelling dipisahkan oleh
grooves.
39
Pada minggu ketujuh, tampilan wajah mulai berubah. Maxillary swelling terus tumbuh
ke arah medial dan menekan medial swelling ke midline. Akibatnya, kedua medial
swelling akan mengalami fusi satu sama lain dan dengan maxillary swelling. Fusi ini
menyebabkan terbentuk bibir atas yang merupakan fusi dua medial swelling dan dua
maxillary swelling.
Kedua medial swelling tidak hanya berfusi di permukaan namun berfusi juga di area
yang lebih dalam. Fusi medial swelling ini menghasilkan intermaxillary segment yang
terdiri dari tiga komponen yaitu : komponen labial yang membentuk philtrum,
komponen rahang atas yang nantinya akan menjadi tempat bagi empat gigi insisif atas,
dan komponen palatal yang membentuk primary palate.
Fusi bagian dalam maxillary swelling akan membentuk palatine shelf. Kedua palatine
shelf ini pada minggu ke 7-10, nantinya akan tumbuh ke arah media dan berfusi satu
sama lain membentuk secondary palate. Palatine shelf juga tumbuh ke anterior berfusi
dengan primary palate. Pada saat fusi ini terbentuklah foramen insisivum. Pada waktu
yang bersamaan, nasal septum yang terbentuk dari frontal prominence tumbuh ke arah
inferior dan fusi dengan palatum yang baru terbentuk.
Cleft pada rongga mulut terjadi akibat gagalnya fusi antar prominence/swelling dan
gagalnya sel-sel mesenkin mengisi grooves di antara prominenc/swelling.. Cleft lip
terjadi akibat kegagalan fusi antara maxillary swelling dan median swelling, sedangkan
cleft palate terjadi akibat kegagalan fusi antara kedua palatine shelf atau antara
palatine shelf dengan primary palate.
Gambar 1. Perkembangan Wajah

Sumber : Hupp, Ellis, Tucker. Contemporary of Oral and Maxillofacial Surgery 5 th ed.
2013
40
Gambar 2. Perkembangan Palatum

Sumber : Hupp, Ellis, Tucker. Contemporary of Oral and Maxillofacial Surgery 5 th ed.
2013
B Etiologi dan Faktor Predisposisi
Cleft lip dan cleft palate merupakan abnormalitas karaniofasial kongenital yang sering
terjadi pada 1 dari 700 kelahiran bayi di dunia. Meskipun genetik memainkan peran
penting pada pembentukan kelainan ini, genetik bukan satu-satunya faktor penyebab
cleft lip dan cleft palate. Hal ini dikarenakan kelainan ini merupakan kelainan
multifaktorial yang tidak hanya disebabkan satu faktor. Faktor-faktor lain selain faktor
genetik yang terlibat antara lain : paparan kimia, radiasi, hipoksia maternal, obatobatan teratogenik, defisiensi nutrisi, dan trauma fisik. Gen yang terlibat pada
pembentukan cleft palate dan cleft lip yaitu gen MSX, LHX, goosecoid, dan DLX.
Kelainan pada hormon growth factor seperti fibroblast growth factor, transforming
growth factor-, platelet-derived growth factor, dan epidermal growth factor juga dapat
menyebabkan kegagalan fusi yang berakibat pada pembentukan cleft.
Pada kasus cleft, perlu juga dibedakan antara isolated nonsyndromic cleft (pasien cleft
tanpa sindrom atau cacat lahir ) dan cleft yang berasosiasi dengan sindrom dan cacat
lahir. Sindrom yang sering berasosiasi dengan cleft antara lain Sticklers syndrome, Van
der Woudes Syndrome, dan DiGeorge Syndrome. Hal ini berguna untuk menegakan
etiologi dari cleft apakah berasal dari sindrom lahir atau bukan, yang akan membantu
menentukan diagnosis dan tata laksana perawatannya.
Risiko memilki anak dengan cleft berdasarkan sejumlah faktor yang berbeda-beda pada
setiap keluarga. Faktor-faktor ini termasuk jumlah anggota keluarga dengan cleft,
seberapa dekat hubungan dengan anggota keluarga tersebut, jenis kelamin anggota
keluarga dengan cleft, dan tipe cleft yang diderita.
7. PROSEDUR DIAGNOSIS CLEFT
Pemeriksaan Subjektif
-
Anamnesa:
Riwayat keluarga yang mempunyai cleft:
41
Dokter akan mengajukan pertanyaan-pertanyaan tentang riwayat kesehatan umum

keluarga . Pertanyaan akan termasuk orang-orang tentang kerabat yang memiliki cleft
atau abnormalitas lainnya. Jika ibu bayi Anda, ayah, atau kakek-nenek memiliki cleft lip
atau palate, Bayi juga mungkin memiliki celah. Jika tidak ada dalam keluarga bayi telah
memiliki celah bibir dan / atau langit-langit, (disebut riwayat keluarga negatif),
informasi lebih lanjut akan diperlukan untuk menentukan apakah celftbagian dari
sindrom.
Kesehatan IBU
Meliputi penggunaan alkohol dan konsumsi tembakau selama 10 minggu pertama
kehamilan dan apakah ibu mengkonsumsi beberapa medikasi (obat-obatan) yang
digunakan untuk mengobati epilepsi (Teratogenik), Karena beresiko tinggi bayi lahir
dengan abnormalitas seperti cleft
Riwayat penyakit IBU
Apabila ibu memiliki penyakit diabetes yang tidak terkontrol maka bayi beresiko tinggi
memiliki kecacatan, Beberapa kasus pada kehamilan yang sering terjadi adalah dengan
diabetes tipe II
Nutrisi
Memiliki kekurangan asam folat. Kekurangan asam folat dapat mengakibatkan
peningkatan risiko cleft. Bahkan jika ibu mendapatkan cukup folat dari diet, tubuh Anda
mungkin tidak menyerap vitamin. Ini kadang-kadang terkait penggunaan obat seperti
obat anti epilepsi. Beberapa Wanita Latina (8-10%) tidak dapat menyerap asam folat,
sehingga dapat beresiko tinggi melahirkan bayi dengan cleft.
Pemeriksaan Objektif
- Diagnosis Prenatal
Prenatal diagnosis adalah informasi mengenai kesehatan dan kondisi pada bayi yang belum
lahir untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi dokter akan menggunakan beberapa metode
seperti:
a
b
c
d
Cek darah
Mendengarkan denyut jantung bayi
Tes fisikdari ibu
Ultrasound
Tujuan dari prenatal diagnosis adalah:

- Untuk mengetahui jenis kelamin bayi
- Mengkonfirmasi perkiraan tanggal kelahiran bayi
- Memastikan kondisi kesehatan bayi
- Mengidentifikasi kondisi yang dapat mempengaruhi bayi sebelum dan sesudah
kelahiran
Pemeriksaan USG pada awal kehamilan 18 minggu
Dokter dapat menggunakan ultrasound (juga disebut sonogram) untuk menentukan jika bayi
yang belum lahir Anda memiliki cleft. USG menggunakan gelombang suara untuk
menciptakan gambar bayi Anda tumbuh. Gambar-gambar sering muncul dalam nuansa abuabu. Daerah abu-abu gelap adalah cairan, seperti cairan ketuban. Daerah abu-abu lebih
ringan adalah padatan, seperti tulang dan gigi. Kebanyakan ultrasound dua dimensi (2D),
tetapi dokter mungkin menggunakan 3D atau 4D ultrasound, yang menunjukkan bahkan lebih
42
detail. Ukuran dan posisi bayi yang ideal untuk USG antara Minggu 18 dan minggu 26
kehamilan. Kualitas USG tidak selalu sejelas kami ingin karena sejumlah faktor, termasuk:
jenis mesin yang digunakan;
keterampilan dan pengalaman dari USG profesional;
berat dan kesehatan ibu;
tahap kehamilan;
posisi bayi pada saat USG.
Dibawah ini adalah contoh gambar ultrasound pada bayi
Gambar. Pemeriksaan ultrasound 2D dan 3D pada cleft lip

Sumber: http://www.ultrasound-images.com/fetal-face-and-neck.htm
Gambar. Intrauterine ultrasonography pada bayi dengan cleft lip

Sumber: Samuel Berkowitz (eds.)-Cleft Lip and Palate_ Diagnosis and Management-SpringerVerlag Berlin Heidelberg (2013)
Pemeriksaan Abnormalitas Kromosom

Apabila test prenatal menunjukkan banyaknya kelainan pada bayi maka dokter dapat
mendiagnosis adanya abnormalitas kromosom. Normalnya sel manusia memiliki 46
kromosom. Beberapa bayi dengan beberapa perbedaan lahir memiliki kromosom ekstra
43
(duplikasi), adanya potongan kromosom yang hilang, atau kromosom yang tersusun
ulang.
Faktor-faktor yang meningkatkan risiko untuk kelainan kromosom meliputi:
Usia lanjut ibu;
abnormal pertama atau kedua pada hasil skrining trimester; dan
adanya USG Soft Marker, yaitu perbedaan kecil yang mungkin dapat terlihat selama
Pemeriksaan USG yang menunjukkan peningkatan risiko untuk masalah seperti
kelainan kromosom.
Amniocentesis
Tes untuk mendeteksi kelainan kromosom, yang menyebabkan anak menderita down
syndrom atau spina bifida. Amniocentesis biasanya dilakukan saat kehamilan
memasuki trimester kedua (antara minggu ke-15 hingga minggu ke-20) atau menjelang
kelahiran saat paru-paru bayi sudah terbentuk sempurna. Pada tes ini dokter akan
memasukkan jarum yang sangat kecil ke bagian dinding perut sampai masuk ke bagian
rahim untuk mengambil contoh cairan ketuban dari kantong yang menyelimuti janin.
Cairan ini kemudian dianalisa di laboratorium untuk mengetahui ada atau tidaknya
kelainan kromosom. Hasil dapat diketahui selama 2 minggu.
1
CVS (Chorionic Villus Sampling)
Dilakukan pada kehamilan 10-13 minggu. Tingkat akurasinya 96-98% lebih rendah dari
midtrisemester amniocentesis karena keterbatasan mosaic plasenta dan kontaminasi
sel saat kehamilan. Metode tes ini dilakukan dengan dua cara. Pertama adalah dengan
menyuntikkan jarum yang sangat pipih dan kecil ke bagian perut ibu hamil untuk
mengambil contoh sel dari plasenta yang disebut chorionic villi. Cara kedua adalah
dengan menggunakan kateter yang dimasukkan lewat vagina sampai ke dekat plasenta
di rahim untuk mengambil contoh sel. Hasil sampel ini kemudian dianalisa di
laboratorium. Chorionic villus sampling (CVS) biasanya dilakukan di awal kehamilan,
yakni pada minggu ke-10 atau minggu ke-12.
2
Pemeriksaan Darah
Untuk mengidentifikasi sejumlah kelainan penyakit bawaan pada janin. Tes ini bekerja
dengan cara memeriksa DNA janin dalam darah ibu.
-
Postnatal Diagnosis
1
Seorang dokter dapat mendiagnosa bibir sumbing atau sumbing langit-langit
dengan
memeriksa
bayi
yang
baru
lahir.Menilai ukuran
kepala bayi,
bentuk, simetri, dan
penampilan
umum. Plot lingkar
kepala pada
kurva
pertumbuhan standar; dicatat persentil
dan
membandingkan berat dan
panjang untuk usia kehamilan.
2
Kepala, 25% dari luas permukaan tubuh total, memiliki lingkar yang umum 2 cm
lebih besar dari dada.
3
Perhatikan wajah bayi, simetri dari mata, hidung, dan mulut ketika bayi diam
dan menangis.
Perhatikan fitur atipikal
dan mengevaluasi
asimetri fitur
atau gerakan. Menilai jarak mata dan lebar jembatan hidung.
4
Ketika mengevaluasi mulut, perhatikan panjang philtrim dan ukuran mulut, lidah,
dan rahang. Mulut harus dalam garis tengah wajah dan simetris muncul dalam
bentuk dan gerakan. Ini harus sebanding dengan lidah dan dagu.
5
Bibir harus sepenuhnya terbentuk, dan tanpa bekas luka atau penyimpangan.
6
Cleft
akan
segera
terlihat
celah dapat
berkisar
dari celah kecil
ke
pemisahan lengkap yang memanjang ke atas ke dasar hidung.
44
7
8
9
10
Periksa permukaan
bagian
dalam bibir
atas. Hal
ini
sangat jelas
ketika menguap bayi atau senyum akan hilang.
Palpasi palatum keras dan lunak dengan jari untuk menyingkirkan adanya langitlangit keras atau belahan lunak.
Menilai bayi
menghisap;
perhatikan pola,
koordinasi, dan
kekuatan penggerak. Kekuatan mengisap
tergantung
pada usia
kehamilan bayi . Menilai ada atau tidak adanya refleks muntah
Lalu cleft diklasifikasikan berdasarkan klasifikasinya
Speech test
Berbagai Instrumen yang digunakan dalam assesment speech :
1
Test Artikulasi:
Test artikulasi menggunakan kertas dan pensil oleh ahli patologi wicara-bahasa secara
sistematis untuk mengevaluasi pembentukan dan produksi dari suara dalam konteks
yang berbeda per kata-kata dan kalimat. Evaluasi yang sistematis dari artikulasi
berbicara sangat membantu dalam memastikan analisis lengkap dan konsisten dari
masalah sehingga pengobatan yang efektif dan efisien bisa direncanakan
Cine and Videofluoroscopy
Fluoroscopy cine (sinar-x direkam pada gerak gambar film) dan video fluoroscopic
(sinar-x direkam pada rekaman video) dengan rekaman suara simultan prosedur
berguna dalam evaluasi individu dengan celah langit-langit.
Multiview Videofluoroscopy
Foto ini dapat membantu mengevaluasi fungsi velopharyngeal (seperti menelan dan
berbicara).
Video Nasopharyngoscopy
Instrumen ini mengandung lensa fiber-optic, yang diletakkan pada hidung dan
diarahkan ke belakang dan bagian atas larynx. Alat ini dapat melihat larynx, soft
palate dan pergerakan otot dinding lateral dan posterior pharyngeal selama berbicara.
Nasometer
Nasometer adalah instrumen yang diproduksi oleh Kay Elemetrics (Pine Brook, New
Jersey) yang dirancang untuk mengukur jumlah relatif energi akustik hidung yang
dibandingkan dengan energi akustik lisan selama berbicara (Dalston et al. 1981).
Instrumen ini menggunakan pemisah suara yang bertumpu pada bibir atas pasien.
6 Warren and Dubois Technique
- PERCI
Warren (1979) memperkenalkan alat yang disebut PERCI (Palatal Efficiency Rating
Computed Instantaneously) untuk digunakan dalam evaluasi mekanisme
velopharyngeal selama berbicara. PERCI mencatat dan menampilkan perbedaan di
udara tekanan di mulut dan hidung
- TONAR
TONAR (The Oral-Nasal Acoustic Ratio). Instrumen mencetak voltase terkait dengan
hidung dan sinyal oral dan juga jejak atau flecting rasio tegangan dari suara
terdeteksi di mulut dan ruang hidung.
- Pemeriksaan Penunjang (radiografis)
Teknik yang digunakan
1
Panoramik
45
Gambar. Cleft lip and palate pada anak

Sumber:http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?
cat3=1978
Foto panoramik dilakukan pertama kali untuk melihat cleft secara general. Celft
akan terlihat seperti rongga radiolusen pada radiograf. Pada cleft yang bilateral
maka akan terlihat dua celah, dan pada cleft unilateral akan terlihat satu celah.
Oklusal
Gambar. Bilateral cleft palate

Sumber: Whaites Essentials of Dental Radiography and Radiology
Jika foto panoramik belum memberikan gambaran yang jelas, maka lakukan
foto oklusal.
3
Periapikal
Gambar. Unilateral cleft palate

46
Sefalometri
Gambar. Underdevelopment maxilla pda pasien dengan cleft palate

Sumber: White Oral Radiology Principles and Interpretation 5th Ed
5
Tomografi
Gambar. CT Scan pasien dengan cleft lip/palate unilateral. A. Coronal B.

Sagital
White SC, Pharoah MJ. 2009. Oral Radiology-Principles and Interpretation. 6th
Ed. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. Pg. 563.
Cross section
Biasanya digunakan jika cleft pada bibir dan palatum
47
Gambar. Bilateral cleft palate

Intepretasi
1
Gambaran yang terlihat adalah defek radiolusen vertikal yang terlihat jelas
pada tulang alveolar serta adanya anomali dental seperti tidak adanya I2 RA
dan adanya supernumerary teeth pada regio ini.Seringkali gigi yang terlibat
malformasi dan dengan posisi yang tidak baik.
Pada pasien dengan cleft lip and palate, terdapat kemungkinan akan adanya
sedikit penundaan dalam perkembangan gigi maksila dan mandibula serta
meningkatnya insiden hypodontia pada kedua rahang. Defek tulang dapat
meluas ke bagian dasar dari nasal cavity.
Pada pasien dengan cleft yang sudah diperbaiki, defek tulang yang jelas
mungkin tidak terlihat, tetapi akan terlihat tulang alveolar pendek dan
vertikal pada daerah yang terdapat cleft
8. TATALAKSANA CLEFT
Tahapan dan waktu dalam perbaikan celah bibir dan palatum
Sumber: Petersons
1 Cleft lip repair
- Dilakukan apabila telah memenuhi Rule of 10s yaitu minimal berusia 10
minggu, dengan berat badan 10 pounds, dan nilai Hb 10 dL/mg.
- Prosedur cleft lip repair ini harus menunggu sampai bayi berusia 10 minggu karena
untuk meminimalkan kemungkinan terjadinya kelainan organ seperti ginjal dan
jantung.
- Selain itu, bayi sebelum usia 10 minggu, memiliki lebih banyak jaringan parut dan
jaringan-jaringannya masih terlalu kecil sehingga sulit untuk dimanipulasi.
- Prosedur bedah ini akan lebih mudah dilakukan ketika bayi tersebut sedikit lebih
besar dan anatomic landmark tampak menonjol dan sudah jelas terlihat.
2 Cleft palate repair
- Dilakukan saat bayi berusia 9-18 bulan.
- Pertimbangan yang perlu diperhatikan yaitu keseimbangan antara batas
pertumbuhan wajah setelah bedah dan perkembangan palatum seutuhnya (karena
berkaitan dengan kemampuan bicara dari anak tersebut).
- Pembedahan yang dilakukan sebelum usia 9 bulan juga dapat mengakibatkan
hipoplasia maksila.
48
3 Pharyngeal flap or pharyngoplasty

- Dilakukan saat berusia 3-5 tahun atau berdasarkan perkembangan bicara
- Sekitar 20% anak mengalami penutupan yang tidak adekuat dari VPI
(Velopharyngeal Insufficiency) hal ini akan mengakibatkan terbentuknya suatra
hipernasal.
- Pharyngeal flap ini akan
mengatasi VPI dengan memperbaiki penutupan
antara rongga mulut dan rongga hidung sehingga dapat mengurangi udara dari
hidung yang masuk ke dalam rongga mulut pada saat berbicara.
4 Maxillary/alveolar reconstruction with bone grafting
- Dilakukan saat berusia 6-9 tahun atau berdasarkan perkembangan gigi.
- Dilakukan saat periode mix dentition sebelum gigi C dan atau I2 permanen erupsi.
- Apabila dilakukan sebelum usia ini, maka pertumbuhan maksila akan terhambat
sehingga memerlukan koreksi ortognatik.
- Gold standard untuk rekonstruksi pada area ini yaitu diambil dari tulang autogenus
dari anterior iliac crest (tulang pangkal paha).
5 Cleft orthognatic surgery
- Dilakukan saat berusia 14-16 tahun (pada perempuan) dan 16-18 tahun (pada lakilaki) atau berdasarkan karakteristik pertumbuhan seseorang.
- Prosedur bedah ini diikuti dengan perawatan orthodontic.
- Pada kasus hypoplasia maksila yang parah dapat dilakukan osteotomi Le Fort I
untuk mengoptimalkan estetis wajah dan memperbaiki oklusi.
6 Cleft rhinoplasty
- Dilakukan setelah usia 5 tahun, namun lebih baik setelah maturasi skeletal atau
setelah bedah ortognatik apabila memungkinkan (tidak ada deformitas hidung yang
parah).
- Ditunggu setelah usia 5 tahun karena pertumbuhan bibir dan hidung sudah
sempurna saat usia ini.
7 Cleft lip revision
- Dapat dilakukan kapanpun setelah remodeling awal dan maturasi scar sempurna,
tetapi baiknya setelah usia 5 tahun.
- Merupakan bentuk normalisasi formasi bibir dan hidung untuk perbaikan estetis.
Teknik bedah untuk celah bibir dan palatum
a Cheilorrhaphy
- Merupakan prosedur bedah paling awal untuk bedah untuk celah bibir.
- Tujuan:
1 Fungsional mengembalikan susunan fungsi otot orbicularis oris untuk
mengembalikan fungsi normal bibir atas.
2 Estetis menghasilkan bibir yang memperlihatkan struktur anatomi normal
seperti vermilion tubercle, cuids bow, dan filtrum. Bibir harus simetris, berkontur
baik, halus dan bekas luka tidak boleh terlihat. Deformitas nasal juga ikut
diperbaiki.
- Macam-macam teknik bedah:
1 Tennison triangular flap repair
o Hanya sedikit jaringan yang dibuang memungkinkan pembentukan bibir
yang penuh
o Dapat dilakukan untuk cleft unilateral yang besar
o Keuntungan:
Jaringan yang ditambahkan pada sisi medial dapat membantu
memberian efek protrusi yang natural
Bekas luka zigzag membantu menyamarkan garis dari vermilion ke
dasar hidung
49
Relatif mudah
Kerugian:
Kolom filtrum tidak dikembalikan
Tidak mengatasi deformitas nasal sebaik teknik Millard
Dapat menghasilkan bibir yang terlalu panjang
Millard rotation advancement repair

o Prosedur paling umum untuk perbaikan celah bibir
o Dapat dilakukan pada perbaikan kasus celah bibir complete, incomplete, dan
besar
o Bekas luka tersembunyi di bawah hidung atau mengikuti garis filtrum
Gambar. Teknik Millard

Sumber: Hupp
o
Keuntungan:
Memungkinkan variasi dan modifikasi
Bekas luka mengikuti garis pada bawah bibir dan menyediakan scar
yang mudah untuk diperbaiki
Menjaga cupids bow dan filtrum
Bibir kencang pada bagian atas dan fullness pada bagian bawah
Kerugian:
Sulit untuk mendapatkan rotasi dan flap lateral optimal yang adekuat
pada celah bibir yang besar
Untuk mendapatkan flap yang tepat, banyak mengambil vermilion
lateral yang dapat menyebabkan asimetri pada cupids bow
50
Gambar. A&B Teknik Le Mesurier, C&D Operasi Tennison, E&F Operasi Wynn, G&H Operasi
Millard
Sumber: Hupp
b Palatorrhaphy
- Biasanya dilakukan dalam satu operasi, namun terkadang dalam dua operasi
- Tujuan:
Untuk membentuk mekanisme kemampuan bicara dan menelan tanpa
menggangu pertumbuhan maksila. Palatum lunak yang panjang dan mobile
harus didapatkan untuk menghasilkan fungsi bicara normal. Pengambilan jaringan
lunak yang berlebihan dapat menyebabkan tulang membentuk scar yang dapat
menghambat pertumbuhan maksila.
- Teknik:
a Penutupan celah palatum keras
o Teknik Von Langenbeck
Prosedur:
1 Jaringan lunak diinsisi di sepanjang tepi celah dan dipotong dari palatal
shelves sampai kurang lebih dapat menutupi celah yang ada.
2 Jaringan lunaknya lalu dijahit dengan watertight manner di atas celah
dan dibiarkan pulih.
3 Area tulang yang terekspos akibat lateral relaxing incision lalu
dibiarkan pulih dengan secondary intention.
4 Aspek superior flap palatal juga akan mengalami reepitelisasi dengan
respiratory epitelium karena permukaannya sekarang membatasi nasal
floor
51
Gambar. Teknik Von Langenbeck

Sumber: Hupp
Jika mungkin, sebaiknya untuk menutup palatum keras dengan dua
lapisan penutup, yang memerlukan dinding dasar mukosa hidung,
dinding lateral, dan area septum dimobilisasi dan dijahit bersama
sebelum penutupan rongga mulut.
Gambar. Variasi Teknik Von Langenbeck

Sumber: Hupp
o
Teknik Vomer
Apabila vomer panjang dan melekat ke palatal shelf berlawanan dengan
celah, flap mukosa dapat diangkat dan dijahit ke jaringan palatal di sisi
celah. Teknik ini membutuhkan sedikit pelepasan mucoperiosteum palatal
dan menghasilkan kontraksi scar minimal. Area tanpa epitel akan
mengalami reepitelisasi. Teknik ini berguna pada kasus celah yang tidak
lebar. Teknik ini merupakan penutupan satu lapis.
52
Gambar. Teknik Vomer

Sumber: Hupp
b
Penutupan celah palatum lunak

Penutupan celah palatum lunak sulit karena akses ke lokasi palatum lunak
yang berada bagian belakang rongga mulut.
Penutupan palatum lunak selalu dilakukan dengan tiga lapisan karena
jaringan daerah tersebut sangat tipis dan atrofi. Lapisan tersebut yaitu
mukosa hidung, otot, dan mukosa rongga mulut.
Prosedur:
1 Tepi celah diinsisi mulai dari ujung posterior palatum keras ke ujung distal
uvula.
2 Mukosa hidung dipotong bebas dari otot di bawahnya dan dijahit ke
mukosa hidung pada sisi yang berlawanan.
3 Lapisan otot palatum lunak dimasukkan ke posterior dan lateral sepanjang
tepi palatum keras. Perlekatan otot tersebut harus dibebaskan dari
perlekatan tulangnya dan dijahit ke perlekatan otot dari sisi lawannya.
Gambar. Teknik closure palatum lunak

Sumber: Hupp
Pada palatum lunak yang pendek dan artikulasi dengan dinding faring
tidak memungkinkan dapat dilakukan dengan teknik W-Y push back
(Wardill) dan I-shaped push back (Dorrance dan Brown). Mukoperiosteum
dari palatum keras diinsisi dan dielevasi yang memungkinkan seluruh
53
jaringan lunak daapat memanjang ke arah posterior dan menambah

panjang palatal.
Gambar. Teknik Wardill

Sumber: Hupp
c
Alveolar cleft grafts

- Biasanya celah pada tulang alveolar tidak dikoreksi, namun dapat menyebabkan
masalah, seperti:
o Cairan mulut yang masuk ke rongga hidung
o Sekresi hidung masuk ke rongga mulut
o Gigi erupsi ke celah alveolar
o Alveolar segments collapse
o Jika celah lebar, memengaruhi fungsi bicara
- Keuntungan dari prosedur bedah ini adalah:
o Dapat menyatukan segmen alveolar dan membantu mencegah collapse dan
konstriksi lengkung gigi yang penting jika maksila diperluas secara ortodonti
o Menyediakan dukungan untuk gigi yang berdekatan dengan celah.
o Penutupan fistula oronasal yang akan memisahkan hidung dan rongga mulut
o Augmentasi alveolar ridge pada area celah yang berguna untuk pemasangan
protesa
o Pembentukan dasar yang kuat untuk bibir dan dasar alar hidung
- Biasanya alveolar cleft graft dilakukan ketika pasien berumur 6 hingga 10 tahun. Pada
waktu ini, pertumbuhan sebagian besar maksila telah terjadi, sehingga tindakan tidak
berefek pada pertumbuhan maksila kedepannya.
- Teknik:
Flap mucoperiosteal pada tiap sisi harus menutupi bone graft yang diletakkan di celah
alveolar. Flap mukosa hidung, mukosa palatal, dan mukosa labial harus dijahit dengan
tension-free, dan secara watertight untuk menghindari infeksi pada graft.
54
Gambar. Teknik Alveolar Cleft Graft

Sumber: Hupp
d Koreksi disharmonis dari maksilomandibular
Pasien dengan deformitas celah biasanya memperlihatkan retrusi maksila dan konstriksi
maksila transversal yang berasal dari kontraksi cicatricial dari prosedur bedah
sebelumnya. Pada kasus ini, bedah ortognatik diindikasikan untuk memperbaiki malrelasi
skeletal.
e Prosedur bedah sekunder
Prosedur bedah sekunder dilakukan setelah perbaikan awal pada celah dilakukan. Prosedur
ini dilakukan untuk memperbaiki fungsi bicara dan defek yang tersisa. Teknik yang paling
umum dilakukan untuk memperbaiki kompetensi velofaring secara sekunder adalah
prosedur flap faring. Teknik lain yang baru-baru ini diminati yaitu penanaman implan di
belakang dinding faring posterio untuk memajukannya ke anterior.
Gambar. Flap Faring (kiri) ; Implan Dinding Faring Posterior (kanan)

Sumber: Hupp
9. NUTRISI
Nutrisi adalah jumlah kualitas diet/makanan dan kebutuhan aktivitas biologis dan fisiologis
untuk memelihara kehidupan. Nutrisi juga dapat didefinikan sebagai istilah yang
mendekripsikan bagaimana diet mencukupi pengeluaran energi dan menyeimbangkan
kebutuhan dan permintaan aktivitas selular, pertumbuhan, dan pemeliharaan jaringan.
Kualitas diet seringkali ditunjukkan dalam sumber agricultural atau industrial makanan,
konten nutrisi, organoleptic appeal, variety, and adequacy. Makanan merupakan komponen
kimia yang dikonfigurasikan oleh alam ataupun diformulasikan oleh manusia untuk
menyerupai hasil alam. Selain ASI (Air Susu Ibu), tidak ada makanan yang memenuhi seluruh
kebutuhan nutrisi sehingga diperlukan kombinasi makanan yang adekuat untuk mendapatkan
kualitas diet yang baik. Kualitas diet pada umunya mencerminkan kesehatan seseorang.
55
Malnutrisi adalah keadaan nutrisi akut, sub akut, ataupun kronis, dengan atau tanpa disertai
aktivitas inflamasi yang menyebabkan perubahan komposisi tubuh dan penurunan fungsi.
Malnutrisi dapat berupa undernutrition dan overnutrition.
Undernutrition
terjadi
ketika
utilisasi/pemanfaatan, ekskresi nutrisi.
nutrisi
tidak
adekuat
seperti
malabsorpsi,
Overnutrition terjadi ketika asupan nutrisi terlalu berlebihan sehingga menyebabkan

toksisitas.
Status nutrisi adalah pengukuran kebutuhan fisiologis gizi seseorang yang dipenuhi/dicukupi
dengan pola dan pemilihan dietnya.
Komponen nutrisi
Secara umum dapat dibagi menjadi dua golongan yaitu golongan makro dan golongan
mikro. Golongan makro terdiri dari kalori dan H2O (air), untuk kalori berasal dari
karbohidrat, protein dan lemak, sedangkan golongan mikro terdiri dari vitamin dan
mineral.
A Karbohidrat
- Merupakan sumber energi utama (hampir 80% energi dihasilkan dari karbohidrat)
- Satu gram karbohidrat menghasilkan energi sebesar empat kkal
- Mempunyai fungsi antara lain:
Sumber energi utama
Pemberi rasa manis pada makanan, khususnya monosakarida dan disakarida
Penghemat protein
bila karbohidrat makanan tidak mencukupi, maka protein akan digunakan untuk
memenuhi kebutuhan energi, dengan mengalahkan fungsi utamanya sebagai zat
pembangun. Sebaliknya, bila karbohidrat makanan mencukupi, protein terutama
akan digunakan sebagai zat pembangun
Pengatur metabolisme lemak. Karbohidrat mencegah terjadinya oksidasi lemak
yang tidak sempurna
- Kekurangan karbohidrat dapat menyebabkan:
a Kurangnya tenaga dan tubuh menjadi lemah jika sumber energi yang lain (protein
dan lemak) juga kurang mencukupi kebutuhan energi.
b Lemahnya daya pikir karena otak dan sistem saraf pusat membutuhkan glukosa
sebagai sumber energinya.
c Terhambatnya metabolisme lemak.
d Protein akan digunakan terlebih dahulu untuk menghasilkan energi sehingga tidak
berfungsi lagi sebagai pembangun.
e Kekurangan karbohidrat sekitar 15% dari kalori yang ada, dapat menyebabkan
kelaparan dan berat badan menurun
- Kelebihan karbohidrat dapat menyebabkan terjadinya kegemukan dan obesitas. Hal ini
terjadi kerena kelebihan karbohidrat akan disimpan sebagai glikogen dalam hati dan
jaringan otot, dan sebagiannya akan diubah menjadi lemak sebagai cadangan energi
- Makanan-minuman yang mengandung karbohidrat antara lain susu, padi-padian, buahbuahan, sirup, sukrosa, tepung, dan sayur-sayuran
B Lemak
-
Merupakan nutrisi yang berperan sebagai pengangkut vitamin A, D, E, K yang larut

dalam lemak
Menurut sumbernya, lemak berasal dari nabati dan hewani. Lemak nabati mengandung
lebih banyak asam lemak tak jenuh seperti terdapat pada kacang-kacangan, kelapa
56
dan lain-lain. Sedangkan lemak hewani banyak mengandung asam lemak jenuh dengan
rantai panjang seperti pada daging sapi, kambing dan lainnya.
Dapat digolongkan menjadi:
1 Lemak dalam tubuh, yaitu lipoprotein (trigliserida, fosfolipid dan kolesterol) yang
bergabung dengan protein dihasilkan di hati dan mukosa usus untuk mengangkut
lemak yang tidak larut. Jenis yang terdapat di dalam tubuh adalah HDL (High
Dencity Lipoprotein), LDL (Low Dencity Lipoprotein), VLDL (Very Low Dencity
Lipoprotein), dan glikolipid (merupakan senyawa lipid yaitu gliserol dan asam lemak
bergabung dengan karbohidrat, fosfat, dan atau nitrogen)
2 Lemak yang terdapat dalam bahan pangan dan dapat digunakan oleh tubuh
manusia yaitu:
a Trigliserida banyak ditemukan pada hewani maupun nabati
b Asam lemak jenuh (Saturated Fathy Acid-SAFA) yaitu lemak yang tidak dapat
mengikat hidrogen lagi, seperti asam palmiat, asam stearat yang banyak
ditemukan pada lemak hewani, keju, mentega, minyak kelapa dan coklat
c Asam lemak tidak jenuh ditemukan pada minyak kacang tanah
d Fosfolipid ditemukan pada pangan nabati maupun hewani
e Kolesterol ditemukan dalam jaringan hewan seperti telur, daging, lemak susu
Fungsi lemak
Lemak yang terdapat dalam bahan pangan berfungsi sebagai :
1 Sumber energi (tiap gram lemak menghasilkan 9-9,3 Kkal/g)
2 Menghemat protein dan thiamin
3 Memberikan rasa kenyang dalam jangka waktu lebih lama
Sedangkan fungsi lemak dalam tubuh adalah :
1
2
3
4
5
6
Sebagai pembangun/pembentuk susunan tubuh

Pelindung kehilangan panas tubuh
Sebagai penghasil asam lemak esensial
Sebagai pelarut vitamin A, D, E, K
Sebagai pelumas diantara persendian
Sebagai agen pengemulsi yang akan mempermudah transpor substansi lemak keluar
masuk melalui membran sel
7 Sebagai prekursor dari prostatglandin yang berperan mengatur tekanan darah, denyut
jantung dan lipolisis
Akibat kelebihan dan kekurangan lemak dapat menimbulkan gangguan saraf, penglihatan,
terhambatnya pertumbuhan, kegagalan reproduksi, gangguan kulit, gangguan ginjal dan hati,
serta menimbulkan obesitas, hiperlipidemia, hiperkolesterol, penyumbatan pembuluh darah
dan lain-lain.
Sumber utama lemak adalah minyak tumbuh-tumbuhan (minyak kelapa, kelapa sawit, kacang
tanah, kacang kedelai, jagung dan sebagainya), mentega, margarin, dan lemak hewan (lemak
daging dan ayam). Sumber lemak lain adalah kacang-kacangan, biji-bijian, krim, susu, keju,
dan kuning telur, serta makanan yang dimasak dengan lemak atau minyak. Sayur dan buah
(kecuali alpukat) sedikit mengandung lemak.
C Protein
- Merupakan nutrisi yang berguna dalam pembentukan protoplasmasel, bersifat penting
untuk pertumbuhan dan perbaikan sel jaringan, dan sebagai larutan untuk
keseimbangan osmotik
57
Terdiri dari 24 asam amino diantaranya 9 asam amino esensial (thrionin, valin, leusin,
isoleusin, lisin, triftofan, penilalanin, metionin dan histidin), selebihnya asam amino non
esensial.
Sumber protein berasal dari:
1 Protein hewani yaitu protein yang berasal dari hewan seperti susu, daging, telur,
hati, udang, ikan, kerang, ayam dan sebagainya.
2 Protein nabati yaitu protein yang berasal dari tumbuhan seperti jagung, kedelai,
kacang hijau, terigu, dan sebagainya.
Berdasarkan susunan kimianya, protein dapat dibagi menjadi 3 golongan yaitu:
1 Protein sederhana
Protein ini tidak berikatan dengan zat lain, misalnya bumin dan globulin
2
Protein bersenyawa
Protein ini dapat membentuk ikatan dengan zat seperti dengan glikogen
membentuk glikoprotein, dengan hemoglobin membentuk kromoprotein
Turunan atau devirat dari protein

Contohnya adalah albuminosa, pepton, dan gelatin
Fungsi protein
Protein mempunyai fungsi sebagai berikut:
1
2
Membentuk jaringan baru dalam masa pertumbuhan dan perkembangan tubuh

Memelihara jaringan tubuh, memperbaiki serta mengganti jaringan yang rusak atau
mati
3 Menyediakan asam amino yang diperlukan untuk membentuk pencernaan dan
metabolisme serta antibodi yang diperlukan
4 Mengatur keseimbangan air yang terdapat dalam ko mpartemenyaitu intraseluler,
ekstra seluler/interseluler dan intravaskuler
5 Mempertahankan kenetralan (asam-basa) tubuh
Kekurangan protein dapat menyebabkan kwashiokor dan marasmus. Sedangkan kelebihan
protein akan memberatkan hati dan ginjal, memperburuk insufisiensi ginjal, menyebabkan
diare, dan kekurangan cairan.
D Vitamin
- Merupakan senyawa organik yang digunakan untuk mengkatalisator metabolisme sel
yang dapat berguna untuk pertumbuhan dan perkembangan serta dapat
mempertahankan organisme
- Vitamin yang dibutuhkan antara lain:
1 Vitamin A (Retinol)
Mempunyai pengaruh dalam kemampuan fungsi mata serta pertumbuhan
tulang dan gigi dan dalam pembentukan maturasi epitel
Dapat diperoleh dari hati, minyak ikan, susu, kuning telur, margarin,
tumbuh-tumbuhan, sayur-sayuran dan buah-buahan
2 Vitami B kompleks (Thiamin)
Merupakan vitamin yang larut dalam air akan tetapi tidak larut dalam lemak
58
Apabila kekurangan dapat menyebabkan penyakit beri-beri, kelelahan,

anoreksia, konstipasi, nyeri kepala, insomnia, takikardi, edema, peningkatan
asam piruvat dalam darah
Dapat diperoleh dari dalam hati, daging, susu
Vitamin B2 (Riboflavin)
Merupakan vitamin yang sedikit larut dalam air
Kekurangan dapat menyebabkan fotophobia, penglihatan kabur, gagal
dalam pertumbuhan
Dapat diperoleh di dalam susu, keju, hati, daging, telur, ikan, sayur-sayuran
hijau dan padi
Vitamin B12 (Sianokobalamin)
Merupakan vitamin yang sedikit larut dalam air
Berperan untuk maturasi sel darah merah dalam sumsum tulang
Kekurangan vitamin ini dapat menyebabkan anemia
Dapat diperoleh dari daging organ, ikan, telur, susu, dan keju
Vitamin C (Asam ascorbat)
Merupakan vitamin yang larut dalam air yang mudah dioksidasi dan
dipercepat oleh panas atau cahaya
Kekurangan vitamin ini dapat menyebabkan lamanya proses penyembuhan
luka
Dapat diperoleh dari tomat, buah semangka, kubis, sayur-sayuran hijau
Vitamin D
Merupakan vitamin yang dapat larut dalam lemak dan akan stabil dalam
suasana panas
Berguna dalam pengatur penyerapan dan pengendapan kalsium dan fosfor
dengan mempengaruhi permeabilitas membran usus, mengatur kadar alkali
fosfatase serum
Kekurangan vitamin ini akan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan
osteomalasia. Kekurangan vitamin D pada anak, dapat menyebabkan
terhambatnya erupsi gigi, terhambatnya pembentukan lapisan dentin dan
terjadinya karies.
Vitamin E
Merupakan vitamin yang larut dalam lemak dan tidak stabil terhadap sinar
ultraviolet yang dapat berfungsi dalam meminimalkan oksidasi karoten,
vitamin A dan asam linoleat serta menstabilkan membran apabla terjadi
kekurangan dapat menyebabkan hemolisis sel darah merah pada bayi
prematur dan akan menyebabkan kehilangan keutuhan saraf
Dapat diperoleh dari minyak, biji-bijian dan kacang-kacangan.
Vitamin K
Merupakan vitamin yang larut dalam lemak yang dapat berfungsi sebagai
pembentukan protombin, faktor koagulasi II, VII, IX, X
Kekurangan dapat menyebabkan perdarahan dan metabolisme tulang yang
tidak stabil
Dapat diperoleh dari sayuran berdaun hijau, daging dan hati
Kekurangan vitamin dalam tubuh lambat laun akan menampakkan gejala-gejala berupa
terhentinya pertumbuhan dan gangguan kesehatan. Gejala ini tergantung pada jenis vitamin
yang mengalami kekurangan beberapa macam vitamin secara bersamaan.
59
Kelebihan vitamin terutama golongan vitamin larut lemak, dapat membahayakan tubuh. Hal
ini disebabkan oleh vitamin ditimbun dalam jaringan. Sebagai contoh kelebihan vitamin A dan
D yang disebabkan oleh pemberian dosis tinggi secara terus menerus atau dalam jangka
waktu lama. Untuk vitamin yang larut dalam air (vitamin B dan C) tidak terlalu
membahayakan karena kelebihannya dibuang melalui ginjal.
E Mineral
- Merupakan komponen nutrisi yang tersedia dalam kelompok mikro yang terdiri dari
kalsium, klorida, chromium, kobalt, tembaga, flourin, iodium, besi, magnesium,
mangan, fosfor, kalium, natrium, sulfur, dan seng
- Kalsium merupakan mineral yang berguna untuk pengaturan struktur tulang dan gigi,
kontraksi otot, iritabilitas syaraf, koagulasi darah, kerja jantung, dan produksi susu.
Kalsium ini akan diekskresi 70% dalam tinja, 10% dalam urine, 15-25% tertahan dan
tergantung dalam kecepatan pertumbuhan. Kadar kalsium ini harus tersedia dalam
jumlah yang cukup karena apabila terjadi kekurangan menyebabkan mineralisasi tulang
dan gigi jelek, osteomalasia, osteoporosis, rakhitis, dan gangguan pertumbuhan.
Tersedianya kalsium ini dapat diperoleh dari susu, keju, sayuran hijau, kerang , dan lainlain
- Klorida sangat berguna dalam pengaturan tekanan osmotik, keseimbangan asam dan
basa, yang tersedia dalam garam, daging, susu, dan telur
- Chromium berguna untuk glikemia dan metabolisme dalam insulin yang tersedia dalam
ragi, tembaga yang berguna untuk produksi sel darah merah, pembentukan
hemoglobin, penyerapan besi dan lain-lain. Kekurangan zat besi dapat menyebabkan
anemia dan osteoporosis. Apabila zat besi berlebih dapat menyebabkan sirosis dan
gastritis, hemolisis, tersedianya tembaga terdapat dalam hati, daging, ikan, padi, dan
kacang-kacangan
- Flour merupakan mineral yang berfungsi untuk pengaturan struktur gigi dan tulang
yang apabila tersedia dalam jumlah yang kurang menyebabkan caries gigi. Sumber dari
flour ini terdapat pada air, makanan laut, tumbuh-tumbuhan
- Yodium merupakan unsur tiroksin dan triiodotironin yang harus tersedia dalam jumlah
yang cukup apabila kurang dapat menyebabkan gondok, mineral tersebut terdapat
dalam garam
- Besi merupakan mineral yang merupakan struktur dari hemoglobin untuk
pengangkutan karbondioksida (CO2) dan oksigen (O2) dan kekurangan besi
menyebabkan anemia, zat besi tersebut tersedia dalam hati, daging, kuning telur,
sayuran hijau, padi dan tumbuh-tumbuhan
- Magnesium berguna dalam aktivasi enzim pada metabolisme karbohidrat dan sangat
penting dalam proses metabolisme apabila terjadi kekurangan menyebabkan
malabsorbsi yang menyebabkan hipokalsemia atau hipokalemia, magnesium dapat
diperoleh dalam biji-bijian, kacang-kacangan, daging dan susu
- Mangan merupakan mineral yang berfungsi dalam aktivitas enzim yang terdapat dalam
kacang-kacangan, padi, biji-bijian dan sayuran hijau
- Fosfor merupakan unsur pokok dalam pertumbuhan tulang dan gigi, kekurangan dapat
menyebabkan kelemahan otot, fosfor tersebut dapat diperoleh dari susu, kuning telur,
kacang-kacangan, padi-padian, dan lain-lain.
- Kalium berfungsi dalam kontraksi otot dan hantaran impuls syaraf, keseimbangan
cairan, pengaturan irama jantung. Kalium dapat diperoleh dari semua makanan
- Natrium berguna dalam pengaturan tekanan osmotik, pengaturan keseimbangan asam
dan basa, keseimbangan cairan. Kekurangan ini dapat menyebabkan kram otot,
nausea, dehidrasi, hipotensi, natrium ini dapat diperoleh dari garam, susu, telur,
tepung dan lain-lain
- Sulfur merupakan unsur pokok dalam protein seluler yang membantu proses
metabolisme jaringan saraf, sulfur dapat diperoleh darimakanan protein yang
mengandung 1%
60
Seng merupakan unsur pokok dari beberapa enzim karboniok anhidrase yang penting
dalam pertukaran karbondioksida (CO2) yang tersedia dalam daging, padi-padian,
kacang-kacangan dan keju
Kekurangan mineral dapat mengakibatkan:

1
2
3
4
5
Ca keropos tulang, saraf otot mudah terangsang, penyakit hipoparatiroidisme, gagal

ginjal
K kelemahan otot, rasa sangat letih, gangguan konsentrasi dan irama jantung
Na dan Cl mual, muntah, sangat lelah, nyeri kepala, kejang otot betis, lengan dan
perut
Mg kejang otot, aritmia jantung
P penyakit riketsia
F Air
- Merupakan sebagian besar zat pembentuk tubuh manusia
- Jumlah air sekitar 73% dari bagian tubuh seseorang tanpa jaringan lemak (lean body
mass). Tergantung jumlah lemak yang terdapat dalam tubuh, proporsi air ini berbeda
antar orang. Pada orang gemuk, perbandingan antara air dan lemak sekitar 50%
berbanding 50%.Pada pria normal, perbandingannya antara 60% berbanding 16%.Pada
orang kurus perbandingan tersebut adalah 67% dengan 7%. Pada bayi perbandingan
tersebut sangat mencolok, yaitu 78% dan 0%.
- Dengan perkataan lain jumlah air yang terdapat dalam tubuh manusia adalah:
1 Sekitar 80% dari berat badan (untuk bayi dengan low birth weight)
2 Sekitar 70-75% dari berat badan (untuk bayi neonatus)
3 Sekitar 65% dari berat badan (untuk anak) dan
4 Sekitar 55-60% dari berat badan (untuk dewasa)
- Air mempunyai berbagai fungsi dalam proses vital tubuh, yaitu:
1 Pelarut dan alat angkut.
Air dalam tubuh berfungsi sebagai pelarut zat-zat gizi berupa monosakarida, asam
amino, lemak, vitamin dan mineral serta bahan-bahan lain yang diperlukan tubuh
seperti oksigen, dan hormon-hormon.
2
3
4
Katalisator
Air berperan sebagai katalisator dalam berbagai reaksi biologi dalam sel, termasuk
di dalam saluran cerna.Air diperlukan pula untuk memecah atau menghidrolisis zat
gizi kompleks menjadi bentuk-bentuk yang lebih sederhana.
Pelumas
Air berperan sebagai pelumas dalam cairan sendi-sendi tubuh.
Fasilitator Pertumbuhan
Air sebagai bagian jaringan tubuh diperlukan untuk pertumbuhan.Dalam hal ini air
berperan sebagai zat pembangun.
Pengatur Suhu
Karena kemampuan air untuk menyalurkan panas, air memegang peranan dalam
mendistribusikan panas dalam tubuh.
Peredam benturan
Air dalam mata, jaringan saraf tulang belakang dan dalam kantung ketuban
melindungi
organ-organ
tubuh
dari
benturan.
Kebutuhan air sehari dinyatakan sebagai proporsi terhadap jumlah energi yang
61
dikeluarkan tubuh dalam keadaan lingkungan rata-rata. Untuk orang dewasa

dibutuhkan sebanyak 1,0-1,5 mlk/kkal, sedangkan untuk bayi 1,5ml/kkal.
Kekurangan cairan dapat mengakibatkan dehidrasi berupa rasa haus, mulut dan bibir kering,
kulit menjadi keriput, berkurangnya air seni dan berat badan, gelisah, mengantuk, lemah otot,
sesak nafas.
Nutrisi dan Cleft Bibir dan Palatum

Penelitian telah menunjukkan bahwa perkembangan cleft bibir dan palatum
berhubungan dengan interaksi gen dan lingkungan (gene-environment interaction). Penelitian
juga menunjukkan bahwa penggunaan suplemen multivitamin pada maternal dapat
mencegah terjadinya cleft bibir dan palatum. Selain itu juga menunjukkan adanya faktor risiko
terjadinya cleft bibir dan paltum, seperti kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, penggunaan
obat anti convulsant, dan paparan organic solvents. Maternal diabetes juga dapat
menyebabkan cleft bibir dan palatum. Ibu dengan diabetes ditemukan 1.352 kali lebih besar
daripada ibu nondiabetic untuk memiliki bayi dengan cleft bibir atau palatum.
Rekomendasi dietuntuk bayi yang lahir dengan cleft tidak berbeda degan bayi normal
lainnya. ASI dapat berperan sebagai asupan nutrisi yang adekuat dalam persiapan apabila
akan melakukan tindakan bedah.
Undernutrition pada ibu hamil

Asupan nutrisi pada ibu hamil memiliki efek secara global maupun spesifik terhadap gigi
geligi anak. Efek spesifik berhubungan dengan pembentukan enamel dan denti gigi sulung
dan permanen selama perkembangan fetal. Undernutrition selama masa kehamilan dapat
menyebabkan bayi lahir dengan pertumbuhan gigi yang terlambat (delayed eruption) ataupun
tidak erupsi pada gigi sulung maupun gigi permanennya.
Bagian 2 nutrisi
1. Peran merokok dan alkohol pada status nutrisi
a. Merokok
Berbagai penelitian mengindikasikan bahwa perokok cenderung memiliki berat
badan tubuh lebih rendah dibanding bukan perokok, baik karena berkurangnya nafsu
makan atau peningkatan penggunaan energi. Penggunaan energi yang meningkat
melalui proses oksidasi lemak dan/atau peningkatan heart rate, peningkatan laju
metabolisme, menurunkan efisiensi metabolisme, dan penurunan absorpsi kalori.
Biasanya, ketika tubuh berada dalam keseimbangan energi yang negatif, tubuh akan
berusaha mengompensasi dengan menstimulasi sinyal nafsu makan. Merokok akan
merusak keseimbangan internal tubu dan menyebabkan peningkatan abnormal
penggunaan lemak dan penggunaan energi keseluruhan. Penurunan konsumsi energi
dan peningkatan penggunaan energi menyebabkan adanya nutrient inadequacies.
62
Asap rokok mengandung oksidan dan pro-oksidan yang merusak membran sel
dari hasil produksi radikal bebas. Peningkatan level radikal bebas dan stres oksidatif
dalam tubuh berkaitan dengan peningkatan resiko kanker dan perubahan degeneratif
pada retina mata. Stres ini menyebabkan peningkatan kebutuhan sistem antioksidan
tubuh, terutama vitamin C dan E. Namun faktanya, beberapa penelitian menunjukkan
bahwa perokok cenderung memiliki level vitamin C yang rendah dibanding bukan
perokok, karena merokok akan menghambat pertahanan dengan antioksidan dalam
tubuh. Akibatnya, perokok direkomendasikan untuk mengonsumsi vitamin C dalam
jumlah yang lebih banyak dibanding bukan perokok, yakni 125 mg/hari untuk pria dan
110 mg/hari bagi wanita.
Merokok mempengaruhi distribusi lemak tubuh dan berkaitan dengan adiposa
viseral yang merupaan penanda/marker hiperglikemia dan dyslipidemia. Inhalasi asap
rokok secara konsisten dapat menyebabkan peptic ulcer, penyakit hati, Crohns
disease, dan heart burn yang mempengaruhi absorpsi nutrien pada perokok yang
meningkatkan resiko diet inadekuat yang berujung pada penurunan status nutrisi
perokok.
b. Alkohol
Minuman beralkohol utamanya terdiri dari air, alkohol murni (etanol), dan gula
dalam berbagai jumlah (termasuk karbohidrat); serta konten nutrien lainnya seperti
protein, vitamin maupun mineral sangat sedikit dan dapat dianggap tidak ada. Karena
hampir tidak ada nutriennya, minuman beralkohol dianggap sebagai empty calories.
Observasi umum menunjukkan bahwa peminum alkohol tidak mengonsumsi diet
yang seimbang. Konsumsi alkohol berlebihan dapat mengganggu proses absorpsi
nutren yang dikonsumsi seseorang dan menganggantikan nutrien tersebut. Oleh
karena itu, banyak peminum alkohol yang mengalami malnutrisi primer maupun
sekunder. Malnutrisi primer terjadi ketika alkohol menggantikan nutrien lain dalam diet
seseorang, sehingga terjadi penurunan intake nutrien tersebut. Malnutrisi sekunder
terjadi ketika peminum mengonsumsi nutrien yang adekuat namun alkohol
mengganggu absorpsi nutrien tersebut dari usus sehingga nutrien tersebut tidak
tersedia bagi tubuh.
Malnutrisi yang paling parah, yang biasanya disertai dengan reduksi massa otot
yang signifikan, umumnya ditemukan pada peminum alkohol yang masuk rumah sakit
karena adanya komplikasi medis akibat alcoholism (misal: penyakit liver yang
berkaitan dengan konsumsi alkohol atau kerusakan organ lainnya). Jika pasien ini tetap
minum alkohol, mereka akan kehilangan berat badan lebih lanjut, namun hal ini
bersifat reversibel: jika mereka berhenti minum alkohol maka berat badannya bisa naik
kembali. Pola ini berlaku pada pasien dengan atau tanpa penyakit hati. Sebaliknya,
peminum alkohol berat yang tidak perlu masuk rumah sakit karena masalah kesehatan
yang berkaitan dengan alkohol biasanya tidak mengalami malnutrisi atau
malnutrisinya lebih ringan. Pada orang-orang ini, terutama jika disertai dengan
kebiasaan diet tinggi lemak dan kurangnya aktivitas fisik, dapat menyebabkan
obesitas. Malnutrisi dapat menyebabkan terjadinya kerusakan liver dan gangguan
fungsi liver.
Secara keseluruhan, berbagai status nutrisi pada peminum alkohol merefleksikan
proporsi kalori total yang dikonsumsi dalam bentuk alkohol. Intake alkohol moderate
yaitu ketika 16% dari total kalori yang dikonsumsi seseorang merupakan alkohol
berkaitan dengan sedikit peningkatan total intake energi. Pada konsumsi alkohol
tingkat ini, atau pada tingkat yang sedikit lebih tinggi, peminum biasanya
menggantikan karbohidrat dalam dietnya dengan konsumsi alkohol. Pada peminum
yang mengonsumsi lebih dari 30% alkohol dari total intake kalorinya, tidak adanya
penurunan intake karbohidrat, melainkan juga protein dan lemak. Pada orang-orang
63
ini, konsumsi vitamin A, C, dan thiamin (B 1) juga dapat menurun hingga di bawah
jumlah yang direkomendasikan.
2. Kebutuhan nutrisi
Angka Kecukupan Gizi (AKG) adalah banyaknya zat-zat minimal yang dibutuhkan
seseorang untuk mempertahankan status gizi yang adekuat. AKG yang dianjurkan
didasarkan pada patokan berat badan untuk masing-masing kelompok umur, jenis
kelamin, tinggi badan, berat badan, kondisi khusus (hamil dan menyusui) dan aktivitas
fisik.
Angka kecukupan zat gizi individu dapat diperoleh dari perbandingan antara asupan zat
gizi dengan standar angka kecukupan gizi seseorang.
Selanjutnya pencapaian AKG (Tingkat Konsumsi Energi/Protein) untuk individu :
Klasifikasi tingkat konsumsi dibagi menjadi empat dengan cut of points masing-masing
sebagai berikut :
a. Baik : 100% AKG
b. Sedang : 80-90% AKG
c. Kurang : 70-80% AKG
d. Defisit : < 70% AKG
3. Manifestasi oral terkait undernutrition
Perubahan yang terjadi pada rongga mulut apabila terjadinya undernutrisi adalah:
a. Perubahan pada Epitel mukosa mulut
Epitel yang berfungsi sebagai barrier dalam mencegah penetrasi berbagai
mikroorganisme atau substansi mikroorganisme (enzim, toksin, dll). Apabila terjadi
defisiensi nutrisi (malnutrisi) maka akan mengakibatkan respon imun akan ikut
menurun. Misalnya, pada jamur Candida albican yang jumlahnya meningkat sehingga
menyebabkan kandidiasis. Kemudian malnutrisi protein akan menyebabkan
meningkatnya pelepasan kortikosteroid dari korteks adrenal yang akan mengakibatkan
terjadinya gangguan respon peradangan pada jaringan periodonsium.
b. Menurunnya aktivitas mitosis epitel mukosa mulut menyebabkan meningkatnya
kerentanan timbulnya penyakit mulut.
c. Gangguan pertahanan epitel terhadap invasi pathogen meningkatkan resiko
terjadinya penyakit infeksi
Kesehatan rongga mulut dan nutrisi memiliki hubungan dua arah yang sinergis.
Penyakit infeksius rongga mulut ataupun penyakit dengan manifestasi oral dapat
memengaruhi kemampuan fungsional seseorang untuk makan sehingga memengaruhi
diet dan status nutrisi seseorang. Sebaliknya, nutrisi dan diet dapat memengaruhi
perkembangan dan integritas rongga mulut dan juga progres penyakit rongga mulut.
64
Dari ilustrasi di atas, dapat dilihat bahwa penurunan sekresi saliva mengakibatkan
nyeri gingiva dan lidah dan dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi seperti
candida. Nyeri dental dan oral kemudian dapat mengeksaserbasi ketidaknyamanan dan
menyebabkan kesulitan mastikasi dan menelan membatasi intake diet nutrisi buruk.
Intake makanan yang berkurang menyebabkan seseorang beralih ke diet makanan lunak
seringkali nutrisinya tidak adekuat kelenjar saliva menjadi kurang aktif penurunan
aliran saliva.
PEM (Protein-energy malnutrition)
Merupakan kondisi defisiensi protein, energi dari makan, atau keduanya. PEM bersifat
kronis dan kondisi utamanya adalah defisiensi protein; PEM yang parah dapat bersifat
akut, dan disebabkan defisiensi protein dan energi.
Beberapa Manifestasi oral pada kondisi undernutrition adalah sebagai berikut:
a. Gigi yang sedang dalam fase pra-erupsi dipengaruhi oleh status nutrisi tubuh.
Defisiensi vitamin D, C, B, dan A serta adanya protein energy malnutrition (PEM)
dikaitkan dengan kelainan pada struktur oral. Hipoplasia enamel merupakan lesi yang
dikarakteristikkan dengan adanya groovedan/atau pit hipoplastik pada edamel yang
seringkali berbentuk linear atau horizontal. Hipoplasia dan adanya pit pada permukaan
enamel sering berkaitan dengan adanya kondisi defisiensi vitamin A. Bentuk
hipoplasiaenamel yang lebih diffuse dikaitkan dengan defisiensi vitamin D.
b. Aphthous stomatitis rekuren, athropic glossitis, atau painful burning tongue yang
dikarakteristikkan dengan adanya inflamasi dan defoliation lidah, kemungkinan
disebabkan defisiensi nutrisi seperti vitamin B dan zat besi.
c. Kelenjar saliva yang berfungsi normal sangat diperlukan dan penting untuk
mempertahankan kesehatan rongga mulut. Kelenjar saliva yang mengalami
hypofunction dilaporkan terjadi pada orang-orang dengan PEM, hal ini kemudian dapat
65
menurunkan laju alir saliva, menurunkan kapasitas buffer saliva, dan menurunkan
unsur-unsur pokok saliva terutama protein. PEM dan defisiensi vitamin A berkaitan
dengan atrofi kelenjar saliva yang dapat menurunkan kemampuan pertahanan rongga
mulut terhadap infeksi & kemampuan buffering untuk melawan asam plak. Malnutrisi
moderate, terutama defisiensi protein dan mikronutrien lainnya seperti vitamin, zinc,
dan besi, dapat mempengaruhi jumlah dan komposisi saliva membatasi efek
protektif saliva.
d. PEM dapat dihubungkan dengan faktor host yang berkaitan dengan perkembangan
karies, terutama defek pada gigi dan sistem saliva. Defek gigi yang dimaksud adalah
defek struktur eksternal (hipoplasia) yang dapat mendukung berkembangnya
lingkungan niche kariogenik enamel tidak protektif; dan hipomineralisasi.
PEM menurunkan laju rekresi saliva, menurunkan kapasitas buffer saliva,
menurunkan level kalsium saliva, menurunkan sekresi protein pada saliva terstimulasi
dan menurunkan agglutinating defense factors di nonstimulated saliva.
e. Penyakit periodontal lebih mudah berkembang pada populasi yang kurang nutrisi
(undernutrition). Malnutrisi dan OH buruk menrupakan dua faktor predisposisi penting
necrotizing gingivitis.
Kalsium penting untuk meningkatkan densitas tulang alveolar yang mendukung gigi.
Vitamin C penting untuk mempertahankan dan memulihkan kesehatan jaringan ikat,
disertai dengan adanya sifat antioksidan pada vitamin ini kekurangan vitamin C:
kondisi scurvy, yaitu adanya defek pada pembentukan kolagen karena gangguan pada
sintesis kolagen manifestasi oral: gusi berdarah dan gingivitis.
f. Vitamin B2 (riboflavin) utamanya diperlukan untuk memecah lemak, badan keton,
karbohidrat dan protein. Defisiensi riboflavin menyebabkan ariboflavinosis yang
bermanifestasi sebagai bibir pecah-pecah, inflamasi lidah dan sensasi kering &
terbakar di rongga mulut.
g. Individu dengan anoreksi berisiko mengalami xerostomia sebagai akibat dari medikasi
yang dikonsumsinya baik dari resep dokter (antidepresan) maupun yang dibeli sendiri
(diuretik) manifestasi oral.
66
4. Suplemen diet
Food suplement atau dietary suplement adalah produk kesehatan yang mengandung satu
atau lebih zat yang bersifat nutrisi atau obat yang dikemas dalam bentuk kapsul, kapsul
lunak, tablet, bubuk atau cairan yang berfungsi sebagai pelengkap kekurangan zat gizi
dalam tubuh
Secara umum manfaat food suplemen adalah sebagai berikut :
1. Mencegah terjadinya penurunan kualitas nutrisi bagi tubuh
2. Mencegah penurunan kualitas gaya hidup
3. Memenuhi kebutuhan tubuh akan komponen utama nutrisi yang meliputi karbohidrat,
lemak, asam lemak esensial, protein, asam amino, air, vitamin, mineral, enzim,
antioksidan, karotenoid, flavonoid, alkaloid, dan fitoestrogen
4. Menghindarkan kekurangan gizi akibat pola makan tidak teratur dan tida sehat
5. Membantu mengembalikan vitalitas tubuh
Penggolongan suplemen makanan berdaasarkan fungsinya terdiri dari:
Obat metabolit untuk menghambat nafsu makan (anoreksigenikum)
Anoreksigenikum ememiliki fungsi untuk mengahambat nafsu makan sehingga
sering diklaim dapat menurunkan berat badan seseorang
Obat untuk menurunkan lemak dan kolesterol (antilipidemikum)
Antilipidemum berfungsi untuk menurunkan lemak dan kolesterol, suplemen
makanan ini sering digunakan untuk mencegah penyakit-penyakit yang timbul akibat
tingginya kadar lemak dan kolesterol didalam tubuh
Obat untuk memperbaiki status gizi (dietikum)
Dietekum memiliki fungsi memperbaiki status gizi, suplemen makanan dietikum
sering digunakan untuk menambah berat badan ataupun untuk meningkatkan nafsu
makan
Pembangkit tenaga dan semangat
Suplemen amkaan pembangkit tenaga dan semangat pada umumnya mengandung
vitamin, mineral dan sari-sari tumbuhan (herbal) seperti ginseng dan jahe.
Obat untuk memperbaiki sistem metabolik organ tertentu
Suplemen makanan yang berfungsi untuk memeprbaiki sistem metabolik organ
tetentu antara lain seperti membantu metabolik karbohidrat, lemak, pembentukan
struktur kolagen dan lain-lain. Pada umumnya suplemen makanan mengandung
iodium, tembaga, mangan, zinc, dll.
Suplemen makanan menurut kandungannya dapat dibedakan menjadi:
1. Vitamin
Vitamin berfungsi membantu metabolisme tubuh dan produksi energi. Vitamin terdiri
dari vitamin larut lemak ( A, D, E, K ) dan vitamin tidak larut lemak ( B, C, asam folat,
Biotin ).
Tabel berikut akan menjelaskan mengenai fungsi vitamin, sumbernya, serta akibat
kekurangan dan kelebihan setiap vitamin:
Tabel 1: Vitamin
Vitam
in
A
Fungsi
Untuk penglihatan
Sumber
Mentega, kuning
Akibat kekurangan
Buta senja, infeksi,
Akibat kelebihan
Pusing, rambut rontok
67
dan diferensiasi
sel, reproduksi
dan kekebalan
tubuh,
pertumbuhan dan
perkembangan
Pembentukan dan
pemeliharaan
tulang
Antioksidan,
memelihara
integritas
membran sel,
kekebalan tubuh,
sintesis DNA
Pembekuan darah
Antioksidan,
koenzim dan
kofaktor
B1
Koenzim dalam
metabolisme
energi
B2
Bierperan dalam
metabolisme
energi,pernapasa
n jaringan dan
pemindahan
Niasin Membantu
(asam sintesis dan
nikoti koenzim asam
nat)
lemak,
pernapasan sel
dan detoksifikasi
Biotin Membantu
sintesis dan
koenzim asam
lemak, koenzim
reaksi
karbondioksida
Asam Metabolisme
panto energi,
tenat karbohidrat dan
lemak
B6
Prekursor hem
dan Hb
Asam
Sintesis DNA dan
telur, hati,
margarin, susu,
sayuran berwarna
hijau, buah-buahan
berwarna kuningjingga
Sinar matahari,
kuning telur, hati,
krim, mentega,
minyak ikan
Minyak nabati,
kecambah, sayuran
hijau, buah
perubahan di kulit,
gangguan pertumbuhan
dan kulit mngering
Riketsia, osteomalasia
dan osteoporosis
Hiperkalsimia,
kalsifikasi berlebihan
pada tulang dan
jaringan tubuh
Keracunan dan gg
saluran cerna
Hati, kacang
buncis, kacang
polong, sayuran
daun hijau, kol,
brokoli
Sayuran, buah
yang asam seperti
tomat dan jeruk
Daging, kacangkacangan, kuning
telur, ikan, sayuran
Susu, keju, daging,
hati dan sayuran
Darah tidak
menggumpal
Kerusakan pada otak,

sakit kuning dan
hemolisis SDM
Skorbut
Hiperoksaluria dan
risiko batu ginjal
Beri-beri
Belum diketahui
Cheilosis dan angular

stomatitis
Belum diketahui
Susu, telur, ginjal,

ikan, ayam, hati,
dan kacang tanah
Kelemahan otot,
anoreksiav gg
pencernaan dan kulit
memerah
Belum diketahui
Hati, kuning telur,

kacang tanah,
keledai, sayuran,
buah
Kurang nafsu makan,

rasa lelah, enek,
muntah, otot sakit, kulit
kering dan berisisik
Belum diketahui
Kuning telur, hati,

ginjal, daging, ikan,
unggas
Kesemutan, rasa lelah,

susah tidur, diare, dan
gg saluran cerna
Belum diketahui
Gandum, hati,
ginjal, kacangkacangan, kentang,
pisang
Sayuran hijau, hati,
Lemah, susah tidur,

mudah tersinggung, gg
pertumbuhan dan
motorik
Gg metabolisme DNA
Kerusakan syaraf
Hemolisis, eritrosit dan

sindroma neurologik
Keracunan
68
folat
RNA, pematangan
SDM dan SDP
B12
Mengubah folat
(kobal menjadi bentuk
amin) aktif,
metabolisme aktif
daging, kacangkacangan
Ginjal, telur, ikan,
daging, susu dan
hati
Gg perkembangan sel
dan saraf, anemia
2. Mineral
Mineral sangat dibutuhkan oleh tubuh terutama untuk proses metabolisme. Mineral
dibagi dalam 2 kelompok yaitu mineral mikro (boron, kromium, kobalt, copper, flourida,
iodin, besi, mangan, molybdenum, selenium, silikon, vanadium, seng) dan mineral
makro (kalsium, fosfor, kalium, natrium klorida, magnesium, sulfur).
Tabel berikut akan menjelaskan mengenai jenis, fungsi, sumber, serta akibat
kekurangan dan kelebihan setiap mineral:
Tabel 2: Mineral
Mineral
Natrium
Fungsi
Sumber
Sbg kation utama

dalam cairan
ekstraseluler
Anion utama dalam
cairan ekstraseluler,
keseimbangan cairan
dan elektrolit
Memelihara
keseimbangan asam
dan basa serta cairan
elektrolit
Pembentukan tulang
dan gigi
Kalsifikasi tulang dan
gigi, mengatur
pengalihan energi,
absorpsi dan
transportasi zat gizi
Memegang peranan
penting dalam sistem
enzim tubuh
Garam dapur,
kecap
Besi
Metabolisme energi,
kemampuan belajar
dan sistem kekbalan
Daging, ayam, ikan
Seng
(Zn)
Pembentukan kulit,
metabolisme jar ikat,
penyembuhan luka,
kekebalan
Sumber protein
hewani, seperti
daging, hati, telur,
dan kerang
Iodium
Mengatur
Makanan laut
Chlor
Kalium
Kalsium
Fosfor
Magnesi
um
Sayuran dan buahbuahan
Kacang-kacangan,
Sayuran dan buahbuahan
Susu dan
olahannya (ex:keju)
Susu, telur, daging,
ayam, kacangkacangan
Sayuran hijau, bijibijian, daging, susu

dan kcangkacangan
Akibat
kekurangan
Apatis, kejang dan
kehilangan nafsu
makan
Jarang terjadi,
kematian pada
bayi
Akibat kelebihan
Keracunan, edema
dan hipertensi
Tidak diketahui
Tubuh lemah,
lesu, kehilangan
nafsu makan,
kelumpuhan
Tulang rapuh,
osteoporosis
Lelah, kurang
nafsu makan dan
kejang
Hiperkalemia dan
gagal jantung
Kejang, gg SSP,
gagal jantung,
kurang nafsu
makan, gg
pertumbuhan
Pucat, lemah,
letih, pusing,
kurang nafsu
makan,
menurunnya
kekebalan tubuh
Gg pertumbuhan
dan kematangan
sesksual, gg
pencernaan dan
fungsi kekebalan
Gondok,
Belum diketahui
Batu ginjal,
konstipasi
Kerusakan tulang
Muntah, diare,
denyut jantung
meningkat, sakit
kepala
Keracunan
Pembesaran kelenjar
69
(I)
Tembag
a (Cu)
Mangan
(Cu)
Seleniu
m (Se)
pertumbuhan dan
perkembangan,
sintesis kolesterol
darah
Bagian dari enzim,
mencegah anemia,
pigmen rambut dan
kulit
Membantu
metabolisme
Antioksidan,
melindungi membran
sel
Fluor (F) Mineralisasi tulang dan
pengerasan email gigi
seperti ikan, udang

dan kerang
kretinisme dan IQ
rendah
tiroid dan sesak

napas
Tiram, hati, ginjal,

kerang, kacangkacangan, bijibijian
Gg pertumbuhan
dan metabolisme
dan
demineralisasi
tulang
Belum pernah
terjadi di manusia
Lemah dan sakit
otot
Nekrosis hati, gagal

ginjal
Kerusakan gigi
dan tulang
keropos pd orang
tua
Keracunan
Makanan nabati
Makanan laut, hati
dan ginjal
Tanah, air, tumbuhtumbuhan dan
hewan
Kelaiana otak
Muntah, daire,
rambut rontok
3. Enzim
Enzim berperan dalam proses metabolisme tubuh. Enzim banyak terdapat dalam
makanan segar karena enzim sangat sensitif terhadap panas dan akan rusak dalam
proses pemasakan dan pasteurisasi.enzim adalah biokatalisator spesifik yang
bergabung dengan koenzim ( vitamin dan mineral ) yang menjalankan roda kehidupan
melalui metabolisme agar tubuh dapat berfungsi dengan baik
4. Asam amino
Asam amino dapat didefinisikan sebagai kumpulan besar satuan organik, yang
mewakili produk akhir dari mata rantai protein. Pertumbuhan, perkembangan, dan
fungsi semuanya bergantung pada protein, dan protein sangat bergantung pada
tersedianya asam amino. Asam amino terbagi dalam 2 kelompok besar yaitu asam
amino esensial (asam amino yang tidak bisa disintesa oleh tubuh) dan asam amino
non esensial (asam amino yang dapat disintesa olah tubuh)
5. Hormon
Hormon adalah suatu zat kimia yang diproduksi tubuh secara spesifik dan berperan
mengatur berbagai proses fisiologis tubuh yang menentukan siapa kita, dimulai dari
pertumbuhan, reproduksi metabolisme yang membuat kita tetap hidup. Hormon juga
membedakan jeni kelamin kita. Hormon dikelompokkan dalam 3 kategori besar yaitu :
(1) hormon seks (termasuk hormon pertumbuhan dan penuaan), (2) hormon
metabolisme (yang mengatur perubahan makanan menjadi bahan bakar) dan (3)
hormon stres (yang mengendalikan respon tubuh terhadap rangsangan yang kita
terima)
6. Herba
Pengobatan herba adalah cara pengobatan yang aman dan efektif dengan
menggunakan bahan bahan dari tanaman. Pengobatan herba merupakan sistem
pengobatan holistik yang mengarah pada usaha mengembalikan mekanisme tubuh
untuk menyembuhkan dirinya sendiri
7. Antioksidan
Antioksidan adalah segala bentuk substansi yang pada kadar rendah secara bermakna
dapat mencegah atau memperlambat proses oksidasi (proses dimana terjadi
pengurangan atau pemindahan jumlah elektron dalam reaksi kimia). Jenis antioksidan
yang beredar di pasaran adalah vitamin C, vitamin E, koenzim Q10, N-asetilsistein
(NAC), dan beta karoten
8. Probiotik
70
Probiotik membantu proses pencernaan dengan cara memecah makanan menjadi

komponen komponen individualnya seperti lemak, asam amino, karbohidrat, vitamin,
mineral agar bisa diserap oleh tubuh. Probiotik juga meningkatkan penyerapan
mineral, mensintesa mikrontrien terutama vitamin B2, B6, B12, K, Biotin, dan Asam
folat. Probiotik mengaktifkan sistem kekebalan umum dan yang penting berperan
dalam mencegah dan membatasi pertumbuhan bakteri patogen yang jahat
5. Skrining nutrisi
Tujuan skrining nutrisi adalah untuk menilai status gizi pada orang yang beresiko, baik
secara individual maupun berkelompok, sebagai upaya preventif untuk:
a.Mencegah terjadinya masalah gizi atau kesehatan
b.Menghindari komplikasi lebih lanjut
c. Menjaga agar komplikasi tidak bertambah parah
Penilaian status nutrisi dapat dilakukan dengan metode ABCD, yaitu:
A Antrophometric measurements
B Biochemical data (kadar albumin, BUN, kreatinin,
keseimbangan nitogen
C manifestasi klinis
D Dietary history (24-hour food recall)
glukosa,
Hb,
Fe,
Antropometri
Antropometri merupakan salah satu cara penilaian status gizi yang berhubungan dengan
ukuran tubuh yang disesuaikan dengan umur dan tingkat asupan gizi seseorang. Dimensi
tubuh yang diukur meliputi tinggi badan, berat badan, lingkar lengan, dan lipatan temak.
Tabel 3: Antropometri
Pengukuran
Komponen
Tinggi badan
Berat badan
Kepala, tulang belakang,

tulang panggul, dan kaki
Seluruh tubuh
Jaringan Tubuh yang

Diukur
Tulang
Seluruh
jaringan,
khususnya lemak, otot,
tulang, dan air
Lingkar lengan
Lemak bawah kulit
Lemak
Otot, tulang
Otot
Lipatan lemak
Lemak bawah kulit, kulit
Lemak
Sumber: Jellife DB & Jellife EFP. 1989. Community Nutritional Assesment. Oxford
University Press dalam Gizi dan Kesehatan Masyarakat
Perubahan berat badan yang tidak disengaja merupakan tanda potensial
terjadinya defisiensi nutrisi atau adanya penyakit sistemik. Perubahan berat badan
umumnya berkaitan dengan kebiasaan makan atau adanya penyakit sistemik/oral
yang mempengaruhi nafsu makan pasien dan menghambat kemampuan fungsional
untuk makan. Perubahan berat bedan lebih dari 10 lbs (=1 size pakaian) dalam jangka
waktu kurang dari 6 bulan merupakan faktor risiko signifikan terjadinya gangguan
nutrisi.
Penurunan berat badan (weight loss) ditandai dengan berkurangnya timbunan
lemak tubuh sehingga tampak massa tubuh yang kurus. Pada pertemuan pertama,
pasien harus ditimbang dan hasil timbangannya dicatat. Pertemuan selanjutnya,
pasien tetap rutin ditimbang, dan hasil pengukuran berat badan di setiap pertemuan
tersebut harus dibandingkan dengan berat badan pada pertemuan pertama amati
apakah kondisi memburuk atau terjadi peningkatan intake nutrisi.
71
Metode Pengukuran Antropometri:
Pengukuran antropomentri yang banyak digunakan di Indonesia adalah Indeks Massa

Tubuh (IMT). Cara mengukur IMT adalah:
Kategori batas ambang IMT merujuk pada ketentuan yang dikeluarkan Departemen
Kesehatan Indonesia dan FAO/WHO perbedaannya terletak pada kategori
overweight/pre obese dan obese (lihat tabel)
Kurus
Norma
l
Gemu
k
Tabel 4. Kategori Batas Ambang IMT Indonesia

Kategori
IMT (kg/m2)
Kekurangan berat badan tingkat
< 17,0
berat
Kekurangan berat badan tingkat
17,1-18,4
ringan
18,5-25,0
Kelebihan berat badan tingkat

ringan
Kelebihan berat badan tingkat berat
Sumber: Depkes, 2003
25,1-27,0
27,0
Tabel 5. Kategori IMT menurut WHO

Kategori
IMT (kg/m2)
Underweight
< 18,50
Severe thinness
<16,00
Moderate thinness
16,00-16,99
Mild thinness
17,00-18,49
Normal
18,50-24,99
Overweight/Pre Obese
25,00-29,99
Obese
>30,00
72
Obese Class 1
Obese Class 2
Obese Class 3
Sumber : WHO, 2004
30,00-34,99
35,00-39,99
40,00
6. Peran drg dalam menjaga kesehatan rongga mulut terkait nutrisi

Dokter gigi dalam praktik klinisnya, diharapakan agara dapat menjalin kerjasama
dengan tenaga kesehatan lainnya seperti dokter dan ahli gizi, guna meningkatkan
kesehatan rongga mulut dan kesehatan holistik, serta status nutrisi pasien. Status nutrisi,
kebiasaan diet, dan gaya hidup sangat penting untuk dievaluasi dalam perawatan
kedokteran gigi karena berkaitan dengan evaluasi fisik pasien, kaitannya dengan rencana
perawatan yang akan dilakukan, progress perjalanan penyakit, penyembuhan luka, dan
pemulihan pasca operasi.
Accreditation Standards for Dental Hygiene Education Programs menyatakan bahwa
modul nutrisi sebaiknya diintegrasikan ke dalam model kurikulum pre dan post-graduate
kedokteran
gigi.
Keahlian
utama
yang
sebaiknya
dikuasai
mahasiswa/i
pregraduate/predoctoral adalah skrining nutrisi/diet, intervensi, prosedur rujukan,
perumusan aturan diet, dan strategi edukasi terkait kebiasaan diet pasien. Begitupun
sebaliknya, modul anatomi rongga mulut dan leher serta penyakit mulut juga dipelajari
oleh mahasiswa/i jurusan gizi. Hal tersebut dilakukan dengan tujuan untuk meningkatkan
pemahaman, kemampuan kolaborasi, dan keahlian praktisi kesehatan dalam memberikan
perawatan komprehensif terbaik bagi pasien.
Adapun peran dental profesional dalam setiap bidang dapat dilihat melalui keterangan
berikut:
a. Bidang Klinis
Integrasi skrining nutrisi ke dalam pemeriksaan lengkap pasien (fisik, EO, dan IO).
Mengenali manifestasi oral akibat gangguan nutrisi dan berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk penanganannya.
Penanganan kasus rujukan mengenai penyakit infeksi atau kelainan rongga mulut
dan kontrol fungsi mastikasi.
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam memberikan terapi medis nutrisi (medical
nutritional therapy) dan perawatan kesehatan rongga mulut jangka panjang
Konsultasi dan merujuk pasien kepada ahli gizi terkait manajemen risiko nutrisi yang
disebabkan oleh kelainan/penyakit rongga mulut (contoh: karies, penyakit
imunosupresi, xerostomia, diabetes, bedah mulut, kanker rongga mulut).
Konsultasi dengan ahli gizi terkait rencana perawatan dental yang akan diberikan
pada pasien malnutrisi.
Edukasi pasien terkait kebiasaan diet, status nutrisi, dan hubungannya dengan
penyakit mulut/sistemik yang diderita.
Memberikan panduan diet dan intake nutrisi yang baik dalam upaya peningkatan
kesehatan dan pencegahan penyakit.
b. Bidang Komunitas
Memberikan penyuluhan kepada masyarakat (berkolaborasi dengan ahli gizi) di
suatu komunitas/organisasi kesehatan, tempat praktik, sekolah, kantor/tempat kerja,
atau ibu-ibu PKK, terkait nutrisi dan kesehatan rongga mulut.
Mengadakan pemeriksaan/skrining nutrisi gratis untuk masyarakat.
Menyebarluaskan pesan dalam bentuk iklan, media brosur atau poster mengenai
kesehatan rongga mulut dan kaitannya dengan nutrisi, kebiasaan, dan pola makan.
Mencanangkan program peduli nutrisi dan kesehatan rongga mulut sebagai bagian
dari program kerja komunitas kesehatan/ kurikulum sekolah.
c. Bidang Penelitian
Menginisiasi atau mempromosikan penelitian kolaboratif mengenai kesehatan rongga
mulut dan nutrisi.
73
Mendesain kerangka mengenai komponen kesehatan rongga mulut pada penelitian

mengenai nutrisi.
Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pelaksanaan seminar kesehatan, presentasi
kasus, pertemuan multidisiplin, konferensi, publikasi artikel/jurnal, dll.
7. Alat bantu nutrisi untuk anak dengan kelainan pada bibir dan palatum
Bayi dengan celah bibir dan/atau celah palatum mengalami kesulitan untuk makan karena
lidah dan palatum tidak adekuat untuk memberikan tekanan negative untuk menghisap.
Dibutuhkan nipple dan botol susu khusus. Sebaiknya menggunakan nipple berukuran
besar dengan ruang reservoir dan botol yang dapat ditekan untuk mengatur flow cairan
Jumlah dan frekuensi pemberian makanan
Bayi baru lahir membutuhkan waktu untuk bottle fed 40 menit

Bayi diberi makan tiap 3-4 jam atau 6-8 kali dalam 24 jam
Semakin besar bayi maka waktu makan akan lebih pendek sekitar 30 menit dengan
frekuensi 4-5 kali sehari
Bayi berusia 3 bulan mengkonsumsi 5-6 ons susu setiap makan
Berat badan bayi normalnya mengalami penambahan 1-2 pound per bulan
Teknik pemberian makanan

Dapat dilakukan dengan bottle-fed dan breast-fed. Bayi harus dapat menutup dasar
nipple/areola dengan bibirnya dan menekan reservoir susu. Lidah menekan nipple kearah
langit-langit, menghasilkan gaya crosscut pada rubber nipple sehingga terbuka dan susu
mengalir secara stream-line.
Bayi dengan cleft tidak dapat menghisap susu dengan baik karena tidak adekuatnya
palatum yang memberikan tekanan negative pada nipple. Posisi feeding yang baik yaitu
membentuk sudut 35-40 deraajt untuk stimulasi gravitasi dan reflex menelan.
Bayi dengan cleft kemungkinan lebih banyak menelan udara, susu kemungkinan dapat
masuk ke palatal cleft dan lubang hidung sehingga dapat menyebabkan infeksi pada paruparu.
Saat diberikan susu bayi ditepuk tiap 4-5 menit untuk mengeluarkan udara yang terhisap,
karena dapat menyebabkan sakit perut.
a. Obturator
Obturator merupakan plat plastic yang dipakai untuk menutup ruang cleft saat bayi
makan. Alat ini perlu dimodifikasi sesuai dengan pertumbuhan palatum
b. Bottle Feeding
Gunakan nipple dengan lubang crosscut , berbentuk flap (NUK). Botol plastic yang
dapat ditekan(contoh : Playtex) agar dapat mengntrol aliran susu
Posisi
: peluk
35-45 derajat terhadap lantai
bayi
dalam
posisi
74
Jika bayi terbatuk dan tempatkan kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya
hisap hidung dan mulut menggunakan nasal aspirator atau ear aspirator.
Bila susu mengalir terlalu cepat, gantikan dengan nipple yang lubangnya lebih
kecil.
dan
c. Gavage (tube) feeding

Digunakan untuk periode yang sebentar, setelah pembedahan bibir untuk mencegah
stress pada jahitan bibir
d. Breast-Feeding
Dibutuhkan kesabaran dan modifikasi dalam teknik feeding. Waktu yang dibutuhkan
lebih lama daripada bottle feeding. Posisi kurang lebih sama dengan bottle-feeding.
REFERENSI:
1. Ellis, Hupp .Tucker Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 2008. 5th Ed. Mosby
Elsevier. Page 633-673
2. Balaji SM, Textbook of Oral & Maxillofacial Surgery, Elsevier, 2007. Page 222-227
3. 5starhealt com. Denstistry and oral sciences. Temporomandibular Antomy. Melalui :
E:\httpwww.starhealth.com/dentistry/tmj/tmj/anatomi.html.html
4. Kardos,T & Kieser Jules. 2000. Clinical Oral Biology. 2nd Ed.Unigraphics ITS . Dunedin,
hal 33-37, 53-62,93-101
75
5. Whaites, Eric. Essentials Of Dental Radiography And Radiology 3rd ed. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 2003.
6. Samuel Berkowitz (eds.)-Cleft Lip and Palate_ Diagnosis and Management-SpringerVerlag Berlin Heidelberg (2013)
7. White Oral Radiology Principles and Interpretation 5th Ed
8. Cleft Palate Foundation Prenatal Diagnosis of Cleft lip and Cleft palate diakses pada
29/04/2015 pukul 10:47 link:www.cleftline.org
9. Touger-Decker R, Sirois D, Mobley C. Nutrition and Oral Medicine. Totowa, N.J.: Humana
Press; 2005.
10.Touger-Decker R, Mobley C, B. Epstein J. Nutrition and Oral Medicine. 2nd ed. Totowa,
N.J.: Humana Press; 2014.
11.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/41286/4/Chapter%20II.pdf
diakses
pada 27 April 2015 pukul 23.53
12.Touger-Decker R, Mobley CC. Position of the academy of nutrition and dietics: oral
health and nutrition. Journal of the academy of nutrition and dietics. 2013; 113 (5) 693701
76

Pembahasan Learning Issues Modul 5 Skenario 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pembahasan Learning Issues Modul 5 Skenario 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pembahasan Learning Issues Modul 5 Skenario 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMBAHASAN LEARNING ISSUES MODUL 5 SKENARIO 1

1. TMJ DAN KLASIFIKASI TMD

Gambar Struktur sendi temporomandibular

Gambar potongan sagital kanan TMJ yang menunjukkan komponen-komponennya

Gambaran radiograf TMJ biasanya normal. Beberapa pasien menunjukkan perubahan

Anterior disk displacement with reduction

Systemic Arthritic Condition

Biasanya ankylosis sering terjadi karena keterlibatan makrotrauma, sering dihubungkan

Gambar 1. Pengukuran rentang gerak rahang

Kontraktur satu atau lebih otot penutup rahang

Gambar 2. Palpasi pada otot mastikasi

Gambar 3. Palpasi pada TMJ

Pasien ditempatkan dalam craniotom dengan kepala

Pada keadaan mulut terbuka

Rentang dan tipe pergerakan mandibula

Gambar 6. Hasil foto proyeksi transcranial

Nyeri TMJ syndrome disfungsi

Teknik dan posisi

Gambar 7. Teknik & posisi proyeksi transfaringeal

Gambar 8. Hasil foto & analisis proyeksi transfaringeal

Nyeri TMJ syndrom disfungsi

Gambar 9. Hasil foto proyeksi panoramic tomograph

Investigasi permukaan articular condyle dan penyakit dalam persendian

Ukuran ruang persendian

Bentuk dan kondisi fossa articular dan eminence

Gambar 11. Diagram & hasil foto proyeksi tomography

Non-ionic aqueous contrast medium diinjeksikan secara hati-hati ke ruang persednian

Integritas disc seperti adanya perforasi

Gambar 12. Hasil proyeksi foto arthrograph

Gambar 13. Hasil foto MRI

Arthroscopy memberikan viusalisasi langsung TMJ dan dipertimbangkan sebagai

Ultrasound efektif untuk memproduksi tissue heating dengan gelombang ultrasonik.

Splint ini dibuat

Modifikasi Oklusi Permanen

Merupakan teknik invasif minimal dengan penempatan ports (jarum/kanul kecil) ke

Diskus Repair or Removal

mengalami patologis parah, diperlukan teknik autogenous grafting, meliputi penggunaan

Total Joint Replacement

Gambar diatas menunjukkan penggunaan costochondral graft untuk penggantian

Merupakan kombinasi dari transcranial, transpharyngeal (PARMA), transorbital,

FIG. 14-1 Example of CBCT Unit. Imaging may be

lunak pada sendi

A. Gambaran Radiograf Kelainan TMJ

deviasi atau keduanya yang disebabkan perbesaran kondil

FIG. 26-10 A, A panoramic image of condylar hyperplasia

Condylar Hipoplasia kegagalan condyle untuk mencapai ukuran normal

FIG. 26-11 A panoramic image revealing hypoplasia of the left condyle.

Coronoid Hyperplasia elongasi prosesus koronoid, bilateral bila gangguan

FIG. 26-14 Sagittal Tomogram of Coronoid

FIG. 26-13 Panoramic Image of Juvenile Arthrosis. The

Gambaran radiograf: terdapat depresi pada permukaan superior condyle,

FIG. 26-16 Bifi d Condyle. A, Sagittal tomogram showing a deep

2. Remodeling dan Arthritic Conditions

Degenerative Joint Disease/Osteoarthritis

FIG. 26-27 A and B, Sagittal CT

Septic Arthritis infectious Arthritis

5. DEFINISI DAN KLASIFIKASI CLEFT

Berdasarkan sisi yang terkena

Unilateral: salah satu sisi (biasanya sisi kiri)