LAPORAN KASUS

SKA STEMI INFERIOR

DISERTAI SYOK KARDIOGENIK
Pembimbing : dr. Sanggap I. Sitompul, Sp.JP(K)-FIHA

disusun oleh:
JEAN STEPANI S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2017
 2

PENDAHULUAN
Di Indonesia pada tahun 2013 ada sekitar 478.000
pasien didiagnosa dengan penyakit jantung koroner.
Prevalensi STEMI meningkat dari 25% ke 40% dari
presentasi infark miokard.
Komplikasi terberat yang paling ditakutkan pada SKA
adalah syok kardiogenik.
Kasus syok kardiogenik paling sering terjadi bersamaan
dengan terjadinya infark miokard dengan ST elevasi
(STEMI).
 3

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. P
Usia : 64 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Antang II No.2
Tanggal MRS : 07 Agustus 2017
Tanggal pemeriksaan: 10 Agustus 2017
 4

KELUHAN UTAMA
Nyeri dada kiri sejak 1 jam SMRS
 5

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam SMRS.
Nyeri seperti tertindih beban berat dan menjalar ke
punggung dan lengan kiri.
Nyeri berlangsung 30 menit.
Nyeri disertai keringat dingin.
Nyeri semakin memberat jika melakukan aktivitas dan
tidak berkurang saat istirahat.
Keluhan lain seperti sesak (-), pusing (+), badan terasa
lemas (+), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) 1x
dalam perjalanan 15 menit SMRS berupa cairan
banyaknya gelas , batuk (-), demam (-), penggunaan
bantal tinggi untuk tidur (-), riwayat bengkak pada kedua
kaki (-).
 6

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan serupa sebelumnya (+) 2 tahun yang lalu.
Hipertensi (+)
Kolesterol tinggi (+)
DM (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Anggota keluarga dengan keluhan serupa (-)
DM, HT, asma, Jantung (-)

RIWAYAT SOSIAL
Merokok(-)
Minum alkohol (-)
 7

TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Laju nadi : 90x/menit, lemah, reguler
Laju napas (RR) : 26x/menit
Suhu : 36,2oC (axilla)
SpO2 : 98% dengan O2 4 lpm NK
BB : 50 kg
 8

PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+, edema preorbital -/-
Hidung : discharge (-), deviasi septum (-)
Mulut : mukoasa bibir terlihat lembab (+), sianosis (-),
Leher : JVP normal, pembesaran KGB (-) / tiroid (-)
 9

Pulmo
Inspeksi Simetris kiri = kanan, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi Fremitus vokal kanan= kiri, ekspansi dada kiri = kanan
THORAX
Perkusi Sonor di lapang paru dextra et sinistra
Auskultasi Vesicular basal sound +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Cor
Inspeksi Thrill (-)
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V di inea aksilaris anterior
sinistra

Perkusi Batas kiri di ICS V linea aksilaris anterior sinistra

Batas dextra di linea parasternalis dextra
Pinggang jantung di ICS II linea sternalis sinistra
Auskultasi S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
Heart rate = 90x/menit, lemah, regular
 10

ABDOMEN
Inspeksi Tampak datar, distensi (-)
Auskultasi Bising usus 6 kali per menit
Palpasi Nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar, tidak
teraba pembesaran spleen
Perkusi Timpani, shifting dullness(-)

EXTREMITAS
Akral dingin di semua extremitas
CRT> 2 detik di semua ekstremitas
Pucat palmar -/-, sianosis (-)
Tidak ada edema pretibial
Kekuatan motorik 5 di semua ekstremitas
 11

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Leukosit : 17.150/L GDS : 129 mg/dL
Hemoglobin: 12,1 g/dL Ureum : 48 mg/dl
Trombosit : 388.000/L Kreatinin : 1,43 mg/dL
Hematokrit : 38,3% HbsAg : (-)

Natrium : 143 mmol/L

Kalium : 3,7 mmol/L
Calcium : 1,23 mmol/L
 12

Foto Thorax PA
a = 4 cm
b = 10,5 cm
c = 21 cm
CTR = 69,04%
 13

Hasil EKG (9 Agustus 2017)

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang QRS normal,

elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
 14

Hasil EKG (10 Agustus 2017)

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang QRS normal,

elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
 15

Hasil EKG (11 Agustus 2017)

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang QRS normal,

elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
 16

Daftar Abnormalitas
Anamnesis Px. Fisik Px.Penunjang
Nyeri dada kiri sejak 1 jam SMRS TD 90/60 mmHg Leukositosis
Nyeri seperti ditindih beban berat Nadi lemah Kesan foto thorax PA:
Nyeri menjalar ke punggung dan Kardiomegali
Ictus cordis teraba di ICS
lengan kiri. EKG : elevasi segmen ST pada
V linea aksilaris anterior
Nyeri dirasakan 30 menit lead II, III, avF
sinistra
Nyeri disertai keringat dingin
Keluhan penyerta pusing (+), badan Akral dingin
lemas, mual muntah (+), nyeri ulu hati CRT > 2 detik
(+).
Riwayat penyakit jantung (+)
Riwayat Ht (+)
Riwayat kolesterol tinggi (+)
 17

DIAGNOSIS KERJA
Sindrom Koroner Akut (SKA) STEMI Inferior
Syok Kardiogenik
 18

TATALAKSANA
O2 4 lpm nasal canule
IVFD NaCl 0,9% loading tetes cepat 400 cc selanjutnya NaCl 0,9%
14 tpm
SP Dopamin 5 mcg/kgBB/jam (BB=50 kg kec. SP 3,75 cc/jam)
Enoxaparine sodium 2 x 0,6 (SC)
Ranitidin 50 mg 2 x 1 IV
Ondancentron 4 mg 3x1 IV
Asam asetilsalisilat 240 mg (3 tab) selanjutnya 0-80 mg-0 PO
Clopidogrel 300 mg (4 tab) selanjutnya 75 mg-0-0 PO
Atorvastatin 40 mg 0-0-1 PO
Sucralfat 3x1 Cth
 19

PEMBAHASAN - TINJAUAN PUSTAKA

 20

SKA STEMI
Sindrom koroner akut dengan elevasi segmen ST
(STEMI) adalah kejadian oklusi mendadak di arteri
koroner epikardial dengan gambaran EKG elevasi
segmen ST.
Sadapan dengan Deviasi Lokasi Iskemia atau
Segmen ST Infark
V1-V4 Anterior
V5-V6, I, aVL Lateral
II, III, aVF Inferior
V7-V9 Posterior
V3R, V4R Ventrikel kanan
Lokasi infark berdasarkan sadapan EKG
 21

KASUS:
Anamnesis Terdapat specific chest pain
Nyeri dada kiri
Diagnosis SKA Nyeri seperti ditindih beban berat
Nyeri menjalar ke punggung dan
lengan kiri.
Nyeri dirasakan 30 menit
Elektrokardiografi
Nyeri disertai keringat dingin

ST elevasi

KASUS: Maka tegaklah

Terdapat elevasi segmen diagnosis pada kasus ini
ST pada lead II, III, aVf Ya Tidak
SKA STEMI INFERIOR.
*Sadapan dengan deviasi STEMI
segmen ST pada lead II,
UAP NSTEMI
III, avF lokasi iskemia
atau infark berada di
inferior. Cardiac Marker
 22

Faktor Risiko PJK

Merokok
Hipertensi KASUS:
Hiperlipidemia Melalui anamnesis didapat
bahwa pasien memiliki riwayat
Diabetes mellitus hipertensi dan kolesterol tinggi
Obesitas sejak 2 tahun yang lalu.
Kurang olahraga
Stress
23
 24

SKA STEMI INFERIOR-SYOK KARDIOGENIK

Gambaran Distribusi Infark dengan ST-Elevasi

 25

SKA STEMI INFERIOR-SYOK KARDIOGENIK

Dari gambaran distribusi infark dengan ST-elevasi dapat dilihat bahwa
pada SKA STEMI inferior, area yang mengalami kerusakan adalah
dinding inferior jantung dan ventrikel kanan.

Kejadian infark ventrikel kanan menjadi komplikasi penyulit pada infark

jantung inferior hingga mencapai 50% kasus.

Infark ventrikel kanan memperlihatkan prognosis jangka panjang yang

baik, namun dalam jangka pendek akibat komplikasi hemodinamik dan
elektrofisiologis memperlihatkan prognosis yang buruk.

Kejadian syok kardiogenik ventrikel kanan memiliki tingkat mortalitas

yang serupa dengan syok kardiogenik pada ventrikel kiri.
 26

SKA STEMI INFERIOR-SYOK KARDIOGENIK

Syok kardiogenik merupakan sindrom klinik akibat gagal perfusi

yang disebabkan oleh gangguan fungsi jantung; ditandai dengan
nadi lemah, penurunan tekanan rerata arteri (MAP) < 65 mmHg,
peningkatan LVEDP (> 18 mmHg), dan penurunan curah jantung
(CO < 3,2 L/menit).
 27

SKA STEMI INFERIOR-SYOK KARDIOGENIK

Tanda dan gejala klinis syok kardiogenik dapat
ditemukan beragam tergantung berat tidaknya
syok. Pasien biasa datang dengan:

- Gangguan kesadaran KASUS:

- Penurunan diuresis TD 90/60 mmHg
- Keringat dingin Nadi lemah
- Hipotensi
Akral dingin
- Takikardi
- Nadi lemah. CRT > 2 detik
- Bising usus berkurang
- Oliguria
- Akral dingin
- JVP meningkat
- Ronkhi basah di basal
 28

SKA STEMI INFERIOR-SYOK KARDIOGENIK

Iskemia/Infark Ventrikel Kanan Pemberian inotropik

Compliance ventrikel Disfungsi septum

Dilatasi akut ventikel kanan
Pengisian &Stroke volume interventrikuler

Kompensasi
Pergeseran tekanan septum
kontraksi septum
interventrikular ke arah kiri
ventrikel kiri

Tekanan end-diastolic Hipotensi

ventrikel kiri Cardiac Output

Pengisian &Cardiac output

ventrikel kiri
Compliance ventrikel kiri
 29

SKA STEMI INFERIOR-SYOK KARDIOGENIK

Pada infark ventrikel kanan yang disertai disfungsi septum,
kompensasi kontraksi septum ventrikel kiri berkurang atau tidak
terjadi, sehingga menyebabkan hipotensi dan CO yang rendah
serta tidak merespon pemberian cairan.
Pada kondisi ini, stimulasi kontraktilitas menggunakan inotropik
akan memperbaiki fungsi ventikel kanan melalui perbaikan
kontraksi septum.

KASUS:
Diberikan terapi SP Dopamin 5 mcg/kgBB/jam
 30

Skema Penatalaksaan Syok Kardiogenik

 31

KESIMPULAN
Berdasarkan kriteria WHO, adanya spesifik nyeri dada dan
ST elevasi pada hasil EKG maka diagnosis pada pasien ini
dapat ditegakkan yakni STEMI.

Elevasi segmen ST dari EKG terdapat pada lead II,II, dan avF
maka lokasi infark berada pada inferior.

Pada kasus didapat kumpulan gejala akibat gagal perfusi

yang disebabkan oleh gangguan fungsi jantung yang
mengarah ke syok kardiogenik akibat komplikasi dari
sindrom koroner akut STEMI inferior.
TERIMA KASIH
33
34
 35

Kasus :
Onset > 12 jam

Indikasi PCI dan

fibrinolisis (-)

Digantikan terapi
adjuvant berupa
pemberian
antikoagulan selama 8
hari

Lanjutkan tindakan
angiografi koroner
 36

PATOFISIOLOGI

Faktor Penyebab

aterosklerosis

Ruptur

Menyumbat

Ketidakseimbangan
kebutuhan dan pasokan
oksigen

Kematian sel Nekrosis miokard

 37

PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

PROGNOSIS Faktor Risiko (Bobot)
Skor Risiko / Mortalitas
30 hari (%)

Usia 65-74 tahun (2 poin) 0 (0,8)

Usia >75 tahun (3 poin) 1 (1,6)
Diabetes mellitus / hipertensi atau angina (1 poin) 2 (2,2)
Tekanan darah sistolik <100mmHg (2 poin) 3 (4,4)
Frekuensi jantung >100 (2 poin) 4 (7,3)
Klasifikasi Killip II-IV (2 poin) 5 (12,4)
Berat < 67 kg (1 poin) 6 (16,1)
Elevasi ST anterior atau LBBB (1 poin) 7 (23,4)
Waktu ke reperfusi >4 jam (1 poin) 8 ( 26,8)
Skor risiko = total poin (0-14) >8 (35,9)

Kasus :
Skor risiko / mortalitas 30 hari sebesar 12 %