Vecky ferjuniko (0710192)

dr. H. Tisna Sukarna, Sp.A, Mba, M.Kom

 Nama penderita : Rifky Al Fazril
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 6 tahun
Tanggal dirawat : 12 september 2011
Tanggal diperiksa : 14 september 2011
Nama : Agus kusnadi
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :karyawan
Penghasilan : 1.500.000
Alamat : Jl. Abadi no.6 rt 5 rw 1 kel.
Babakan tarogong kec.
Bojongloa kaler kota bandung
Nama : Rini Rohaini
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :karyawati
Penghasilan : 1.500.000
Alamat : Jl. Abadi no.6 rt 5 rw 1 kel.
Babakan tarogong kec.
Bojongloa kaler kota bandung
 Heteroanamnesis diberikan : Ibu pasien
Tanggal : 14 september 2011
Keluhan Utama : Demam
Riwayat perjalanan penyakit :
os merasakan demam sejak 3 hari lalu sebelum
masuk rumah sakit immanuel, demam mencapai
39C, demam dirasakan terus menurus, tidak naik
turun dan tidak berbeda baik pagi maupun malam
hari. Os juga mengeluh nyeri kepala terutama di
dahi, pegal-pegal dan batuk pilek. Batuk disertai
dahak bewarna putih tidak ada darah. Os juga
sempat mimisan 3 jam SMRSI, gusi berdarah (-),
bintik-bintik merah dikulit (+), nafsu makan
menurun sejak sakit. OS juga mengeluhkan sakit gigi
4 hari lalu. Lidah tidak kotor, tidak terasa pahit. Nyeri
ulu hati,mual muntah disangkal
 BAK : Warna kuning jernih, tidak tampak
darah, volume dan frekuensi normal, nyeri (-)
BAB : 4 hari belum BAB, tidak tampak
perdarahan keluar dari anus.
RPD : os belum pernah menderita hal yang
serupa
RPK : tidak ada yg keluarga menderita hal
yang sama, tapi tetangganya ada menderita
demam berdarah
R. Alergi :-
UB : os 2 hari lalu ke dokter diberi obat
penurun panas dan antibiotik tidak ada
perbaikan
Riwayat persalinan:

Pasien lahir spontan oleh dokter dengan

umur kehamilan 38 minggu, segera setelah
lahir pasien langsung menangis. Selama
hamil, ibu pasien tidak pernah sakit berat
atau demam tinggi atau mengalami trauma
benturan ataupun terpukul.
 Anak ke-1 dari 2 anak.
Lahir hidup : 2 ,
Lahir mati : -,
Abortus : -
Lahir aterm, lahir spontan langsung
menangis, ditolong oleh dokter.
Berat badan lahir : 2800 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
 Tersenyum : 2 bulan
Berbalik: 7 bln
Duduk : 9 bln
Berdiri: 10 bln
Berjalan : 12 bln
Bicara 1 kata: 10 bln
Bicara 1 kalimat: 26 bln
Membaca: 60 bln
Menulis: 60 bln
No Nama Umur L/P Hubungan keluarga, sehat, sakit (apa),
meninggal (umur, sebab)

1. Agus K 35 L Ayah, sehat

tahun

2. Rini R 30 P Ibu, sehat

tahun

3. Rieska 3 tahun P Adik , sehat

No. Nama Dasar Ulangan No. Nama Anjuran
1. BCG + - 6. HiB -
2. DPT +++ - 7. MMR -
3. Polio +++ - 8. Hep. A -
4. Hepatitis B +++ - 9. Cacar air -
5. Campak + - Typhim -

Makanan :
Makanan sama pola makan keluarga
 Batuk pilek : + TBC : -
Diare : - Cacar Air : -
Tifus perut : - Campak : -
Pneumonia : - Ginjal : -
Batuk rejan : - Asma / Alergi
Difteri : - :-
Tetanus : - Kejang : -
Hepatitis Lainnya : -
: -
 Asma : -
TBC : -
Ginjal : -
Lain lain : Bronkhitis (ibu)

Penyakit darah : -
Peny. Keganasan : -
Kencing manis : -
 Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis (GCS = 15),
Keadaan sakit : sedang
Posisi : tidak ada posisi paksa
Ekspresi wajah : lemas
Tanda(-)tanda vital

N : 100x / menit , regular, equal

isi cukup
R : 24x / menit , abdominalthorakal
T : 37,6 C ( aksiler )
TD : 100 / 70 mmHg

RL (+)
Pengukuran

Umur : 6 tahun
Berat Badan : 19 kg
Tinggi Badan : 120 cm

BMI/ U WHO : 13, 2 (di bawah garis -1)

dalam batas normal

Status gizi : baik

 Kulit : Pucat (-), sianosis (-), oedem
(-), ikterik (-), petechie (+)
Turgor kembali cepat
Kepala : B/U simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut,
distribusi merata
 Mata : palbebra tidak ada kelainan,
refleks konjungtiva (refleks
kedip) +/+,
conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-,
pupil bulat isokor 2 mm,
perdarahan subconjunctiva(-)
Hidung : PCH -/-, sekret -/-,
epistaksis +/-,
Telinga : sekret -/-,
 Mulut : mukosa lembab dan bibir
basah, pharynx hiperemis
(-), tonsil T2/T2, uvula
letak sentral,
gusi berdarah(-)
KGB : terabamembesar didaerah
submandibula +/+
Leher
KGB leher : tidak teraba membesar
Kaku kuduk : -
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Dinding dada

Paru-paru :
Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan,
retraksi(-)
Palpasi : pergerakan simetris kanan =
kiri, vokal fremitus simetris ki
= ka, ICS tidak melebar
Perkusi : sonor, kiri = kanan
Auskultasi : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Jantung
Inspeksi : B/U simetris, deformitas (-),
iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : thrill (-), kuat angkat (-), iktus
kordis teraba di ICS V linea
midsternal kiri,
Auskultasi: BJM, reguler, mumur (-)
Abdomen

Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-). Hepar
sukar teraba. Lien tidak teraba
nyeri tekan di ulu hati
turgor kembali cepat
Perkusi : tymphani
 Genital : laki-laki, tidak ada kelainan
hematuri (-), nyeri (-)
Anus dan rectum : tidak ada kelainan, melena(-)

Anggota gerak/ekstremitas:
Tidak ada kelainan, akral hangat, tonus otot
baik, CRT < 2 detik

Neurologis :
Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/-
 Hematologi : tanggal 12 september 2011
Hb : 12,2 gr/dl
Ht : 34,9 %
L : 2130 / mm3
T : 100.000 / mm3
Hematologi : tanggal 13 Agustus 2011
Ht : 39 %
T : 56. 000 / mm3
Hematologi : tanggal 14 Agustus 2011
Ht : 34,8 %
T : 70. 000 / mm3

Foto Thorax : tanggal 12 september 2011

Kesimpulan : bronkhitis
 Seorang anak laki-laki umur 6 tahun status gizi
baik (BMI WHO dalam batas normal) datang dengan
keluhan utama febris.
3 hari SMRSI, febris 39C, terus-menurus, dan
epistaksis kanan 3 jam SMRSI,
Os juga mengeluh nyeri kepala terutama di dahi,
myalgia dan batuk berdahak tidak berdarah,
petechie (+)
OS juga mengeluhkan carries gigi multiple. nafsu
makan menurun sejak sakit.
Status gizi: baik, perkembangan dan pertumbuhan
tidak terhambat
 BAK : hematuri (-)
BAB : 4hari belum BAB, melena (-)
RPD : belum pernah menderita hal
yang sama
RPK : tetangga menderita DHF
R. alergi : -
UB : berobat ke dr. Umum diberi obat
antipiretik dan antibiotik tidak
ada perbaikan
 Kesadaran : CM
Keadaan sakit : Sedang
Posisi : Tidak ada posisi paksa

TTV :
Tekanan darah: 100/60 mmHg
Nadi : 110x/menit,regular,ekual,isi cukup
Respirasi : 24x / menit , abdominalthorakal
Suhu : 37,6 C ( aksiler )
 Kulit : Pucat (-), petechie (-)
KGB : teraba membesar di submandibula
THT : epistaksis +/-
Mulut : pharynx hiperemis (-), tonsil
T2/T2, gigi carries multiple,
perdarahan gusi (-)

Thorax : B/P simetris kiri = kanan,retraksi(-)

Paru-paru : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
Jantung ; BJM, reguler mumur -
 Abdomen :
nyeri tekan (+) di ulu hati. Hepar sukar
teraba. Lien tidak teraba.

Anggota gerak/ekstremitas:
akral hangat, CRT < 2 detik, RL test (+)

Neurologis :
Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/-
 Hematologi :
leukopenia, thrombositopenia,
 > 2 gejala klinis dengan trombositopenia dan
hemokonsentrasi
pada pasien ini :

Klinis : demam 3 hari, RL test +, epistaksis

kanan
Lab : trombositopenia
 Diagnosis Banding :
DHF derajat II
Demam typhoid

Diagnosis Kerja :
DHF derajat II

Diagnosis Tambahan :
Bronkhitis
Non Medikamentosa :
tirah baring

Banyak minum

Medikamentosa :
Infus RA : 19 kg 10 x 100 = 1000

9 x 50 = 450
1500 / 24 jam
Paracetamol : 10-15mg / kgBB / kali

3 x 1 cth / hari
 Darah rutin Ht, trombosit rutin
IgM, IgG anti dengue
Tubex TF
Isolasi virus
 Quo ad vitam dubia
Quo ad functionam dubia
3M:
Menguras bak mandi
Menutup tampungan air
Mengubur barang-barang bekas

Fogging