REGIMENT

ANTI-TUBERCULOSIS DRUG TO
PREVENT MDR-TB
IN CHILDREN
Dr. Khairiyadi, M. Kes., Sp.A
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unlam
Divisi Respirologi
2/16/2018 1
 EPIDEMIOLOGI TB MDR

1. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Modul 6. WHO : 2013
2/16/2018 2
1. Global report tuberculosis WHO 2013
2/16/2018 3
MDR-TB ANAK DI INDONESIA
• Tidak ada data yang pasti untuk MDR-TB di Indonesia.
• Perkiraan 6900 kasus TB-MDR, 5900 kasus TB-paru baru dan
1000 kasus TB paru pengobatan ulang.
Dikutip dari : www.tbindonesia.or.id/TBMDR

• Hasil wawancara dengan PPDS pulmo RS Persahabatan dalam

1 bulan ada 20-30 kasus baru MDR-TB di Poli MDR  kontak
anak tidak/jarang diperiksa  bahaya??? sedang diteliti
UKK Respirologi Anak - IDAI.
• Angka TB anak di Indonesia??? Di Kal-sel???
• Penelitian di RSCM (sedang berjalan) : dari 68 subjek
tersangka TB didapatkan 7 orang anak dikonfirmasi dengan
Xpert resisten RIF. 4 orang berhubungan dengan HIV-AIDS.

2/16/2018 4
Only 1.6% of 4,821 cases in children were registered

2/16/2018 5
 MDR TB Anak
• Data DR/MDR-TB pada penderita anak-anak belum ada
data yang pasti ???
• Peningkatan angka MDR TB anak mencerminkan angka
kejadian pada dewasa.
• Kasus MDR TB pada anak terutama disebabkan paparan
penderita MDR TB
• Diagnosis dini kasus MDR TB dan tatalaksana (biasanya
pada dewasa) dapat mengurangi transmisi.
• Anak dengan MDR TB “Not major contributor” pada
penyebaran MDR TB di komunitas.
• MDR TB pada anak akan meningkatkan angka morbiditas
dan mortalitas
• Penegakan diagnosis DR/MDR-TB anak sulit
1. Seddon JA, Furin JJ, Marianne Gale Caring for Children with Drug-Resistant Tuberculosis .Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 10, pp 953–964, Nov
15, 2012
2. Cissy B. Kartasasmita. Epidemiologi Tuberkulosis. Sari Pediatri, Vol. 11, No. 2, Agustus 2009
2/16/2018 6
3. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Modul 6. WHO : 2013
2/16/2018 7
 Penegakan Diagnosis Anak
dengan MDR TB Sulit
• TB anak umum nya pausy basiler
• Gejala dan tanda penyakit TB pada anak sangat
bervariasi dan “tidak khas”
• Gejala batuk pada TB anak seringkali bukan gejala
utama.
• Evaluasi bakteriologis “sulit”  GenXpert, kultur
• Mendapatkan sampel untuk uji diagnostik
• Tidak semua pelayanan kesehatan mempunyai fasilitas

1. Modul 6. Management DR/MDR-TB Children. WHO:2013

2. James A. Seddon, dkk. Caring for Children with Drug-Resistant Tuberculosis. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL
2/16/2018
186 2012 8
 Enam Hal Yang Perlu di perhatikan Dalam
Pendekatan Diagnosis MDR TB Anak
1. Anamnesis yang teliti
- Riwayat kontak dengan penderita MDR TB.
Sistem pencatatan hasil peperiksaan BTA sputum
apakah sudah dilaksanakan dengan benar ???
- Pikirkan anak yang gagal dengan terapi first line
dan kepatuhan minum obat, salah paduan OAT,
salah dosis OAT  pelatihan TB anak
2. Pemeriksaan Fisik, termasuk tumbuh kembang.
Pada terapi TB yang berhasil didapatkan perbaikan
tumbuh kembang.
3. Tuberculin skin test  apakah disemua tingkat
pelayanan kesehatan ada??
1. Modul 6. Management DR/MDR-TB Children. WHO:2013
2. James A. Seddon, dkk. Caring for Children with Drug-Resistant Tuberculosis. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL
2/16/2018
186 2012 9
 Enam Hal Yang Perlu di perhatikan Dalam
Pendekatan Diagnosis MDR TB Anak
3. Konfirmasi bakteriologis (whenever possible)
- Paling baik sputum  pada anak induksi
sputum, teknik relatif sulit, traumatik (??), alat
dan bahan harus tersedia.
- Pemeriksaan kultur M. TB, Xpert TB/RIF
5. Investigasi yang relevan untuk suspek PTB dan
suspek EPTB  ADA (cairan tubuh??), Analisa
cairan pleura, LCS
6. Pemeriksaan HIV.
Pada anak HIV bisa terjadi kegagalan terapi TB
atau ternyata bukan MDR TB atau bukan TB
(???)
1. Modul 6. Management DR/MDR-TB Children. WHO:2013
2. James A. Seddon, dkk. Caring for Children with Drug-Resistant Tuberculosis. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL
2/16/2018
186 2012 10
 TERAPI PREVENTIV DR/MDR TB
H Simon Schaaf (2008)
• Failure of INH or INH/RMP to
prevent MDR-TB reported.
• INH mono-resistance: RMP x
4 mo
• RMP-monoresistance: INH x
6 mo (LPA and Xpert?)
• MDR-TB: EMB or ETH +
OFX/LFX x 6-12 mo (?)
• Pre-XDR or XDR-TB – only
high-dose INH (15-20mg/kg)?

2/16/2018 11
 TERAPI PREVENTIV DR/MDR TB
H Simon Schaaf (2008)
• INH preventive therapy (6-9 months) untuk LTBI efektif
pada anak (< 5tahun) and HIV-infected patients dengan
drug-susceptible TB
• Pada kasus yang terpapar dengan INH-resistant TB
strains, Regimen dengan Rifampisin selama 4 bulan
direkomendasikan.
• High-dose INH at 15-20mg/kg/day could still add
value preventive therapy of child contacts of
MDR/XDR-TB cases
• “No RCTs have been done to evaluate preventive
therapy for MDR-TB contacts”

2/16/2018 12
Terapi Preventiv MDR-TB yang digunakan kombinasi selama 6 bulan:
• ofloxacin (15–20 mg/kg/hari)
• Ethambutol (20–25 mg/kg daily)
• isoniazid (15–20 mg/kg daily)  HIGH DOSE INH
2/16/2018 13
 Result Study

Conclusions : This 3-drug preventive therapy regimen was

well tolerated and few children developed tuberculosis
or died if adherent to therapy. The provision of preventive
therapy to vulnerable children following exposure to
MDR tuberculosis should be considered.

2/16/2018 14
 TERAPI PREVENTIV DR/MDR TB
WHO 2014
• Saat ini (2014) guidelines WHO tidak merekomendasikan
terapi preventiv untuk kontak DR-TB.
• Terapi preventiv DR/MDR-TB anak yang ada
mempunyai keterbatasan bukti dan data mengenai
keefektifannya
• Close contact DR-TB yang menjadi sakit TB biasanya
menderita DR-TB
• Semua anak yang kontak dengan penderita TB harus di-
Screening untuk TB disease, terutama untuk anak tinggal
dengan penderita HIV atau dengan kontak serumah
dengan DR-TB  2-3 bukan selama 6 bulan dan tiap 6
bulan selama 2 tahun
Tuberculosis program on the management of tuberculosis in children secon edition. WHO : 2014

2/16/2018 15
 Bagaimana Pencegahan
DR/MDR-TB Anak ??
• Penegakan diagnosis TB yang cermat, gunakan
Terapi OAT anak standar. Jangan gunakan
monoterapisering Vitamin TB ; terapi
proflaksis yang tidak standar
• Diangnosis dini kasus terduga DR/MDR-TB,
dilanjutkan dengan terapi OAT lini kedua standar
dan monitoring kepatuhan/ketuntasan,
dilaporkan.
• Jangan menggunakan tatalaksana menggunakan
obat OAT lini kedua secara ‘sembarangan’
• Mencegah penularan DR/MDR-TB dilingkungan
 mencegah pengobatan ulang, yang
meningkatkan risiko untuk menjadi MDR-TB 
perlu peran fasyankes disemua lini
1. James A. Seddon dkk. Caring for Children with Drug-Resistant Tuberculosis. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL
2/16/2018
186 2012 16
2. Tuberculosis program on the management of tuberculosis in children secon edition. WHO : 2014
 Sistem penilaian skoring TB
Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak - Laporan BTA +
jelas keluarga, BTA(-)/
BTA tdk jelas/BTA
tdk tahu

Uji tuberkulin Negatif - - Positif

(mantoux) (≥10mm atau
≥5mm pada
immunokompr
omais

BB/gizi - BB/TB<90% Klinis gizi buruk -

atau BB/U atau BB/TB
<80% <70% atau
BB/U<60%

2/16/2018 17
 Sistem penilaian skoring TB
Parameter 0 1 2 3 Skor
Demam yang tidak - ≥2 minggu - -
diketahui penyebabnya

Batuk kronik - ≥3 minggu - -

Pembesaran kelenjar limfe - ≥1 cm, >1 tidak - -

kolli, aksila, inguinal nyeri

Pembengkakan - Ada - -
tulang/sendi panggul, lutut, pembengkakan
falang

Foto toraks Normal Gambaran - -

sugestif TB

Skor
2/16/2018 total 18
 Paduan obat untuk terapi TB anak
Juknis TB anak 2013

2/16/2018 19
 Dosis terapi OAT Anak
Juknis TB anak 2013

2/16/2018 20
 Combipack drugs
two or more separate drugs put in one pack

2/16/2018 21
 FDC tablet formulation
WHO IDAI
• H : 30 mg • H : 50 mg
• R : 60 mg • R : 75 mg
• Z : 150 mg • Z : 150 mg

2/16/2018 22
 BAGAIMANA MONOTERAPI PADA
INH PROFILAKSIS TERAPI (IPT)??

MONO TERAPI INH  UNTUK INH PROFILAKSIS

PADA ANAK

PERLU MEMPERTIMBANGKAN
FENOMENA FALLS AND RISE

2/16/2018 23
 The ‘fall and rise’ phenomenon
108
Number of bacilli per ml of sputum

107 Sensitive organisms Resistant organisms

106
Smear +
Culture +
105

104
Smear -
Culture +
103

102

101 Smear -
Culture -

100
0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351
Start of treatment Weeks of treatment
2/16/2018 24
(isoniazid alone) Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979
 Tatalaksana MDR TB dan HIV
• Semua anak dengan tersangka MDR TB harus
diperiksa HIV
• Anak yang terinfeksi HIV mempunyai risiko penyakit
berat dan kematian karena TB
• ART meningkatkan outcome MDR (dan XDR) TB
dengan tanpa efek samping
• Interaksi obat biasanya tidak menjadi masalah karena
regimennya tidak mengandung rifampisin
• Pasien juga harus mendapatkan pyridoksin dan
kotrimoksasol sebagai terapi preventiv
• Pengawasan respon klinik dan efek yang tidak
diinginkan

2/16/2018 25
 KESIMPULAN
• Sampai tahun 2015 WHO belum
merekomendasikan terapi preventiv untuk anak
yang kontak dengan kasus DR/MDR- TB
• Hal yang terpenting yang perlu dilakukan untuk
mengatasi meningkatnya DR/MDR-TB anak
adalah dengan menemukan kasus DR/MDR TB
dan mengobati sedini mungkin
• Anak yang mempunyai kontak DR/MDR-TB harus
sedini mungkin di-Screen untuk menentukan
tatalaksana selanjutnya.
• Semua anak dengan tersangka MDR TB harus
diperiksa status HIV

2/16/2018 26
 TERIMA KASIH

2/16/2018 27
2/16/2018 28
 Respon Yang Tidak Baik Terhadap Anak Yang Terinfeksi TB
Harus Dipertimbangkan kemungkinan
HIV-related Lung Disease

2/16/2018 29
 Diagnosis MDR TB Anak
(Practice Points)
• Confirmed DR TB adalah suatu diagnosis laboratoris :
Kultur dengan DST atau nucleic acid amplification test
(seperti Xpert MTB/RIF)
• Probable DR TB : seorang anak dengan TB dan ada
riwayat close contact dengan DR TB
• Suspected DR TB : jika seorang anak tidak mengalami
perbaikan saat menjalani terapi first-line OAT atau jika
orang dewasa yang menjadi sumber kasus gagal terapi,
retreatment case atau meninggal karena TB. penting
nya usaha contact investigation, sudahkah usaha kita
maximal???

2/16/2018 30
 Diagnosis Dan Manajemen
MDR TB Anak
• Children with suspected MDR TB should ideally be
referred
• to a facility that can do culture and drug susceptibility
testing usually a tertiary facility
• Hospitalisation is usually required for treatment
because it includes injectables
• Follow-up and management of adverse events should
ideally be managed by experienced paediatrician at
tertiary level

2/16/2018 31
 Tatalaksana MDR TB
(Practice points)
• Semua anak dengan tersangka MDR TB harus dirujuk 
pelayanan tersier, juga untuk DST
• Pasien harus rawat inap untuk pemberian obat suntikan.
• Pengawasan respons klinik dan efek yang tidak diinginkan
idealnya dilakukan oleh dokter anak yang berpengalaman
pada Faskes tersier
• Jangan memberikan single drug pada regimen terapi yang
gagal
• Terapi berdasarkan hasil DST results dari anak atau dari
‘sumber kasus’ (jika hasil DST anak tidak didapatkan)

2/16/2018 32
 Tatalaksana MDR TB
(Practice points)
• Berikan 3 obat, lebih baik 4 kepada pasien atau sumber
penularan.
• Semua terapi diberikan setiap hari dengan pengawasan
langsung.
• Konseling pada orang tua (caregivers) tentang efek samping,
durasi tatalaksana dan kepatuhan.

2/16/2018 33
 Pendekatan Tatalaksana
Anak Dengan MDR-TB
1. Pilihan terapi tergantung pada DST anak atau kontak, dan
survailans resistensi obat setempat.
2. Minimal 4 obat aktif jika didapatkan penyebaran MDR tb
dengan extensive pulmonary atau disseminated disease
3. Mulai dengan first-line drugs sesuai hasil DST (seperti
ethambutol, PZA)
4. Tambahkan obat injeksi (seperti|: amikacin)
5. Tambahkan fluoroquinolone (seperti : levofloxacin atau
moxifloxacin)
6. Durasi 18 bulan  limited evidence
7. Rawat inap 4-6 untuk injeksi
8. DOT oleh tenaga kesehatan

2/16/2018 34
 Algoritma Diagnosis DR-TB Anak

2/16/2018 35
 Obat Untuk Terapi DR-TB Anak

2/16/2018 36
 Obat Untuk Terapi DR-TB Anak

2/16/2018 37
 Efek Yang Tidak Diinginkan Dari
Obat MDR TB Anak

2/16/2018 38
 Efek Yang Tidak Diinginkan Dari
Obat MDR TB Anak

2/16/2018 39
 Manajemen Anak Yang
Kontak Dengan DRTB
• Identifikasi dan screening gejala pada semua kontak TB
sangat penting
• Kontak TB dengan gejala memerlukan evaluasi
kemungkinan TB
• Investigasi kontak dengan gejala harus menyertakan
kultur sputum dan DST (atau LPA atau Xpert MTB RIF)
• Kontak asimptomatik perlu mengawasan dan informasi
tentang gejala awal
• Tidak ada konsensus regimen yang optimal untuk terapi
pencegahan MDR/DR TB

2/16/2018 40
 KESIMPULAN
• Riwayat kontak tersangka DR TB atau kasus proven DR
TB adalah penting untuk evaluasi dan manajemen anak
dengan tersangka TB MDR
• Anak dengan DR TB sebaiknya dirujuk ke spesialis
untuk investigasi dan manajemen, serta pengawasan
toksisitas obat second line
• Uji HIV rutin dilakukan pada DR TB dan memperbaiki
outcome ART

2/16/2018 41